texto en 
Inglés (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Las infecciones invasivas por las levaduras del género Candida se han convertido en una causa muy importante de infección nosocomial, en particular en las Unidades de Cuidado Intensivo.1-3En conjunto, las especies de Candida representan casi el 80% de todos los hongos patógenos causantes de infecciones nosocomiales. La candidemia es la forma más común de enfermedad invasiva por esta especie, representando cerca del 15% al 20% de todas las infecciones sanguíneas en los hospitales de los países desarrollados.4-7
En las últimas dos décadas han ocurrido cambios significativos en la epidemiología de la candidemia, sobre todo relacionados con la frecuencia de las especies involucradas. Se ha observado un descenso de la incidencia de Candida albicans desde un 90% en los años 70, hasta un 50% o menos en la actualidad, en favor del aumento de otras especies de Candida no albicans, tales como C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis y C. krusei.7 La incidencia de candidemia por C. parapsilosis ha crecido progresivamente y estudios recientes la ubican como la tercera causa más frecuente de candidemia en el mundo.8 Además, esta infección conduce a una alta mortalidad atribuible, estancia hospitalaria prolongada y aumento en los costos de atención.9
A pesar de la relevancia creciente de esta patología, existen solo dos publicaciones nacionales al respecto, ambas procedentes del Hospital San Juan de Dios. La primera analizó el periodo de 1996 a 1998 y mostró que C. albicans era la especie más frecuente,10 pero en la segunda, realizada 5 años después, C. parapsilosis11 ocupó el primer lugar.
El propósito de este estudio fue caracterizar la epidemiología de la candidemia en el Hospital México, otro centro de la seguridad social costarricense, con el objetivo de ampliar el conocimiento existente sobre el comportamiento y la dinámica de dicha infección en el país.
Métodos
Este es un estudio retrospectivo y observacional, realizado en el Hospital México de la Caja Costarricense de Seguro Social, en San José, Costa Rica. Se incluyó todo paciente mayor de 17 años que durante el periodo comprendido entre enero 2007 y diciembre 2010, tuviera, en al menos un hemocultivo, Candida spp.; únicamente se analizó el primer episodio de candidemia detectado por paciente. La investigación se inició obteniendo el listado de todos los hemocultivos reportados como positivos por cualquier especie de Candida durante este periodo, de la base de datos del programa Observa®, del equipo de identificación bacteriana VITEK®2 (bioMérieux), de la División de Bacteriología del Laboratorio Clínico.
A partir de esta información se revisaron los expedientes clínicos y se estudiaron las siguientes variables: sexo, edad, fecha de admisión al hospital, área de hospitalización, uso de catéter venoso central (CVC), días-catéter hasta el momento del hemocultivo, nutrición parenteral, ventilación mecánica asistida al momento del diagnóstico de la candidemia, tratamiento antifúngico, y mortalidad en los primeros 30 días de la candidemia. Se determinó el índice de comorbilidad de Charlson12,13(ICC), ajustado por edad para cada paciente. Se excluyó del estudio los casos donde no se pudo obtener la totalidad de las variables clínicas estudiadas, o no se localizó el expediente clínico.
Las variables cuantitativas se describieron utilizando medidas de tendencia central y de dispersión. La comparación de los promedios se efectuó por el análisis de variancia, o con la prueba de Kruskal - Wallis, cuando no era válido aplicar el primero. Las variables cualitativas se describieron por medio de distribuciones de frecuencia; además, se calcularon los intervalos de confianza al 95% para las frecuencias relativas, y se compararon las proporciones utilizando pruebas de hipótesis (prueba de t-Student) por aproximación normal. Se estableció un nivel de significancia de 0,05. La incidencia acumulada por año se calculó por cada 1000 egresos y se graficó su comportamiento en el tiempo. Se analizó los posibles factores asociados a la presencia de C. parapsilosis en relación con las otras especies de Candida, utilizando para estos el cálculo de odds ratio (OR), con su respectivos intervalos de confianza al 95% (IC95%). Además, se realizó un análisis de Kaplan-Meier y se aplicó una regresión de Cox para evaluar la sobrevida a 30 días de los pacientes con C. parapsilosis, en comparación con otras especies de Candida y las demás variables estudiadas.
Figura 1: Incidencia acumulada de candidemia por 1000 admisiones, según año y especie. Hospital México. 2007 - 2010
Para el análisis estadístico se utilizaron los siguientes programas de cómputo: Microsoft Office Excel versión 2010 y SPSS versión 18.
El estudio fue revisado y aprobado por el Comité Local de Bioética del Hospital México.
Resultados
Se identificó 145 casos de candidemia, de los cuales se analizó 136 episodios distintos de candidemia y se excluyó 9 en los que no fue posible obtener la totalidad de las variables estudiadas.
Candida spp. ocupó el sexto lugar entre los microorganismos más frecuentemente recuperados de sangre en este periodo, correspondiendo a un 5% de todos los gérmenes aislados de hemocultivos. Todos los episodios de candidemia fueron nosocomiales.
Se obtuvo un promedio de 34 episodios distintos de candidemia por año (rango 27 a 51) y una incidencia acumulada de candidemia para el periodo, de 1,1 casos por cada 1000 pacientes egresados; la incidencia acumulada por año fue 0,9, 1,0, 0,9 y 1,7, respectivamente (figura 1). El aumento en la incidencia de 2010 con respecto a los años anteriores, resultó estadísticamente significativa (p=0,01).
Las especies de Candida no albicans constituyeron el 62% de las levaduras aisladas en los episodios de candidemia estudiados. C. parapsilosis fue la especie más frecuentemente aislada (41%), seguida por C. albicans (38%), C. tropicalis (12%), C. glabrata (6%); las demás especies representaron el 3% (cuadro 1).
Cuadro 1: Características demográficas, clínicas y terapéuticas de los pacientes con candidemia.Hospital México. 2007 - 2010
En el caso de los tratamiento, no fue posible encontrar los datos de tratamiento de dos pacientes, uno con C. albicans y otro con C. parapsilosis, por lo que el número de pacientes no es 136 sino 134
El análisis individualizado de la información recopilada por año (Figura 1) reveló que C. parapsilosis fue la especie más frecuente en 3 de los 4 años estudiados (44% en 2007, 40% en 2008, 51% en 2010). En 2009 esto se invirtió, C. albicans aumentó su frecuencia hasta el 50%, y C. parapsilopsis se redujo a un 21%. La diferencia observada entre 2009 y 2010 en los casos de C. parapsilosis fue estadísticamente significativa (p=0,023).
La distribución por mes de las candidemias mostró una disminución de los casos de C. parapsilosis en todo 2009, con un repunte a partir de enero de 2010; por el contrario, las otras especies tuvieron un comportamiento estable durante los 4 años (figura 1).
El 42% de los individuos tenía 60 años o más, con una mediana de edad de 55 años (rango de 16 - 87 años); no existió diferencia estadísticamente significativa entre la edad de los pacientes y la especie de Candida (cuadro 1).
La mitad de los pacientes (51%) estuvo hospitalizada en las diferentes especialidades quirúrgicas; las especialidades médicas aportaron el 38% de los casos y cuidados intensivos un 8%, presentando este último, una tasa de candidemia de 5,4 casos por cada 1000 pacientes egresados; el 3% restante de los pacientes fue detectado en los departamentos de urgencias y ginecoobstetricia.
Al evaluar la comorbilidad asociada de los pacientes, se determinó que el 46% de ellos poseía un ICC de 3 o más puntos (sobrevida estimada a 10 años, del 77% o menos). El 75% de los pacientes con C. glabrata tuvo un ICC mayor o igual que 3, mientras que en los pacientes con C. parapsilosis este porcentaje fue el 36% (cuadro 1). Los pacientes presentaron una variedad muy diversa de condiciones patológicas, pero las más frecuentes fueron: cáncer (32%), fístula intestinal postquirúrgica (29%), diabetes mellitus (21%) y trauma múltiple (16%). No se encontró asociación estadísticamente significativa entre estas condiciones y la especie de Candida aislada en sangre.
La mediana de días de hospitalización hasta el momento de la candidemia fue de 21,5 días, sin que se apreciara una diferencia estadísticamente significativa entre las especies de Candida (Cuadro 1). Al analizar esta variable según el servicio de hospitalización, la mediana de estancia en las especialidades quirúrgicas fue mayor (25 días) que en las médicas (15,5 días) o en cuidados intensivos (10 días), diferencia que fue estadísticamente significativa (p<0,001).
El 84% de los pacientes tenía un CVC al momento de la candidemia; en los individuos con C. parapsilosis esto ocurrió en el 98%, mientras que en los pacientes con C. albicans este porcentaje fue del 73%. Se observó una fuerte asociación entre la presencia de CVC y candidemia por C. parapsilosis, en comparación con las otras especies de Candida (OR=19,6, IC95%: 2,6 a 403,8, p<0,001) (Cuadro 2). Al estudiar el número de días entre la colocación del CVC y el diagnóstico de la candidemia, no se encontró una diferencia significativa entre las especies de Candida (cuadro 1).
El 46% de los pacientes estaba recibiendo nutrición parenteral al momento de la candidemia (cuadro 2) y se detectó una mayor probabilidad de que la especie asociada fuera C. parapsilosis (OR=2,4, IC95% 1,1 a 5,1, p=0,014).
En relación con el tratamiento de la candidemia, el 20% de los pacientes no recibió tratamiento antifúngico, el 28% tenía profilaxis o se le inició el tratamiento ante la sospecha clínica sin tener el resultado del hemocultivo (cuadro 1), y el restante 52% recibió tratamiento una vez que se obtuvo el reporte del hemocultivo. El medicamento más utilizado fue la anfotericina b, seguido por fluconazol y caspofungina; no existió diferencia en la escogencia por especie (Cuadro 1) o por comorbilidad asociada (ICC). Quienes no recibieron tratamiento antifúngico tuvieron un riesgo significativamente mayor de fallecer a los 3, 7, 30 días, cuando se compararon con los pacientes que sí recibieron antifúngicos (HR=34,7, p<0,001; HR=17,7, p<0,001; HR=3,1, p<0,026, respectivamente). De los 18 pacientes que no recibieron tratamiento y fallecieron, 13 lo hicieron antes o el mismo día del reporte del hemocultivo con Candida.
La mortalidad a 30 días fue de 0,52 por cada 1000 egresos, lo que equivale al 46% de los pacientes. La especie de Candida con mayor sobrevida fue C. parapsilosis, con un 70,4% (IC95% 56,3 a 80,7%) (figura 3); por el contrario, C. albicans presentó la menor sobrevida, con un 38,8% (IC95% 25,3 a 52,0%). Mediante la regresión de Cox se encontró que los pacientes con C. parapsilosis poseían una menor probabilidad de morir en relación con las otras especies de Candida (HR=0,5, IC95% 0,3 a 0,8, p=0,01) (figura 2). Las personas mayores de 60 años presentaron una menor sobrevida (HR=2,2, IC95% 1,3 a 3,7, p=0,004). Factores como el ICC, servicio de hospitalización, CVC, nutrición parenteral, ventilación mecánica asistida y presencia de Candida spp. en otro sitio anatómico, no demostraron tener una asociación estadísticamente significativa con la mortalidad a 30 días.
Discusión
De manera similar a otros centros, las levaduras del género Candida se encuentran entre los gérmenes más frecuentemente aislados en hemocultivos.14 La tasa de candidemia en el Hospital está dentro del rango reportado en la bibliografía (0,2 - 2,8 casos/1000 egresos)15 y es similar a otros hospitales latinoamericanos,16,17 pero mayor a lo descrito en hospitales de países desarrollados.16
Contrariamente a lo descrito por otros investigadores18,19 la mayoría de los casos procedían de especialidades quirúrgicas y no de cuidados intensivos. Esta situación podría obedecer a factores propios del Hospital, tales como el gran número de pacientes de alto riesgo que son atendidos fuera de esta unidad, debido a las pocas camas de cuidado intensivo en comparación con el tamaño y la complejidad del Hospital (2% de las camas).
Las especies de Candida distintas de C. albicans constituyeron el 62% de las causas de candidemia en el Hospital México, lo que coincide con lo reportado en otros centros de América Latina 16,17 y del mundo.20-22Sin embargo, al analizar la incidencia por especie, es sorprendente que C. parapsilosis fuera la causa más frecuente de candidemia, y su predominancia en 3 de los 4 años analizados la muestran como un problema endémico en el Hospital. Este fenómeno difiere de lo descrito en la mayoría de los reportes de la bibliografía, incluida Latinoamérica,16,17,21,25 donde C. albicans es la especie más frecuente y C. parapsilosis ocupa el segundo o tercer lugar, con una incidencia que oscila entre el 10% y el 25%.11,23,24 Existen reportes aislados en la bibliografía internacional donde C. parapsilosis es la especie más frecuente,8,26-29 con brotes aislados en servicios específicos de un hospital, o bien, en hospitales pediátricos.
La importante disminución de casos de candidemia por C. parapsilosis durante 2009, obliga a analizar detalladamente en el futuro los factores involucrados en este fenómeno, lo cual ayudaría a determinar las razones por las que dicha especie ha sido la más frecuente en el Hospital México, y podría señalar las acciones por implementar para modificar el carácter endémico de esta infección.
Nuestros datos indican que la mayor puerta de entrada al torrente sanguíneo de C. parapsilosis es la presencia de un CVC, pues se estableció una fuerte asociación entre ambos, hipótesis que coincide con lo publicado por otros investigadores.26,30,31 Lo anterior se explica parcialmente por la capacidad de esta especie de adherirse a los materiales sintéticos y formar una placa de crecimiento (biopelícula) en los CVC.32-35 Además, la composición de las soluciones de nutrición parenteral que se infunden por los CVC, favorecen el crecimiento de esta especie y, por ende, facilitan la invasión sanguínea,35-37 asociación que se pudo demostrar en el estudio. Es preciso señalar, en relación con lo sucedido en 2009, que no se presentaron cambios en la frecuencia de uso de los CVC, ni de la nutrición parenteral durante ese año, que pudieran explicar el cambio en la distribución de las especies de Candida.
Figura 3: Estimación de Kaplan - Meier de la sobrevida en pacientes con candidemia por C. parapsilosis y por otras especies.Hospital México. 2007 - 2010
Cuadro 2: Análisis univariado de los factores de riesgo para presentar candidemia por C. parapsilosis.Hospital México. 2007 - 2010
La mortalidad a 30 días encontrada en el estudio, se encuentra dentro de lo descrito en la bibliografía,38 pero es superior a la reportada en los países más desarrollados,18 a pesar de que en la serie C. parapsilosis fue la especie más frecuente y con la mortalidad más baja. Esta alta mortalidad puede deberse a que una quinta parte de los pacientes no recibió tratamiento antifúngico. Además, solo 3 de cada 10 pacientes recibieron antifúngicos en forma empírica o anticipada, por lo tanto, la mayoría debió esperar hasta el resultado del hemocultivo, lo que en promedio fue superior a los 2 días, razón por la cual se perdió tiempo valioso para el inicio de la terapia antifúngica, y se ha demostrado que la demora en el inicio del tratamiento influye negativamente en la sobrevida.39-42
Una debilidad del estudio es que al haberse analizado solo un periodo de 4 años, se limitó la posibilidad de apreciar mejor los cambios temporales del comportamiento de esta enfermedad infecciosa, así como de contar con un número mayor de pacientes.
En conclusión, el estudio muestra que en el Hospital México existe un predominio de la especie C. parapsilosis como causa de candidemia, a diferencia de lo descrito en el resto del mundo. La relación establecida entre el CVC y C. parapsilosis indica que es necesario implementar guías locales para la colocación, el uso y manipulación óptimos del CVC, y esto podría ser un elemento clave para reducir la alta incidencia de infección. Además, el uso racional de la nutrición parenteral también podría influir sobre la frecuencia de esta especie, aunque existen otros factores críticos que deben estar participando en esta dinámica, como lo sugiere el cambio de la incidencia de C. parapsilosis en 2009. Conocer mejor la dinámica de la candidemia, identificar los pacientes de alto riesgo de desarrollarla, así como un inicio anticipado del tratamiento antifúngico, representan las mejores oportunidades para cambiar la alta mortalidad de esta infección en este Hospital.
