Caso clínico

Paciente de 68 años, con el antecedente personal patológico de enfermedad crónica desmielinizante inflamatoria de reciente diagnóstico, quien debutó aproximadamente hace cuatro semanas con debilidad ascendente y trastornos sensitivos. Fue tratado en esa ocasión con gammaglobulina intravenosa y recuperó su capacidad funcional. Reingresa por exacerbación de cuadro, probablemente desencadenada por diarrea aguda.

Figura 1: Frotis sanguíneo de muestra con EDTA, citrato y amikacina. Nótese la presencia de grumos plaquetarios en la muestra co EDTA (A), los cuales se reducen en la muestra anticoagulada con citrato (B) y desaparecen en la muestra con amikacina (C). 

Al ingreso a Unidad de Neurocríticos se encuentra hemodinámicamente estable, con capacidad vital en 50 cc/kg de peso, y muestra dificultad. Además, asocia disminución de la sensibilidad distal y fuerza en extremidades, con incapacidad para vencer la gravedad y movimientos de desplazamiento horizontal conservados. Desde su ingreso se reporta trombocitopénico con conteo en plaquetario de 56000 / mm3, y una leyenda en el hemograma que describe “plaquetas en grumos”. En el segundo día de ingreso se intentó canalizar vía central yugular interna, y se realizó canalización errónea de carótida derecha, llamando la atención que a pesar de que se documentaban 5000 plaquetas en el hemograma general, no desarrolló hematoma expansivo o hemorragia asociada al procedimiento. Se logra colocar vía central yugular interna izquierda, con catéter para aféresis. Por lo anterior, se sospecha pseudotrombocitopenia y se decide probar con otros anticoagulantes y amikacina en la muestra, la cual ha demostrado revertir la pseudotrombocitopenia inducida por anticoagulante. Se realiza determinación plaquetaria con tubo de EDTA, citrato y amikacina. Se nota marcada agregación de plaquetas en la muestra con EDTA y la dispersión de las plaquetas aumenta al cambiar a citrato, desapareciendo los grumos con el uso del aminoglucósido (Figura 1). Con la misma muestra se logra evidenciar variaciones al frotis y en el conteo plaquetario (de 11000 /mm3 con EDTA a 91000 / mm3 con amikacina) (Figura 2).

Se inicia terapia de plasmaféresis con albúmina. El paciente desarrolla una infección pulmonar nosocomial, con insuficiencia respiratoria aguda, que requirió intubación y manejo con vasopresores a altas dosis. Evoluciona hacia shock séptico refractario y finalmente fallece.

Discusión

El caso presentado ilustra como la incongruencia entre hallazgos clínicos y de laboratorio (ausencia de sangrado a pesar de punción arterial en presencia de una supuesta trombocitopenia), hace sospechar un artefacto de laboratorio inducido por el anticoagulante en la muestra. La PT-EDTA fue descrita inicialmente en 1969 por Gowland.¹ En 1970, Watkins y Shulman describen un factor aglutinante en presencia de este anticoagulante a bajas temperaturas.² El uso generalizado de este anticoagulante para manejo de las muestras obedece que tiene la ventaja de que no distorsiona la morfología de las células.³ El fenómeno de pseudotrombocitopenia inducido por esta sustancia es un artefacto que resulta de la presenciade anticuerpos aglutinantes de plaquetas.⁴ La producción de grumos de plaquetas causa que los sistemas automáticos de conteo celular brinden un nivel falsamente bajo de plaquetas.

Figura 2: Histogramas de sangre periférica. Nótese los cambios en el conteo de plaquetas con cada anticoagulante y agregando el aminoglucósido: EDTA (A), citrato (B) y amikacina (C). 

Figura 3: Patogénesis de la trombocitopenia inducida por EDTA. Se nota la interacción del anticuerpo con el heterodímero y la expresión de las proteínas GMP 140, Gp55 y trombospondina, con la subsecuente agregación y formación de grumos. Adaptado de Lippi et al.¹⁸  

Además, estos grumos son malinterpretados por el aparato como “linfocitos”. Aunque se describe sobre todo en relación con EDTA, puede ocurrir también en sangre con heparina o citrato.⁵

Su prevalencia estimada es del 0,1 al 2% en pacientes hospitalizados y del 15-17% en pacientes externos.^6-8Los anticuerpos descritos son principalmente tipo Ig G, aunque puede haber mezclas de Ig-IgA, IgM, e incluso IgA que precipita a bajas temperaturas.^9-13

Aunque se considera un fenómeno in vitro sin relevancia clínica,⁵ Ohashi-Fukuda et al., reportan que la presencia del fenómeno podría asociarse a mayor mortalidad y a malignidad.¹⁴

Se presume que la glicoproteína de membrana IIB es el sitio de acople proteico para el anticuerpo dependiente de EDTA en la membrana de plaqueta. La glicoproteína IIb existe junto a la glicoproteína IIIa, como un heterodímero dependiente de calcio. Se teoriza que el dímero se disocia cuando la concentración de calcio, desciende y se reasocia cuando la disponibilidad del ion aumenta (Figura 3). El epitópo del anticuerpo antiplaqueta causante de la pseudotrombocitopenia por EDTA, es un criptoantígeno que solo se revela cuando se disocia la glicoproteína IIb.¹⁷

Es por este mecanismo que se supone que el EDTA, al bajar la concentración de calcio, permite la exposición del sitio de unión del anticuerpo y la consecuente formación de grumos de las plaquetas. De hecho, Hyojin et al., lograron disociar las plaquetas tras la introducción de cloruro de calcio en las muestras in vitro.¹⁷

Investigaciones recientes han esclarecido aún más el tipo de reacción. Lippi et al. describen que los autoanticuerpos reaccionan óptimamente entre los 0 y 4 grados centígrados, y posterior a la unión con la glicoproteína, se estimula la expresión o activación de antígenos como: CD62P, conocido como la proteína de granulación de membrana 140 o GMP140, CD63 conocida como glicoproteína lisosomal tipo III o Gp55, y trombospondina. Al final, esto dispara la tirosin-kinasa, que aglutina y agrupa las plaquetas, disminuyendo su conteo.¹⁸

Cuadro 1: Criterios mayores para el establecimiento de diagnóstico de pseudotrombocitopenia inducida por EDTA 

Aunque la presencia de una enfermedad autoinmunitaria en el paciente podría relacionarse con anticuerpos involucrados en este fenómeno de aglutinación plaquetaria, no fue posible su demostración específica.

En cuanto a cómo realizar el diagnóstico de esta condición, la sospecha clínica debe ser la primera pista en aquellas condiciones donde el conteo plaquetario y la clínica no corresponden. Aumenta la sospecha si el reporte incluye grumos de plaquetas, tal como ocurrió en el presente caso. También se deben tener en cuenta las condiciones que rodean la toma de muestra, lo cual se incluye en los criterios mayores, para su diagnóstico¹⁸(Cuadro 1).

Se han reconocido varias acciones para evitar este artefacto, incluyendo calentar la muestra a 37 Co, neutralizar con citrato de sodio, uso de heparina o litio, oxalato de amonio, teofilina, citrato trisódico y agregar aminoglucósidos.¹⁸ Como se demostró en este caso, se logró desagregar los grumos de plaquetas mediante la adición de amikacina. El mecanismo involucrado en este efecto es desconocido.¹⁹

El diagnóstico diferencial de la pseudotrombocitopenia incluye causas como defectos en el proceso de recoleccion, exposición a drogas (valproato, olanzapina, abciximab) y el síndrome de la plaqueta gigante. La principal recomendación para evitar este fenómeno es analizar la muestra de manera casi inmediata, o utilizar otros anticoagulantes. Se ha intentado también revertirlo mediante el uso de sustancias como teofilina.¹⁵ Dado que los aminoglucósidos revierten esta aglutinación plaquetaria, deben considerarse una herramienta para distinguir una trombocitopenia real de una pseudotrombocitopenia por este mecanismo.¹⁶

En conclusión, la PT-EDTA debe reconocerse como un artefacto y no requiere otros estudios diagnósticos ni transfusiones innecesarias. Su reconocimiento puede asistirse mediante un método simple, como la agregación de amikacina a la muestra, para revertir la aglutinación plaquetaria. El presente caso muestra la importancia de sospechar clínicamente la presencia de este artefacto y descartar una trombocitopenia real.