Reporte de caso

Paciente femenina de 14 años de edad, procedente de zona rural de Honduras, acompañada su madre, con antecedentes personales patológicos de ansiedad y depresión en tratamiento con psicoterapia, así como de tricotilomanía y tricofagia de 6 meses de evolución según los familiares. La paciente se presentó en la sección de emergencia de pediatría, con historia de dolor abdominal de 3 meses de evolución, tipo cólico, difuso con irradiación hacia el epigastrio, intensidad moderada y desencadenado por la ingesta de alimentos sólidos. En la última semana presentó hiporexia, náuseas y vómitos posprandiales de contenido alimentario, Además pérdida de peso aproximadamente de 10 kg en 3 meses.

En el examen físico se encontró, halitosis al evaluar cavidad oral. Abdomen distendido, ruidos intestinales hipoactivos e hipertimpanismo. A la palpación profunda se localizó una masa en el epigastrio, de bordes definidos, con un tamaño aproximado de 7x7 cm, no móvil y de consistencia depresible y dolorosa.

Se realizó una tomografía computarizada abdominal que reportó los siguientes hallazgos: estómago y duodeno distendidos, presencia de masa intraluminal que se extiende desde el fondo gástrico pasando por la región antropilórica y llega hasta la tercera porción del duodeno. El servicio de gastroenterología pediátrica realizó una endoscopia digestiva alta mostrando los del estado de ánimo; ansiedad y depresión.

Figura 1 Imagen endoscópica. Tricobezoar en la cavidad gástrica: masa de fibras de cabello entrelazadas. Extendida desde el fondo gástrico hasta la cuarta porción del duodeno. Masa de color oscura y brillante. 

El servicio de cirugía pediátrica realizó una laparotomía exploratoria en línea media, con extensión supra e infraumbilical más gastrostomía vertical en pared anterior (figura 2). Se realizó evisceración del estómago y extracción del tricobezoar como se muestra en la figura 3. La masa presentó una extensión desde el fondo gástrico hasta la cuarta porción del duodeno confirmando el diagnóstico de SR (figura 4).

Figura 2 Estómago distendido con presencia de tricobezoar en su interior. 

Figura 3 Tricobezoar con forma de cámara gástrica: fibras de cabello y fragmentos de alimentos no digeridos. 

Figura 4 Longitud de 36 cm, ancho de 8 cm y grosor de 5 cm, superficie brillante y olor fétido y tinción con bilis en su extremo caudal. 

Posterior a la intervención quirúrgica la paciente tuvo una evolución favorable, se le dio seguimiento continuo, multidisciplinario en la consulta externa de los servicios de cirugía, gastroenterología, psiquiatría y nutrición pediátrica, con el objetivo de prevenir recurrencias y asegurar un buen pronóstico a largo plazo.

Discusión

El SR hace referencia a un trastorno gastrointestinal poco frecuente,⁸ es un tricobezoar localizado en el estómago y que se extiende caudalmente hacia el duodeno, yeyuno o incluso el íleon, pero al pasar por la segunda porción duodenal es teñido por la bilis.² En este caso el tricobezoar se extendió desde el fondo gástrico hasta 4ta porción del duodeno con tinción de bilis en su extremo caudal.

El SR se observa principalmente en adolescentes entre 13 y 20 años de edad, con 90% de prevalencia en el sexo femenino.⁸,⁹ Es frecuentes en pacientes con trastornos psiquiátricos subyacentes, como la tricotilomanía, que se refiere al arrancamiento compulsivo del cabello de manera repetitiva con pensamientos obsesivos y la tricofagia que se refiere a la deglución del cabello.⁷ Este síndrome también se asocia con trastornos del estado del ánimo como ansiedadEl SR hace referencia a un trastorno gastrointestinal poco frecuente,8 es un tricobezoar localizado en el estómago y que se extiende caudalmente hacia el duodeno, yeyuno o incluso el íleon, pero al pasar por la segunda porción duodenal es teñido por la bilis.² En estecaso el tricobezoar se extendió desde el fondo gástrico hasta 4ta porción del duodeno con tinción de bilis en su extremo caudal.

El SR se observa principalmente en adolescentes entre 13 y 20 años de edad, con 90% de prevalencia en el sexo femenino.⁸,⁹ Es frecuentes en pacientes con trastornos psiquiátricos subyacentes, como la tricotilomanía, que se refiere al arrancamiento compulsivo del cabello de manera repetitiva con pensamientos obsesivos y la tricofagia que se refiere a la deglución del cabello.⁷ Este síndrome también se asocia con trastornos del estado del ánimo como ansiedad y depresión.¹ Esta paciente coincide con las características descritas en la literatura, siendo adolescente de 14 años con antecedentes patológicos de ansiedad, depresión, tricotilomanía y tricofagia de 6 meses de evolución, condicionando el desarrollo de un tricobezoar y posteriormente SR. En contraste, Aguilar-Arauz et al. reportaron un caso de SR en una niña de tres años sin antecedentes conductuales evidentes, que presentó complicaciones graves como necrosis intestinal y perforaciones múltiples, lo que demuestra que esta patología también puede presentarse en edades atípicas y con evolución clínica severa.¹⁰

Los tricobezoares presentan una superficie brillante debido a la mucosa que los va recubriendo y un color oscuro secundario a la desnaturalización de las proteínas del cabello provocado por el ácido gástrico. También se describe que pueden emitir un olor putrefacto resultado de la descomposición y fermentación de las grasas atrapadas,¹¹,¹²esta condición puede provocar halitosis.¹³ En el presente caso pudo observarse durante la endoscopia digestiva alta, la masa con superficie brillante y segmentos muy oscurecidos, por las acciones de las secreciones gástricas descritas. Durante la evaluación física se identificó una marcada halitosis, la cual permaneció en todo momento del día.

La fisiopatología del SR describe que el material no digerible del cabello lo hace persistente¹² y también resistente a la propulsión del peristaltismo de las paredes del estómago debido a su poca superficie de contacto. Estos dos factores provocan que el bezoar quede atrapado en los pliegues de la mucosa gástrica.¹² Estas características se confirmaron durante la intervención quirúrgica de la paciente.

Las manifestaciones clínicas del SR son: masa abdominal palpable en el epigastrio, móvil, firme y bordes definidos¹¹ (70%), dolor abdominal (37%), náuseas y vómitos (33%), pérdida de peso (38%), diarrea y anorexia (32%).¹⁴ También puede presentarse halitosis y obstrucción intestinal con menor frecuencia. Los signos indirectos del tricobezoar son anemia microcítica hipocrómica por deficiencia de hierro, anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12 y enteropatía perdedora de proteínas como resultado de la mala absorción intestinal.¹¹ Esta paciente presentó asociación con estos síntomas descritos que pueden ser resultado del efecto de masa o reflejo vagal por estímulo intraluminal del SR.

Para el diagnóstico los estudios de imagen complementarios incluyen ecografía abdominal total y tomografía computarizada con contraste, que revela una masa intraluminal heterogénea, con burbujas de aire atrapadas, restos alimentarios y anillos concéntricos. La endoscopia digestiva alta es el estándar de oro en el diagnóstico, ya que permite visualizar el bezoar y puede ser tanto diagnóstico como terapéuticos.¹⁵ En este caso debido a la sospecha clínica de una masa intraabdominal se realizó como primera opción una tomografía abdominal contrastada con hallazgos ya descritos y el diagnóstico definitivo fue realizado con una endoscopia digestiva alta, no terapéutica.

El tratamiento del SR tiene dos enfoques: primero el enfoque quirúrgico, para la extracción del bezoar y segundo el enfoque psiquiátrico, para prevenir recurrencias, que pueden darse en el 20% de los casos.¹¹ La extracción del bezoar puede ser endoscópica, con la ayuda de su fragmentación mediante lavado gástrico, terapia enzimática o ambos métodos combinados.⁹ Se pueden utilizar dispositivos como bezotomos o bezotriptores, para pulverizar los bezoares de forma mecánica o acústica.⁹ Los bezoares mayores de 20 cm de longitud, o casos de SR requieren extracción quirúrgica mediante laparotomía exploratoria con gastrostomía, siendo este el método de elección.⁹ También se ha descrito el abordaje laparoscópico para bezoares de menor tamaño.¹³,¹⁶ En esta paciente se realizó un abordaje terapéutico con los dos enfoques mencionados en la literatura, así como evaluación multidisciplinaria del caso. Se consideró la laparotomía con gastrostomía como el mejor abordaje terapéutico quirúrgico tomando en consideración la edad, los antecedentes patológicos y las dimensiones del tricobezoar.

El diagnóstico temprano es esencial para prevenir complicaciones graves, como la obstrucción intestinal o la erosión de la mucosa gástrica, que puede provocar sangrado, ulceración y perforación intestinal.¹¹ En este caso se presentó un cuadro clínico de suboclusión intestinal por efecto de masa intraluminal, comprometiendo el paso libre del contenido gástrico hacia el intestino distal, pero sin provocar lesiones en la mucosa gastrointestinal.

Conocer las manifestaciones clínicas de la patología, así como realizar una evaluación clínica y estudio multidisciplinario para integrar todos sus componentes, es fundamental para realizar diagnósticos tempranos y proponer un tratamiento oportuno, evitando llegar a las complicaciones y disminuir los riesgos de recurrencia.¹⁵

El SR es una afección poco frecuente que requiere un alto índice de sospecha clínica. La extracción quirúrgica, combinada con un enfoque multidisciplinario, es clave para el tratamiento y prevención de complicaciones. El diagnóstico temprano es esencial para garantizar un mejor pronóstico.