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Acta Médica Costarricense
versión On-line ISSN 0001-6002versión impresa ISSN 0001-6012
Acta méd. costarric vol.57 no.2 San José abr./jun. 2015
Caso clínico
Resección de tumoración rectal mediante cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS)
(Rectal tumor resected by transanal minimally invasive surgery (TAMIS)
Jose P. Rivera-Chavarría1 y Tatiana Zúñiga-Sequeira2
*Dirección para correspondencia:
Resumen
La microcirugía endoscópica transanal (TEM, por sus siglas en inglés) es una técnica que se ha desarrollado desde los años 80 y tiene múltiples indicaciones. La cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS, por sus siglas en inglés) se ha introducido como un enfoque alternativo al TEM, con las mismas indicaciones y algunas ventajas. Se reporta aquí el primer caso en Costa Rica de TAMIS, practicada exitosamente en un paciente de 85 años con una tumoración rectal de 4 cm de diámetro.
Descriptores: tumoración rectal, microcirugía endoscópica transanal (TEM), cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS).
Abstract
Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM, for its acronym in English) is a technique developed in the 80s, which has many uses. Transanal Minimally Invasive Surgery (TAMIS, for its acronym in English) has been introduced as an alternative approach to TEM, with the same indications and some advantages. The case of an 85-yearold male with a 4 cm in diameter rectal tumor successfully resected by TAMIS is herein reported, which is the first case treated in this manner in
Keywords: Rectal tumor, transanal endoscopic microsurgery (TEM), transanal minimally invasive surgery (TAMIS).
La resección transanal de tumoraciones del ano y del tercio inferior de recto se ha realizado como alternativa a las resecciones radicales en tumoraciones de histología benigna, o en estadios tempranos de adenocarcinoma (Tis, T1), aunque eventualmente se puede considerar la posibilidad terapéutica en lesiones T2.1
Sin embargo, la resección de estas lesiones, cuando se encuentran en el tercio medio o superior del recto, son muy difíciles o imposibles.2-4 Debido a esto, en los 80 un grupo alemán liderado por Buess, desarrolló la microcirugía endoscópica transanal (TEM, por sus siglas en inglés),4,5 y desde entonces esta técnica ha demostrado ofrecer una resección oncológica óptima, con una menor fragmentación de la pieza y márgenes de resección amplios.5
La cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS, por sus siglas en inglés) consiste en el uso de cualquier puerto multicanal (de un solo puerto) de manera transanal, combinado con el empleo de instrumentos laparoscópicos ordinarios: un lente de cámara laparoscópica y un insuflador de CO2 laparoscópico estándar,3,6,7 y fue introducida en 2010,2,8, como un enfoque alternativo a la TEM.2
Caso clínico
Paciente masculino de 85 años, sin antecedentes patológicos de importancia. Consulta con historia de 1 año de evolución de episodios de hematoquezia, proctalgia y sensación de masa a nivel del recto. Al examen físico se evidencia tumoración de 3– 4cm de diámetro, a unos 3 cm del margen anal. La colonoscopía describe: “A 1 cm del margen anal una lesión elevada de aproximadamente 2 cm de diámetro, que impresiona estar recubierta de mucosa rectal normal, erosionada en la superficie suave”. Un TAC toracoabdominal demostró “A 50 mm del margen anal se observa formación polipoidea de bordes bien definidos, lisos, con una atenuación promedio de 65 UH, mide 31-25-19 mm, que impresiona ser de origen lipomatoso, de aspecto benigno. Diverticulosiscolónica no complicada”. Una resonancia magnética reportó: “Lesión submucosa de la cara anterior del tercio inferior del recto de 3 x 2 x 2,6 cm bien delimitada, que no capta contraste, sospechosa de lipoma submucoso rectal anterior, sin evidencia de invasión de estructuras contiguas al recto o la grasa perirectal ni de la fascia mesorrectal” (Figura 1). Previo consentimiento informado, el paciente es llevado al quirófano, donde se realiza rectoscopía rígida, que evidencia a aproximadamente 4cm del margen anal, lesión anterolateral izquierda de unos 4cm de diámetro. Mediante anestesia general y con el paciente en decúbito lateral izquierdo, se resecala lesión de forma completa en todo su espesor, mediante la técnica de TAMIS, con el dispositivo GelPOINTPath (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) (Figura 2). Una vez resecada la lesión, se cierra defecto con vicryl 3-0s, en sus dos tercios superiores. El paciente toleró bien el procedimiento y su evolución postoperatoria transcurrió sin incidencias, por lo que es egresado al día siguiente. El reporte patológico final indica: lipoma submucoso de 3,5cmx3cmx2cm de diámetro, cuya resección fue completa.
Discusión
Desde el nacimiento de la TEM, en comparación con la ampliamente utilizada resección transanal, se ha logrado demostrar que la primera técnica tiene mayor posibilidad de obtener márgenes de resección negativos, en una relación del 90% vs el 71%, así como una recurrencia local menor (5% vs 27%7,9).
La TEM se ha utilizado para la resección de adenomas, adenocarcinomas, distintos tumores rectales (lipomas, tumores de estroma gastrointestinal), estenosis rectales, abscesos pélvicos, retiro de cuerpos extraños rectales, fístulas anales transesfinterianas, resección de adenomas recurrentes,4,10 proctectomias,11 entre otros. Sin embargo, la TEM no ha sido adoptado ampliamente debido a barreras como: 1) necesidad de instrumentos especiales costosos y 2) curva de aprendizaje complicada y cara. 1,2
El abordaje por TAMIS se ha introducido como una alternativa a la TEM.2 Las indicaciones para TAMIS son las mismas que para TEM,3 pero se han descrito algunas ventajas de la TAMIS con respecto a la TEM: 1) los dispositivos utilizados para TAMIS son flexibles y permiten un posicionamiento bien ajustado en el canal anal, por lo que afecta menos la función del esfínter que el endoscopio rígido de 40 mm utilizado para TEM;2,12 2) el tiempo de configuración es significativamente menor para TAMIS; 3) en la TAMIS los instrumentos laparoscópicos son no angulados y se emplea un lente estándar de 30° laparoscópico, en comparación con el ocular fijo del rectoscopio dela TEM; 4) la TAMIS la aprenden fácilmente los cirujanos que no utilizan TEM, debido a su simplicidad en el instrumental y similitud con la cirugía laparoscópica convencional;13 5) los dispositivos de TAMIS son más baratos que el equipo de TEM, aunque no son reutilizables, como los de la TEM.12
Además, con la TAMIS se han desarrollado algunos otros procedimientos, como la resección transanal de mesorrecto en resecciones anteriores bajas muy difíciles, especialmente en pacientes masculinos y obesos.3,14
En el mercado existen varios dispositivos de puerto único multicanal para TAMIS: el puerto SILSTM (Covidien, Mansfield, MA), el puerto SSLTM (Ethicon, Cincinnati, OH), y el GelPOINTPath (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA.2). La TAMIS se realiza, al igual que la TEM, casi siempre con anestesia general, aunque se han reportado casos con anestesia espinal.2,3
A la fecha no hay estudios clínicos comparativos entre TEM y TAMIS, pero existe el acuerdo de todos los autores, en cuanto a que ambas plataformas ofrecen la posibilidad de efectuar resecciones anatómicas precisas,3,15 y evitan el trauma del procedimiento abierto, lo que permite una menor estancia hospitalaria y menor morbimortalidad con respecto a la cirugía abierta convencional.16
Conflicto de interés: los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Referencias
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Trabajo realizado en la Unidad de Colon y Recto del Servicio de Cirugía General del Hospital México
*Correspondencia a: Afiliación de los autores: Unidad de Colon y Recto, Servicio de Cirugía General, Hospital México, Caja Costarricense de Seguro Social. joseriverach@gmail.com
Fecha recibido: 27 de noviembre de 2014 Fecha aprobado: 19 de febrero de 2015