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La peritonitis terciaria se define como la persistencia o recurrencia de la peritonitis, ya sea de origen primario o secundario, 48 horas después de un tratamiento aparentemente apropiado.1 Esta entidad se presenta como la complicación más letal asociada a infecciones intraabdominales,2con una mortalidad reportada de hasta un 64%.3 Las entidades microbianas asociadas a la peritonitis terciara están compuestas principalmente de patógenos oportunistas y nosocomiales,4 en los cuales, por lo general, existe una infección por más de un agente.5 Los agentes aislados con mayor frecuencia en peritonitis tercia son: Enterococcus, Candida sp y Staphylococcus epidermidis.3 La infección por hongos es muy frecuente en conjunto a las sepsis intrabdominales bacterianas, y su hallazgo es casi sinónimo de peritonitis terciaria.
La Candida famata es una levadura halotolerante,6 que sobreproduce la vitamina B26 asociada en principio a la curación de ciertos quesos7 y carnes porcinas,8 pero debido a su alta resistencia a diferentes medios, ha sido adaptada para diversos procesos industriales, tales como la reducción de compuestos tóxicos asociados con la minería,9 la producción de riboflavina10 y la de glicerol.11 Se le conoce también como C. flareri; antes había sido descrita como un teleomorfo de Debaryomyces hansenii, pero estudios posteriores determinaron que eran especies separadas.12En el contexto de la sepsis intraabdominal por hongos, este patógeno ha sido descrito como contaminante durante diálisis peritoneal continua en pacientes con nefropatías crónicas.13 También se encuentra asociado a múltiples otras manifestaciones, tales como septicemia14 vaginitis15 y onicomicosis16 entre otras.
Figura 1 Colonias de Candida famata cultivadas en medio agar de extracto de levadura-peptona-dextrosa (YPD)
Figura 2 Terapia de abdomen abierto con presión negativa e instilación. Nótese las dos fístulas entéricas conducidas a piel en la porción inferior de la fotografía.
Tras una revisión bibliográfica utilizando Ebscohost, Google Scholar y Pubmed, no se logró encontrar un caso de peritonitis terciaria por este agente.
A continuación se comunica el caso de un paciente de 37 años de edad que posterior a una herida de arma blanca en abdomen y múltiples intervenciones quirúrgicas abdominales, sufrió una peritonitis terciara por C. famata, mientras se encontraba internado en la Unidad de Emergencias Quirúrgicas del Hospital México; su evolución clínica fue satisfactoria. Se espera que esta experiencia sirva como referente al detectarse algún paciente con esta condición en el futuro.
Caso clínico
Se presenta el caso de un paciente masculino de 37 años de edad, conocido sano, que sufrió una herida de arma blanca a nivel de hipocondrio izquierdo. Al paciente se le practicó una laparotomía exploratoria, la cual muestra una lesión de 8 centímetros en la curvatura mayor del estómago, la cual se rafia y se cierra la cavidad abdominal por planos. A las 12 horas de la intervención inicial, el paciente desarrolla un shock séptico, por sepsis intraabdominal, el cual evoluciona a un fallo multiorgánico. El paciente recibe soporte vital con ventilación mecánica, hemodiálisis continua y nutrición parenteral, y es intervenido quirúrgicamente en tres ocasiones adicionales (al segundo, al sexto y al décimo día) para practicarle lavados de la cavidad abdominal, al igual que tratamiento con abdomen abierto con “bolsa de Bogotá”. Se instauró un esquema antimicrobiano empírico con cuatro fármacos a dosis plenas: ampicilina, cefotaxime, metronidazol y meropenem.
El primer organismo aislado en la cavidad abdominal del paciente (al cuarto día de internamiento) fue un Enterococcus faecalis, sensible a los carbapenémicos, por lo cual se readecuó el tratamiento antimicrobiano. Igualmente, al sexto día de internamiento, presenta un “Candida score” de 417, por lo que se le inicia tratamiento con anfotericina B.
En el séptimo día de estancia hospitalaria, se obtiene una muestra de líquido peritoneal, la cual cultiva una Candida famata (Figura 1), una especie de Candida que no había sido identificada en nuestro servicio hasta tres semanas previas a este caso, cuando se aisló este hongo en un paciente con mediastinitis18, internado en la misma cama que este paciente. No se efectuó una prueba de sensibilidad antimicrobiana.
Una vez obtenido el diagnóstico de peritonitis terciaria por C. famata, al paciente se le aplicó un esquema de dos semanas de caspofungina, y tratamiento con terapia de presión negativa intraabdominal con instilación (Figura 2), lo cual permitió controlar el foco séptico y revertir el estado clínico. El paciente no requirió más terapia de soporte vital y fue trasladado a cuidados intermedios y, posteriormente, al piso general. La única secuela actual es la presencia de una fístula entérica residual.
Discusión
Las peritonitis fúngicas son altamente letales, más aun, cuando se asocian a pacientes críticos con un abdomen hostil. No existe un consenso acerca de la terapia idónea para el manejo de esta condición. Estudios in vitro muestran que este agente es sensible a la anfotericina B, la micafungina19 y las equinocandinas.20 Los azoles tienen un tasa importante de resistencia,21 por lo cual no se recomienda su uso en estos casos. El paciente respondió apropiadamente al tratamiento farmacológico y el control local mecánico, utilizando presión negativa e instilación. Es importante que en casos futuros, se obtenga un claro perfil de resistencia de este patógeno en el medio, para mejor delinear el esquema terapéutico idóneo. Aunque se desconoce el modo de contaminación del paciente, existe un alto nivel de sospecha de que la colonización sucedió durante su estancia hospitalaria, ya que ocurrió justo posterior al aislamiento de este germen por primera vez en el servicio, pero al no existir datos objetivos que permitan comparar las cualidades de estos agentes, tales como pruebas de sensibilidad antimicrobiana o estudios moleculares, no se puede saber con certeza el origen de la infección.
Las peritonitis por Candida se han convertido en un verdadero desafío para el equipo de la unidad de emergencias quirúrgicas, por lo cual se deben de optimizar las medidas para disminuir las infecciones nosocomiales asociadas a estos agentes, más aun cuando se traten de especies atípicas, que hasta hace poco no se detectaban en el medio. La alta letalidad asociada con las peritonitis fúngicas denota que las estrategias terapéuticas, tanto de tipo antimicrobiano como de soporte vital y nutricional en estos pacientes, no han alcanzado un nivel óptimo y requieren mayor discusión entre la comunidad científica. La experiencia local en el manejo de pacientes con sepsis intraabdominal compleja, enfrenta el hecho de que las infecciones micóticas abdominales se han convertido en una complicación cada vez más común, de difícil manejo y con resultados variados, por lo que se requiere efectuar estudios para determinar su incidencia, al igual que las medidas de prevención y manejo óptimo de estas complicaciones.
