El propósito de este artículo es conocer el comportamiento de las lesiones ováricas en la edad pediátrica en Costa Rica, para mejorar su manejo y comparar los resultados con otros países.
Las masas ováricas, sean quísticas, sólidas, o ambas, son una patología considerada rara en edades pediátricas y aunque su incidencia actual es desconocida, se estima que ocurren aproximadamente 2,6 por cada 100 000 niñas, por año.1 El 8,0% de los tumores abdominales en niñas se deben a tumores ováricos.2
Quistes simples y teratomas son las lesiones más frecuentes, la mayoría de carácter benigno.3 Las masas ováricas pueden ser divididas en lesiones no neoplásicas y lesiones neoplásicas.
Las tumoraciones de ovario de naturaleza maligna son raras en edades pediátricas, y representan el 2,0-10,0% de las masas ováricas que se presentan en esta población.4 De estas lesiones, las neoplasias derivadas de las células germinales son las más frecuentes, abarcando entre un 47,3 y un 87,7%.5
Clínicamente, las lesiones benignas y malignas son indistinguibles, además pueden ser asintomáticas y, por lo tanto, diagnosticadas en los exámenes de rutina.6 Estas lesiones pueden tener múltiples presentaciones.7
Los síntomas generalmente son insidiosos, y el tumor ha alcanzado un gran tamaño al momento del diagnóstico. Algunas veces el hallazgo de estos se presenta cuando la paciente se somete a un procedimiento quirúrgico por presentar síntomas consistentes con una apendicitis,7 o por un ultrasonido realizado por otra causa.
La principal manifestación clínica es una masa pélvica o abdominal, acompañada o no de dolor abdominal, que puede ser agudo o crónico, según ocurra o no torsión ovárica.8
Como grupo, estas lesiones se presentan en un espectro que va desde quistes funcionales (no neoplásicos) a torsiones de ovario,1 y desde neoplasias con un rango de patología que va desde un alto nivel de malignidad, hasta tumores benignos y quistes.7
El curso de acción ante la presencia de un tumor de ovario depende del tipo de lesión y la edad de la niña. Las infantes con sospecha de tumor de ovario deben ser referidas a un centro oncológico especializado, para mayor estudio.6
La patología ovárica puede ser abordada por diferentes vías: laparotomía, laparoscopía y vía vaginal.9
La mejor operación para los tumores de ovario pediátricos malignos es todavía controversial. En general, se recomienda un manejo quirúrgico con la preservación de la fertilidad (salpingooferectomía unilateral).
Métodos
Se realizó un estudio no experimental, de tipo longitudinal retrospectivo y subtipo descriptivo, con un alcance observacional, que comprende un enfoque cuantitativo. Se estudiaron los expedientes de las niñas tratadas por lesiones ováricas en el Hospital Max Peralta Jiménez, en el periodo 2003-2013.
Para el análisis de datos se utilizó el programa MS Excel en su última versión disponible. Se cumplió con todos los requisitos y fue aprobado por el Comité Local de Bioética del HMP.
Según el Departamento de Estadística del Hospital, se contaba con 16 casos diagnosticados con la patología en estudio; debido a que el consentimiento informado para la revisión del expediente fue imposible de obtener en 2 casos, se revisó un total de 14 expedientes, de los cuales 13 se utilizaron en la investigación, ya que uno no cumplía con los criterios de inclusión. El estudio se realizó con los datos de 17 lesiones ováricas, porque una de las niñas presentaba 3 lesiones diferentes en el mismo ovario y dos niñas se presentaron con afectación bilateral.
Resultados
El diagnóstico se realizó en 8 niñas (61,5%) en el rango de 10 a 12 años, 4 infantes (30.7%) entre 0 y 9 años y solo una paciente (7,6%) se diagnosticó en edad prenatal. La edad media de diagnóstico fue de 9,15 años.
La manifestación clínica más frecuentemente observada fue el dolor abdominal en 7 niñas (53,8%); en 3 de las pacientes (23,0%) se realizó el diagnóstico por un ultrasonido, y el vómito se manifestó en 2 de las pacientes (15,3%), al igual que la presencia de una masa palpable; el sangrado transvaginal (STV) se encontró como manifestación principal al diagnóstico, en únicamente una paciente (7,9%).
Con respecto a la lateralidad, el ovario derecho fue el más afectado, abarcando un 61,5% (n=8), seguido por el lado izquierdo en el 23,0% (n=3) y la afectación bilateral en el 15,3% (n=2).
En la edad prenatal, la única paciente estudiada obtuvo su diagnóstico por un hallazgo ultrasonográfico. De los 4 casos entre 0 y 9 años, 3 (75,0%) se manifestaron por dolor abdominal y 1 (25,0%) mediante un hallazgo por US; en el grupo de edad entre los 10 y 12 años, la manifestación más frecuente fue la presencia de dolor abdominal en 4 (50,0%) niñas, seguido por el vómito en 2 (25,0%) y la masa palpable en el mismo número de pacientes; la presencia de STV fue clara en una de las niñas (12,5%), y se efectuó su diagnóstico mediante un estudio ultrasonográfico (12,5%).
De las lesiones, el 58,8% (n=10) comprendía lesiones no neoplásicas, y 41,1% (n=7), lesiones neoplásicas.
La condición más común fue la de origen benigno, con 6 casos registrados (87,7%), mientras que su contraparte maligna solo se documentó en un caso (14,2%).
De las 10 lesiones de ovario no neoplásicas, el quiste simple fue el tipo más frecuente, abarcando un 70,0% (n=7), mientras que la presencia de quiste hemorrágico, de inclusión y del cuerpo lúteo, se reportó únicamente en un caso cada uno (10,0%).
El quiste simple fue la histología benigna más frecuente, en un 43,7% de las lesiones benignas (n=7), seguido por el teratoma quístico maduro, en 37,5% (n=6); los quistes hemorrágicos, de inclusión y del cuerpo lúteo, se reportaron en un caso (6,2%) cada uno. La única lesión maligna fue un disgerminoma (Figura 1).
Las manifestaciones clínicas en las lesiones no neoplásicas se distribuyeron de la siguiente manera: dolor abdominal en 5 (50,0%) pacientes, vómitos en 2 (20,0%), al igual que el hallazgo ultrasonográfico y el sangrado transvaginal manifestado en una de las pacientes (10,0%).
En las neoplasias benignas, la manifestación clínica más frecuente fue el dolor abdominal en 50,0% (n=3), los otros síntomas y el hallazgo ultrasonográfico en un caso cada uno, con un 16,6%.
La única lesión maligna se diagnosticó por la presencia de una masa palpable.
El método quirúrgico que más se realizó para el manejo de la patología ovárica en las niñas fue la laparotomía, en un 76,9% (n=10) de las intervenciones; en dos ocasiones (15,3%) se utilizó la vía laparoscópica, y en una de las niñas (9,6%) se efectuaron ambos abordajes. A pesar de estos resultados, en los últimos años en un centro hospitalario se ha implementado la vía laparoscópica como el método quirúrgico de elección para estas pacientes.
La técnica quirúrgica más empleada fue salpingooferectomía en un 41,1% (n=7), seguida por la oferectomía total en el 29,4% (n=5), la oferectomía parcial con un 17,6% (n=3) y, por último, la fenestración y aspiración de quiste, efectuada en 2 lesiones, con un 11,7%.
Discusión
En todos los estudios la edad media de afectación es muy similar, con rangos entre los 9 y 13 años (Cuadro 1).
El dolor abdominal es la manifestación más frecuentemente encontrada en todos los estudios, presentándose entre el 48,6% y el 86,0% de las lesiones,4-10 seguido por la identificación de una masa palpable en el 8,3 al 27,0% de los casos.4-10Cabe mencionar la relación entre la manifestación clínica y el resultado del hallazgo histopatológico de las lesiones, en lo referente a sus características de benignidad o malignidad, en donde el dolor abdominal se encontró ampliamente asociado con las lesiones benignas, mientras que la presencia de una masa palpable fue el hallazgo clínico en la única paciente portadora de una lesión de características histopatológicas malignas.
Las lesiones ováricas no neoplásicas presentan un leve predominio sobre las lesiones neoplásicas.1-4-11
Existe un predominio importante de las lesiones ováricas benignas en comparación con aquellas que manifiestan una histología compatible con malignidad (Cuadro 2).
En lo referente a lesiones no neoplásicas, se observa un predominio de los quistes simples, así como la superioridad del teratoma en las lesiones neoplásicas de carácter benigno (Cuadro 3).
La cirugía mediante la vía laparotómica representa el mayor número de intervenciones, presentándose en un 67,0% a un 79,9% de las intervenciones,4-7sin embargo, en la actualidad el uso de la vía laparoscópica está tomando dominio en lo que se refiere al abordaje de las lesiones ováricas en la edad pediátrica.
La salpingooferectomía es la técnica quirúrgica más empleada para el manejo de las lesiones ováricas en esta población (Cuadro 4).