Los aspectos clínicos de trombosis asociada a cáncer se han descrito desde 1865 por Armand Trousseau, quien asocia el cáncer con el riesgo de trombosis, por la relación existente en pacientes oncológicos con hipercoagulabilidad, daño de la pared venosa y estasis venosa por comprensión directa de la masa tumoral.¹ Se ha reportando una incidencia de trombosis venosa sintomática en pacientes oncológicos entre un 2,1% hasta un 16%, y una incidencia de pacientes asintomáticos de un 40%.²

Según estudios previos, se han analizado los casos de pacientes con cáncer que desarrollan trombosis venosa sintomática, documentándose que obedecen en un 50% a colocación de catéteres venosos centrales, por lo cual se ha analizado y estudiado los casos de trombosis sin causa aparente, lo que conlleva a estudiar diferentes factores de riesgo en los pacientes pediátricos oncológicos.² Según estudios retrospectivos y prospectivos, se han analizado los factores de riesgo en este tipo de pacientes, donde se han considerado: la edad del paciente, el tipo de cáncer, el estadiaje, la localización de la trombosis, la terapéutica utilizada (cirugías y quimioterapia), condiciones que aumenten el riesgo de trombosis, así como las prevenciones en estos casos.^2-3

En la población pediátrica, el osteosarcoma es el tumor óseo más común en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Antes de 1970, el tratamiento primario incluía la resección quirúrgica, hasta la introducción de la quimioterapia, que conllevó al mejor pronóstico y sobrevida de los pacientes con osteosarcoma. La presentación clínica del osteosarcoma es típica de dolor óseo intenso que los despierta en la noche, presentándose de un 15% hasta un 20%, con detección de metástasis al diagnóstico, y reportándose en estudios previos el sitio más frecuente de metástasis, en un 85%, en el pulmón, y como segundo sitio más común de enfermedad, a distancia el hueso,4 con un alto riesgo de trombosis, debido a los múltiples factores, como alto grado de invasión, daño endotelial y estasis.

Caso clínico

Paciente masculino de 12 años y 8 meses, sin antecedentes patológicos conocidos, con cuadro de 2 meses de evolución de dolor en cadera derecha y claudicación, asociado a 15 días de edema de miembro inferior derecho, sin pérdida de peso, ni fiebre, por lo cual consulta inicialmente a su clínica local, donde se trata con antiinflamatorios no esteroideos, y por persistencia del cuadro, a pesar de tratamiento, consulta al Hospital de Quepos. En el Hospital de Quepos se presenta con hallazgos al examen físico: circulación colateral abdominal y edema de miembro inferior derecho, sin alteración en laboratorios (Cuadro 1), por lo cual se realiza radiografías de pelvis y se documenta masa en cresta iliaca derecha; se efectúa ultrasonido de abdomen y miembro inferior derecho (con doppler ), con imagen de masa en cresta iliaca derecha con erosión significativa del hueso y aumento de densidad de tejidos blandos. Además, presenta trombo oclusivo total de vena iliaca común derecha, hasta vena cava inferior en su desembocadura en aurícula derecha, con únicamente una escasa circulación periférica desde las venas hepáticas, y además, miembro inferior derecho sin trombos. Se realiza radiografía de tórax con cardiomegalia, sin otras alteraciones.

Al ingresar al Hospital de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” con laboratorio sin alteraciones (Cuadro 1), se inicia anticoagulación con heparina (10 U/kg/h) IV, y se realiza tomografia toracoabdominal con múltiples vasos de circulación colateral en pared torácica y abdominal anterior, con extenso trombo en la vena cava inferior, que se extiende a la aurícula derecha, cruzando la válvula tricúspide e insinuándose en el ventrículo derecho; el trombo intracardíaco mide 42x25 mm, y en región abdominal muestra que el trombo de vena cava inferior es altamente vascularizado, coherente con trombo tumoral, asociado a múltiples nódulos pulmonares bilaterales que, por sus características, son sugestivos de lesiones metastásicas; la tomografía de pelvis muestra extensa lesión infiltrante del hueso iliaco derecho, que compromete la totalidad del hueso hasta la altura del techo acetabular, múltiples zonas de ruptura de la cortical y extenso componente blástico, asociado a una marcada reacción perióstica especulada y en rayos de sol. Además, se documenta masa de tejido blando que mide aproximadamente 130 x 85,4 mm y desplaza músculos adyacentes sin infiltrarlos, desplazando estructuras vasculares y vísceras de la pelvis hacia la izquierda. Con patrón blástico con áreas líticas que comprometen el aspecto lateral derecho de S3 y S4, encontrándose también infiltradas por la neoplasia (Figura 1). Con extenso trombo francamente vascularizado (mural) que compromete las venas: cava inferior, iliaca común, iliaca externa derecha, hasta cerca de 1cm por encima del ligamento inguinal. Debido al patrón de destrucción ósea y aspecto morfológico en hueso iliaco derecho, edad del paciente y extenso componente blástico se considera osteosarcoma como primera posibilidad, asociado a sospecha de metástasis pulmonar con trombo altamente vascularizado; se realiza reunión interdisciplinaria, donde se refiere que el trombo impresiona antiguo (calcificaciones, circulación colateral), por lo que se desaconseja trombectomía y debido a la anticoagulación con heparina, se realiza traslape a clexane. Se presentan audiometría normal, con pruebas de función pulmonar normales, electrocardiograma normal, DHL, CPK y troponina A normal; se realiza biopsia tumoral, además se reporta biopsia compatible con osteosarcoma y se inicia quimioterapia con metrotexate a 12 g/m2.

Cuadro 1 Resumen de resultados de laboratorio 

Discusión

Las imágenes de la tomografía axial computarizada del caso reportado con lesión primaria con patrón destructivo óseo y extenso componente blástico, con lesiones pulmonares metastásicas es muy sugestiva de osteosarcoma con enfermedad pulmonar a distancia, considerándose como alto riesgo para manejo, tratamiento y complicaciones.

Se ha estudiado en múltiples ocasiones el cáncer en niños, y se ha identificado el riesgo relativo elevado de tromboembolismo venoso.⁵ En el caso reportado se presenta asociado al osteosarcoma, la trombosis extensa antigua que abarca estructuras vitales (trombo intracardiaco).

Considerando la patología de fondo del paciente (osteosarcoma) asociado a trombosis, en múltiples ocasiones se ha relacionado esta situación con el estado de hipercoagulabilidad de los pacientes oncológicos, frecuente en leucemias, seguido de linfomas y sarcomas, debido a múltiples causas que caracterizan estos tipos de tumores, como son el aumento de la actividad endotelial (activación de factor tisular, activación de plaquetas y citokinas proinflamatorias), la activación directa de citokinas inflamatorias (VEGF, TNF alfa, IL-1, activación de coagulación), la producción del efecto en proteínas hemostáticas (activación de procoagulantes, inhibe el sistema fibrinolítico con PAI1), y además, el efecto mecánico con estasis (compresión vascular, invasión e hiperviscosidad).^1-3

El riesgo de trombosis en pacientes con cáncer se ha identificado más comúnmente con la colocación de líneas venosas centrales; existe una incidencia de un 50% de los casos de trombosis sintomáticas debidas a la colocación de líneas venosas centrales con alteración del flujo sanguíneo, reportándose con más frecuencia en los casos con mayor viscosidad sanguínea.^2,3

También se han identificado como factor de riesgo para trombosis en pacientes oncológicos pediátricos, las lesiones tumorales extensas, vinculadas con un aumento de estasis venosa secundaria a compresión, por alteración en el flujo sanguíneo o invasión tumoral directa, que conlleva a un aumento de riesgo de trombosis venosa. Como se reporta en el caso, la lesión extensa en hueso iliaco derecho con mecanismo compresivo de estructuras cercanas, con lesiones metastásicas en pulmón, lo que conlleva a mayor riesgo de trombosis venosa, tanto por estasis venosa como por lesión de pared vascular e invasión tumoral directa.^2,3

La incidencia de trombosis aumenta si hay trombofilia congénita o adquirida. Se ha identificado que uno de los mayores factores de riesgo de trombosis en niños con cáncer es la quimioterapia , la cual induce un estado protrombótico, causando trombosis en estos pacientes, asociada mayormente al uso de esteroides o de asparginasa, con mayor riesgo si se utilizan simultáneos, por lo cual se presenta mayor riesgo en pacientes con leucemia. Los agentes antineoplásicos pueden producir un estado protrombótico, por efecto directo o indirecto en las células sanguíneas (activación y agregación plaquetaria, activación macrocítica o monocítica), daño o activación endotelial o alteración en los niveles de proteínas de coagulación (antitrombina), lo que conlleva a un estado de hipercoagulabilidad, y aumento de riesgo de trombosis.^1-3,5

Tomando en cuenta los factores de riesgo para trombosis en pacientes pediátricos oncológicos, se debe considerar el riesgo de mortalidad que existe en estos pacientes con tromboembolismo, donde se reporta un aumento de 2-6 veces la mortalidad en cáncer.¹

Es de gran importancia para futuras investigaciones considerar el riesgo de trombosis en estos pacientes pediátricos oncológicos, debido al riesgo de mortalidad que conlleva, además del riesgo relativo de trombosis que existe al iniciar antineoplásicos, así como no hay suficiente evidencia para justificar la anticoagulación profiláctica.⁵

Figura 1 Tomografia axial computarizada realizada al paciente en el HNN que muestra extensa lesión infiltrante del hueso iliaco derecho, con patrón permeativo, múltiples zonas de ruptura de la cortical y extenso componente blástico, asociado a una marcada reacción perióstica espiculada y en rayos de sol, con masa de tejido blando que mide aproximadamente 130 x 85,4 mm y desplaza músculos adyacentes sin infiltrarlos, desplazando estructuras vasculares y vísceras de la pelvis hacia la izquierda. Con patrón blástico y áreas líticas apolilladas que comprometen el aspecto latera derecho de S3 y S4, encontrándose también infiltradas por la neoplasia.