Caso clínico

Femenina de 17 años vecina del cantón de Talamanca. La paciente no tenía acceso a agua potable, por lo que se abastecía por medio de un pozo artesanal con agua proveniente de una quebrada cercana. Se encontraba en postparto de 6 meses y a su ingreso al hospital se documentó una malnutrición severa con índice de masa corporal de 16 y un CONUT de 4 (índice de CONtrol NUTricional, herramienta que se utiliza para objetivar el déficit nutricional utilizando valores de albúmina, colesterol y linfocitos).¹¹ La paciente se refirió del primer nivel de atención al hospital “Dr. Tony Facio Castro”, por un cuadro de 7 días de evolución de fiebre, tos con expectoración purulenta, dolor lumbar y disnea. En el Servicio de Emergencias la paciente se presentó febril, taquicárdica, con aumento de marcadores de fase aguda más linfopenia (500 células), y una radiografía de tórax que documentó un infiltrado circunscrito con broncograma aéreo a nivel del lóbulo superior derecho.

Ingresó al salón de medicina con el diagnóstico de neumonía de la comunidad con tratamiento de cefotaxime y claritromicina. A las 48 horas desarrolló insuficiencia respiratoria severa con una relación de PO2/FiO2 de 86 (presión parcial de oxígeno entre fracción inspirada de oxígeno) y falla circulatoria; luego fue abordada por el equipo de cuidado crítico, el cual determinó que los infiltrados pulmonares se expandieron difusamente en los 4 cuadrantes de la radiografía de tórax, con una tomografía que describió infiltrados consolidativos en todos los segmentos, con datos de necrosis del parénquima y formación de neumatoceles. También un estudio ecocardiográfico demostró la presencia de disfunción miocárdica sistólica severa biventricular con fracción de eyección de ventrículo izquierdo del 30%, y en ventrículo derecho se observaron datos indirectos de hipertensión pulmonar: aumento del tamaño del ventrículo derecho, tiempo de aceleración pulmonar bajo, insuficiencia tricúspidea y TAPSE (tricuspid annular plane sistolic excursion) de 14 mm.

Se manejó como un síndrome de lesión pulmonar aguda severa con shock séptico y miocardiodepresión acompañado de falla de ventrículo derecho. Se colocó a la paciente en ventilación mecánica con medidas de protección alveolar y reclutamiento alveolar, más parálisis neuromuscular y medidas de protección de ventrículo derecho, las cuales incluían ventilación en prono y uso de óxido nítrico.

Los cultivos de sangre y respiratorios demostraron la presencia de B. pseudomallei. Se cambió cobertura a ceftazidime, con una evolución positiva durante los primeros 10 días, desarrollando posteriormente una recaída clínica por un derrame pleural paraneumónico, el cual también cultivó B. pseudomallei. Se colocó sonda de toracostomía para drenaje del derrame pleural. Ante esto y la persistencia de la bacteria en las vías respiratorias, se decidió cambiar la cobertura a meropenem, con lo que la paciente presentó franca mejoría y una recuperación respiratoria satisfactoria.

La linfopenia del ingreso mejoró y luego de 10 días se registró un conteo total de 1800 linfocitos. Para ese momento se logró realizar conteo de linfocitos CD4, el cual fue de 834 uL con un porcentaje del 62,28%; además, el conteo de CD3 fue de 1339 uL; el CD8, de 472 uL con un porcentaje del 35,25%, y el índice obtenido CD4/CD8 fue de 1,77.

Durante su internamiento desarrolló lesión renal aguda que se recuperó en su totalidad, también presentó miopatía y neuropatía del paciente crítico, por lo cual se incluyó en un programa intensivo de rehabilitación con buenas expectativas de recuperación.

Simultáneamente, se estudió a la paciente por alguna causa de inmunosupresión secundaria, realizándose pruebas por VIH y HTLV, las cuales fueron negativas; se descartó neoplasias y patologías reumatológicas como lupus eritematosos y vasculitis.

Los niveles de inmunoglobulinas en sangre fueron normales y no se encontró patología pulmonar previa como bronquiectasias.

Discusión

La forma agresiva de la melioidosis cursa con bacteremia, shock séptico y falla orgánica; se presenta entre un 25-30% de los casos, con una mortalidad de hasta un 86%.^13-15 Algunos autores también refieren que clínicamente la presentación más temible es la septicemia, debido al alto porcentaje de mortalidad que se observa.⁵ Este caso es el primer reporte de melioidosis agresiva en el país, que logró sobrevivir.

Existen ensayos clínicos que muestran una clara reducción en la mortalidad si se brinda la intervención temprana y adecuada del antibiótico intravenoso. En este caso se inició la terapia antimicrobiana con ceftazidime, considerado, según la bibliografía, como la primera línea de tratamiento para la melioidosis, sin embargo, en el décimo día la paciente sufrió deterioro de su estado y mantenía cultivos positivos, por lo que se amplió la cobertura antibiótica a carbapenémicos. Dicho cambio tuvo un efecto favorable en la recuperación de la paciente. La decisión de utilizar meropenem se realizó tomando en cuenta las experiencias que ha tenido Australia con la mieloidosis, ya que ese es el país con los mejores resultados en el manejo de esta enfermedad; su recomendación radica en el uso de meropenem como terapia inicial para todo paciente admitido en Cuidados Intensivos, y ceftazidime, para casos que no ameriten terapia intensiva.^16,17 En su estudio de “Mieloidosis en América”, Inglis y colaboradores indican que aproximadamente entre los días 10 y 14, un cuarto de los pacientes septicémicos recidivarán, a pesar de recibir antibióticos intravenosos,⁴ como en este caso.

En la paciente no se pudo documentar ninguno de los factores de riesgo clásicos; sin embargo, al ingreso presentaba linfopenia de 500 células totales, la cual se atribuyó a una malnutrición severa. Aunque en la bibliografía analizada no se logró identificar una relación de la enfermedad con el grado nutricional de los pacientes, se consideró que este grado de malnutrición junto con la linfopenia inicial, afectaron la inmunidad celular y humoral, que conjuntamente con sus datos sociodemográficos, favorecieron al desarrollo de la melioidosis.^18,19

La melioidosis es una enfermedad poco prevalente en nuestro país, con tres casos documentados en los últimos 16 años, siendo este el primero registrado que cursa con una enfermedad agresiva con shock séptico y falla orgánica múltiple, que logró sobrevivir. El diagnóstico temprano de la enfermedad, con el uso de antibiótico específico, el soporte orgánico oportuno, la vigilancia de complicaciones y la discusión multidisciplinaria (Unidad de Cuidados Intensivos, laboratorio clínico, infectología, soporte nutricional, y terapia respiratoria), fueron las claves del éxito en una paciente con alta probabilidad de muerte.