ORIGINALES Seroprevalencia de los Virus de la Hepatitis A y B en Grupos Etarios de Costa Rica  
  Mayra L. Taylor, ¹ Zaida García, ¹ Ileana Holst, ² Teresita Somogye, ² Lowella Cunningham, ³  Kristen A. Visoná ¹  
 
Justificación y Objetivos: Debido a la persistencia de casos y brotes de hepatitis viral A y B en el país, junto con la observación de un aumento importante de infecciones por el tipo A en la población de adultos, se planteó la necesidad de establecer la prevalencia de estos dos tipos de hepatitis en diferentes grupos etarios en nuestro país.

Métodos: La seroprevalencia de los virus de la hepatitis A (VHA) y de hepatitis (VHB); fueron investigadas en 873 muestras de niños pre-escolares menores de 7 años de la encuesta nacional de nutrición en 1996; 614 niños escolares de 9 a 15 años de una encuesta de nutrición de la Universidad de Costa Rica realizada en 1997 y 996 muestras en adultos, estudiantes y funcionario de esta misma universidad recolectadas en 1994. Las muestras se analizaron por anticuerpos totales contra al VHA (anti-VHA total), VHB antígeno de superficie (HbsAG) y anticuerpos totales contra la proteína del núcleo o "core" (anti-HBc total).

Resultados: Se encontró un 6.8%, 13.2% y 71.7% de anti-VHA total en los prescolares, escolares y adultos, respectivamente, con una creciente prevalencia en relación con la edad. La presencia de estos anticuerpos en los escolares estuvo asociada con la escolaridad de los padres y su condición socieconómica; siendo mayor cuando los padres tenían un menor nivel de escolaridad (24% con secundaria incompleta versus 7.6% con nivel educativo superior) y entre padres sin capacitación técnica o profesionales (16% versus 8.7% en los padres con estudios superiores). También se encontró una diferencia en la prevalencia de anti-VHA entre estudiantes de escuelas públicas (19.5%) versus privadas (6.9%). En los preescolares, el único grupo con representación estadística geográfica; la provincia de Guanacaste presentó un riesgo de 2 a 3 veces mayor de tener anticuerpos contra el VHA (21%) que los niños procedentes de otras provincias, lo cual es concordante con los datos relacionados con condiciones socioeconómicas más bajas, falta de agua potable, letrinización y hacinamiento en las áreas rurales.

En cuanto a los marcadores de VHB, se encontró una prevalencia de 0.5%, 0.2% para HbsAG y 2.8%, 0.3% y 4.0% para el anti-HBc total en preescolares, escolares y adultos, respectivamente. No hubo ninguna relación entre las condiciones socioeconómicas o la edad, para estas prevalencias, pero el anti-HBc fue más alto en los hombres (6.9% en hombres y 2.3% en mujeres).

Conclusiones: Al comparar los datos obtenidos en décadas en Costa Rica sobre estos dos tipos de hepatitis se encontró que la hepatitis B, sigue teniendo un patrón epidemiológico similar de baja prevalencia, mientras que la hepatitis A presentó un cambio de patrón durante la infancia, al pasar de una prevalencia alta a intermedia a baja. Este cambio requiere de una intervención oportuna para evitar brotes epidémicos y un aumento en el número de casos severos en jóvenes y adultos.
 
Introducción

Los virus de hepatitis A y B durante la fase aguda de la infección, puede causar enfermedad clínica y casos fulminantes o permanecer como infección asintomática. Los dos tipos de virus pueden producir cuadros agudos semejantes con inflamación del hígado, alteración de los marcadores bioquímicos de función hepática, malestar general, vómitos, anorexia, fatiga, heces de color claro (hipocolia o acolia), orina oscura (coluria) y en algunos casos ictericia. ^1,2

El virus de la hepatitis A, se identificó en 1973, y se clasificó como un oicornavirus del género de los hepatovirus. ³ Su transmisión se produce por vía fecal-oral, se asocia con el consumo de agua y alimentos contaminados, contacto de persona a persona y se relaciona con el nivel sanitario e higiénico de una población. ^1,4 Se han reportado infecciones nosocomiales principalmente en recién nacidos de unidades de cuidados intensivos, guarderías infantiles ^5,6 y más recientemente infección causada por transfusión de derivados sanguíneos. ^7,8

La hepatitis A, transcurre en gran parte desapercibida en niños. En adolescentes y adultos la enfermedad es más severa y se presentan aproximadamente un 2% de casos fulminantes. ¹ Este virus no produce cronicidad y los anticuerpos contra VHA tipo IgG persisten por largo tiempo otorgando inmunidad contra todos los genotipos.⁹

Se consideran países de alta prevalencia por Virus de Hepatitis A (VHA) cuando el 30%-40% de niños menores de 5 años y el 70%-100% de adolescentes tienen anticuerpos, prevalencia intermedia con 10%-25% en menores de 5 años y aproximadamente 50% en personas mayores de 15 años y prevalencia baja con porcentajes menores a los indicados anteriormente. ¹⁰ Costa Rica se encontraba documentada hasta ahora entre los países con una alta prevalencia de infección por VHA.¹¹

El mejoramiento de las condiciones sanitarias en una comunidad o población retarda la exposición al VHA y por consiguiente la posibilidad de adquirir la infección, reduciendo así la prevalencia en niños y aumentando el riesgo en adultos. ^12-14 En estudios realizados por el Centro Internacional de Investigación y Adiestramiento Médico (CIIAM) en los últimos 10 años, se observa un aumento en la mortalidad por VHA en jóvenes y adultos. Un estudio de 108 estudiantes de medicina de la Universidad de costa Rica, mostró que el 60% de esta población era susceptible a la infección por VHA, lo cual sugiere que en Costa Rica se está estableciendo un patrón intermedio de infección y con un riesgo substancial para que adultos adquieran la infección y padecer la enfermedad (Datos no publicados del CIIAM).

Las estrategias aplicadas durante las últimas décadas para el control del VHA consistía en el mejoramiento ambiental, control microbiológico y la correcta manipulación de loa alimentos, ninguna de las cuales es efectiva individualmente. ¹⁰ En la actualidad se dispone; además, de vacunas que pueden brindar una herramienta efectiva para el control de brotes y epidemias y eventual erradicación de la enfermedad. Sin embargo, el costo elevado de las mismas, hacen inaccesibles campañas de vacunación masiva en los países en desarrollo. ^12,15,16

El virus de la hepatitis B(VHB), es un miembro de la familia Hepadnaviridae. Se transmite principalmente por vía parenteral, sexual, perinatal y por contacto intrafamiliar. El VHB es causante de portadores crónicos los cuales se determinan por la circulación de HBsAG en la sangre por más de 6 meses. ² El riesgo de una población de infectarse con el VHB depende de la prevalencia de portadores crónicos, genotipos circulantes y la práctica de hábitos de riesgos. ^{17, 18} Se estima que actualmente existen entre 250 y 350 millones de personas portadoras crónicas del VHB en el mundo. ^2,19

El porcentaje de cronicidad producido por el VHB varía según la edad de adquisición e la enfermedad. ^2,20 Cuando la infección es adquirida por vía perinatal el riesgo de desarrollo de cronicidad es de hasta un 90%; si la infección ocurre durante los primeros 5 años de vida el riesgo es del 30%-40%, y de 5%-10% si se adquiere después de los 5 años. El estado de cronicidad neonatal desarrollado durante la niñez tiene un mayor riesgo de evolucionar a enfermedad hepática severa a temprana edad como cirrosis y/o cáncer, con una alta tasa de mortalidad.²¹

La prevalencia del VHB varía según las diferencias zonas geográficas y distribución demográfica. ^19,22,23 Se consideran zonas de alto riesgo cuando la prevalencia de portadores supera el 8% de riesgo intermedio con prevalencia es menor del 2%. El contacto previo con el VHB evidenciado por la presencia de anti-core, es de 5 a 15 veces mayor que la prevalencia de HbsAG de portadores crónico. ²⁴

Estudios seroepidemiológicos realizados por el CIIMA en donantes de sangre, del área metropolitana, así como también de las zonas de San Carlos, Pérez Zeledón, San Vito de Coto Brus y San Ramón-Palmares, demostraron que Costa Rica puede ubicarse dentro de una región con un patrón de baja endemicidad para la hepatitis B (0.5%-1%), con excepción de Pérez Zeledón donde la prevalencia es intermedia (2%-3%). ^25,26

Los programas de vacunación contra la hepatitis B durante las dos últimas décadas han tenido gran impacto en la prevención y control del VHB. ^{27, 28}

El objetivo del presente estudio fue conocer en diferentes grupos etarios del país, la prevalencia de inmunidad contra el VHA y de infección presente o pasada por el VHB, con el fin de que estos resultados permitan ayudar a las autoridades pertinentes a diseñar planes estratégicos adecuados de prevención, vacunación y respuesta a brotes epidémicos.

Materiales y Métodos

Población en estudio: Se analizaron 873 muestras de sangre de niños preescolares (menores de 7 años) del banco de suero de la Encuesta Nacional de Nutrición, con representación estadística, efectuada por el Ministerio de Salud durante 1996; 614 muestras de niños de 9 a 15 años del banco de sueros de una encuesta nutricional metropolitana de la Universidad de Costa Rica realizada en 1997; y muestras de 996 estudiantes y funcionarios de la Universidad de Costa Rica que asistieron a servicios de salud durante 1994.

Recolección de la información: se usaron las bases de datos existentes (Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Nutrición. 1 Fascículo Antropometría . Costa Rica. 1996. Ministerio de Salud. INCIENSA) para los niños < 7 años que incluyeron datos de edad, sexo, lugar de residencia, escolaridad, ocupación de los padres y condición de vivienda.

Del grupos de los escolares de 9-15 años, la base de datos fue proporcionada por la Universidad de Costa Rica, con la siguiente información : edad, sexo, lugar de residencia, tipo de escuela, nivel escolar del niño, escolaridad de los padres, ocupación y condición y tendencia de vivienda.

Finalmente, se recolectó la información pertinente de estudiantes y funcionarios de los expedientes de la Oficina de Salud de la Universidad de Costa Rica, mediante el uso de un cuestionario diseñado para tal efecto. Se incluyeron datos de edad, sexo y lugar de residencia.

Metodología: Para la determinación de anti-VHA se usó un reactivo comercial de los Laboratorios Abbott, Chicago, IL., EIA-HAVAB y/o el RIA anti-HAV desarrollado por el CIIAM. Los dos métodos se basan en una metodología competitiva previamente descrita. Brevemente, 5 µ1 de muestra se pone a competir en 95 µ1 de un anti-HAV marcado con ¹²⁵I previamente titulado por el virus de hepatitis A capturado en una placa de polestireno. Se incuba durante 2 horas a 40°C, se lava y se leen en las cuentas por minuto en un contador gamma (1470 Wizard, Wallac). Se considera una reacción positiva aquella donde se disminuya igual o más del 50% de la lectura promedio de los controles positivos y negativos. ^29,30 Reactivos comerciales de los laboratorios Abbott, Chicago, fueron utilizados para detección de HbsAg (Auzyme), anti-HBc (EIA-Corab) y/o reactivos desarrollados por CIIAM, RIA-HbsAg RIA-anti-HBC. Los métodos comerciales y del CIAM fueron basados en metodologías semejantes. Se usó el principio de sadwich simple para el HbsAg y de competencia para el anti-HBc. ³¹ Para la detección de HbsAg, 100 µl de muestra se incuban durante una hora en una placa recubierta con anticuerpos anti-HbsAg (anti-HBs), se lavan y se incuban por 2 horas con un anti-HBs marcado con ¹²⁵ I. Se lava y se lee en un contador gamma. Se considera positiva toda muestra con valores 2.1 veces superiores al promedio de los controles negativos. El principio de la prueba de anti-HBc es similar al anteriormente descrito para el anti-HAV usando como antígeno una proteína "core" recombinante. ³¹

Resultados

El Cuadro 1, muestra la distribución por provincia de las tres poblaciones del estudio, reflejando la falta de muestras obtenidas en el grupo escolar en las provincias de Guanacaste, Puntarenas y Limón.
 

 
La prevalencia de anticuerpos contra el VHA mostró una variación importante entre las tres poblaciones, con una notable tendencia a aumentar de manera proporcional con la edad (Cuadro 2). Al subdividir el grupo escolar en dos categoría etarias de 9-11 años (n=355) y de 12-15 años (n=259), se observó un aumento significativo en la prevalencia por anti-VHA de 9.3% a 18.5%, respectivamente (p.<0.001). Los marcadores de hepatitis B tienen una baja prevalencia en todas las poblaciones estudiadas.
   
La distribución por provincia de la prevalencia de anti-VHA y anti-HBc en la población pre-escolar se muestra en el Cuadro 3. Los resultados revelaron poca fluctuación en la prevalencia de los dos marcadores entre provincias, excepto para el anti-VHA que en Guanacaste muestra una prevalencia 2-3 veces mayor.
   
En el grupo de escolares se analizaron los datos demográficos disponibles y los resultados se muestran en el Cuadro 4. Se evidencia que la prevalencia de anti-VHA es muy inferior en los niños que asisten a las escuelas privadas en comparación con las públicas (6.8% versus 19.5%).

El nivel de educación y ocupación de los padres también reveló una diferencia significativa, mostrando prevalencia más bajas de anti-VHA en los escolares con padres de niveles de educación y ocupación superiores (profesional y comercio).
 

 
El Cuadro 5, muestra la relación de los datos demográficos entre la población adulta. En los grupos de estudiantes y funcionarios se observan prevalencias muy alta en la población de > 30 años, fluctuando entre 89% y 95%. También es importante observar que los estudiantes < 30 años tuvieron una prevalencia más baja que en los funcionarios < 30 años (49% versus 71%).
   
Discusión

Las hepatitis A y B son endémicas en Costa Rica con prevalencias altas y bajas, respectivamente.

En un estudio realizado por el CIIAM en 1981, se encontró que en grupos de niños de 5-6 años de un área rural (San Ramón y Palmares), con alta y baja condición socioeconómica la prevalencia de anti-VHA fue de 11% versus 90%, respectivamente. Sin embargo, el promerio de prevalencia en este mismo grupo de niños fue de 33% que contrasta con un 7% en niños < 7 años del presente estudio ^32,33 Esta marcada diferencia puede ser debida a mejoras en las condiciones de la población, las cuales han ido sucediendo paulativamente, como una mayor cobertura de agua potable y letrinización. ³⁴

A pesar de estas mejoras, la transmisión de VHA según este estudio, sigue asociada a condiciones socieconómicas de acuerdo con nuestros resultados. También se observó un aumento de la presencia de anti-VHA entre los escolares conforme aumenta la edad. Por otra parte, la prevalencia en estudiantes universitarios < 30 años fue mucho menor que en la década de los 70´s. ¹¹ De acuerdo con los resultados de este estudio, en la población de niños, Costa Rica pasó de un país de alta prevalencia de VHA a tener una prevalencia intermedia, con tendencia a seguir bajando. Probablemente, éste ea un cambio que ocurrió recientemente. Observaciones similares han sido reportadas en otros países como Argentina, Brasil, Chile, Guyana Francesa y Asia. ^35-40

Actualmente, se encuentran países con prevalencias baja, intermedias y altas para la hepatitis B en la América Latina. ^23,41,42 Según estas observaciones y estudios previos, Costa Rica se podría clasificar como un país con prevalencias bajas, excepto en la región de San Isidro del General, en donde se presentan prevalencias intermedias. Debido a las bajas prevalencias de HBsAg encontradas en el presente estudio, no se pudo establecer una correlación entre las variables de riesgo y los datos disponibles. Aún cuando no se encontraron diferencias significativas entre las poblaciones analizadas. Se observaron más portadores en los niños < 7 años (Cuadro 2), lo que puede sugerir un mecanismo de transmisión horizontal entre ellos. ^25,42 La infección por VHB, como ya es conocido, parece estar asociada al sexo masculino. ² Esto se evidencia en el estudio de adultos, con una prevalencia de 6,9% en hombres y 2,3% en mujeres con anti-HBc, el marcador de uso para determinar infecciones presentes o pasadas por VHB.

En la actualidad en Costa Rica se están implementando medidas de prevención y control para VHB a través de un programa de vacunación para todos los recién nacidos y diferentes grupos de riesgos, personal hospitalario, poblaciones promiscuas, etc. Recientemente, se realizó un estudio de evaluación de respuesta a la vacuna en recién nacidos en la zona de prevalencia intermedia obteniéndose resultados similares a lo reportado en la literatura, con una respuesta superior. ⁴³

La vacuna para hepatitis A está disponible, pero todavía tiene un costo muy elevado para campañas de vacunación masiva. En vista de los resultados presentados en este estudio se debe hacer conciencia en la población sobre el cambio de patrones de prevalencia y los mecanismos de riesgo de infección por VHA, especialmente entre los grupos de adolescentes y adultos en donde el curso de la enfermedad puede tener manifestaciones severas.

Agradecimientos

Nuestro especial agradecimiento a la Srta. Sofía Castillo R., Depto. de Archivo, Oficina de Salud, UCR, al Dr. Luis Tacsan, Ministerio de Salud, a la Compañía Smith Kline Beecham, y a todas aquellas personas que nos brindaron su colaboración para la conclusión de este estudio.

Abstract

Justification and objetives: Due to persistence of acute cases and outbreaks of viral hepatitis A and B in our country and the observation of an important increase of type A infections in the adult population, it was considered necesary to establish the prevalence of these two types of hepatitis in different age groups in our country.

Methods: Seroprevalence of viral hepatitis A (HAV) and viral hepatitis B (HBV), was studied in a population which included 873 pre-scholar children < 7 years from a national nutritional survey in 1996; 614 scholar children 9-15 years from a national nutritional survey carried out by the University of Costa Rica during 1996 and 1997, and 996 samples from students and personnel from this same university collected during 1994. These samples were analyzed for total antibodies to HAV (anti-HAV total), HBV surface antigen (HbsAg) and total antibodies against core (anti-HBc total).

Results: The percentage of anti-HAV was established to be 6.8%, 13.2% and 71.7% for the pre-scholar children, scholars and adults, respectively, with an increasing prevalence related to age. The presence of antibodies in the "scholar group" was associated with education level of the parents and their socioeconomic status, being higher for parents with a lower education level (24% with incomplete high school versus 7.6% with higher education level) and among parents with-out technical or professional training (16% versus 8.7% in the parents with higher education level). Also, it was a difference between the presence of anti-HAV among students from public schools (19.5%) versus private schools (6.9%). In the prescholar children, which was the only group with geographic statistical significance, the province of Guanacaste showed a 2-3 times higher risk to have HAV antibodies (21%) than in children from other provinces. This is in concordance with data related to low socio-economical status, lack of potable water and poor sanitary conditions.

The study shower a prevalence of HBv markers to be 0.5%, 0.2% and 0.2% for HbsAg, and 2.8%, 0.3% and 4.0% for anti-HBc in pre-scholars, scholars and adults, respectively. There was no relationship between the socioeconomic status or age, with these prevalences; but the anti-HBc was found to be higher in men (6.9% in men and 2.3% in women).

Conclusions: When comparing the data obtained in earlier decades in Costa Rica for these two types of hepatitis, it was found that hepatitis B continues to have a similar epidemiological pattern during childhood from a high prevalence. This change requires an adequate intervention to avoid epidemic outbreaks and increase in the number of severe cases in the young and adult population.

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1.  Centro Internacional de Investigación Médico de la Universidad del Estado de Louisiana (LSU-CIIAM).
2.  Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, UCR.
3.  Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA)

Correspondencia:  M. Lizeth Taylor C. SJO 321, 1601 N.W. 97Th Ave, P.O.Box 10155-1000 San José.  Fax: (506) 279 3119.  Correo electrónico: lizethtaylor@hotmail.com