Acta Médica Costarricense

The ECOM-CR and Its Impact on Costa Rican Society

Establishment of reference values for platelet aggregation tests at the Hematology and Related Disorders Research Center (CIHATA]

Resumen Objetivo: Establecer valores de referencia para las pruebas de agregación plaquetaria en una población local de Costa Rica. Métodos: Se describe el proceso de muestreo, toma de muestras y preparación para la determinación de la agregación plaquetaria según la técnica de Born, y siguiendo los lineamientos de Cattaneo y colaboradores, publicada en el 2013. Para el análisis de datos se utilizaron métodos estadísticos robustos. Resultados: El porcentaje de agregación plaquetaria obtenido con agonistas como Adenosina difosfato, Ristocetina, ácido araquidónico y Colágeno permitió establecer intervalos de referencia con porcentajes semejantes a los presentados en la literatura. En este sentido, el valor mínimo de agregación plaquetaria en condiciones normales ronda el 50% de agregación, mientras que otros agonistas como Epinefrina y Ácido Araquidónico presentan una variabilidad significativa, por lo que no se pudo establecer un rango mínimo normal para estos debido a su amplio intervalo de referencia. Conclusiones: Esta investigación proporciona información relevante sobre la variabilidad de la agregación plaquetaria en una población específica, así como la aplicación de un método estadístico adecuado para establecer valores de referencia locales. Esto es fundamental para la interpretación precisa de los resultados de las pruebas de laboratorio en el contexto clínico.

Abstract Aim: To establish reference values for platelet aggregation tests in a local population of Costa Rica. Methods: The sampling process, sample collection, and preparation for platelet aggregation determination using the Born technique are described following the guidelines of Cattaneo and colleagues, published in 2013. Robust statistical methods were used for data analysis. Results: The percentage of platelet aggregation obtained with agonists such as Adenosine diphosphate, Ristocetin, arachidonic acid and Collagen allowed for the establishment of reference ranges with percentages similar to those presented in the literature. In this regard, the minimum value of platelet aggregation under normal conditions hovers around 50% aggregation, whereas other agonists like Epinephrine and Arachidonic Acid show significant variability, so a minimum normal range could not be established for these due to their wide reference range. Conclusions: This research provides relevant information on the variability of platelet aggregation in a specific population, as well as the application of an appropriate statistical method to establish local reference values. This is essential for the accurate interpretation of laboratory test results in a clinical context.

Effectiveness and safety of palbociclib and ribociclib as treatment for metastatic breast cancer in a Costa Rican Hospital from 2017 to 2022

Resumen Objetivo: describir y comparar la efectividad y seguridad del palbociclib y ribociclib asociado a terapia endocrina como tratamiento del cáncer de mama metastásico. Métodos: se llevó a cabo un estudio de cohorte a todas las pacientes de cáncer de mama con receptor de estrógeno positivo, receptor de crecimiento epidérmico tipo 2 negativo (RE+/HER2-) que utilizaron los medicamentos palbociclib o ribociclib como tratamiento de la enfermedad metastásica en el periodo comprendido entre junio de 2017 y diciembre de 2022 en el Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. Se hizo una revisión retrospectiva para obtener las variables clínicas del expediente médico y se calculó la probabilidad de supervivencia libre de progresión (SLP) y global (SG) mediante el método de Kaplan-Meier. Además, se compararon los resultados de efectividad y seguridad entre ambos fármacos mediante el análisis de log-rank y chi-cuadrado, respectivamente. Resultados: durante el periodo de estudio se identificó a 125 pacientes que emplearon palbociclib (n=81) o ribociclib (n=44) en la primera línea de tratamiento (n=98) o en líneas subsecuentes (n=27). La mediana de SLP fue de 23.5 meses (IC 95%: 17.3-39.6 meses) y la de SG fue de 32.4 meses (IC 95%: 20.6-61.3 meses) para la población que empleó palbociclib o ribociclib como primera línea de tratamiento, sin encontrar diferencias estadísticas entre ambos fármacos (Hazard ratio para SLP: 0.68; IC95%: 0.41-1.16, p=0.15). Un total de 13 pacientes (10.5%) tuvieron que reducir la dosis del tratamiento pautada ante reacciones adversas persistentes, de las cuales las alteraciones hematológicas son las más frecuentes (anemia: 35% y neutropenia: 28%). Conclusión: no se detectaron diferencias significativas en la efectividad del palbociclib y ribociclib asociada a terapia endocrina como terapia de primera línea o en líneas ulteriores en pacientes con cáncer de mama RE+/HER2- metastásico.

Abstract Aim: To describe and compare the effectiveness and safety of palbociclib and ribociclib with endocrine therapy as treatment for metastatic breast cancer. Methods: A cohort study was carried out with all patients employing palbociclib or ribociclib as treatment for hormone receptor positive, human epidermal growth factor receptor 2 negative (HR+/HER2-) breast cancer, during June 2017 and December 2022 at Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. A retrospective review was performed to obtain clinical variables from medical files. Progression-free survival (PFS) and overall survival (OS) were calculated through Kaplan-Meier method. The effectiveness and safety outcomes were compared through the log-rank test and chi-squared, respectively. Results: During the study period a total of 125 patients were identified using palbociclib (n=81), or ribociclib (n=44), as first line (n=98) or subsequent therapy (n=27) for metastatic breast cancer. For patients receiving palbociclib or ribociclib as first-line therapy, median PFS was 23.5 months (95% Confidence Interval (95%CI): 17.3-39.6 months), and median OS was 32.4 months (95% CI: 20.6-61.3 months), with no differences between both therapies (PFS Hazard ratio: 0.68; 95%CI: 0.41-1.16, p=0.15). A total of 13 patients (10.5%) had to reduce treatment dose due to persistent side effects, with hematological adverse reactions as the most frequent side effects (anemia: 35%, neutropenia: 28%). Conclusions: There were no significant differences between palbociclib and ribociclib with endocrine therapy as first or further lines of therapy for metastatic HR+/HER2- breast cancer.

The evaluation of knowledge to authorize the professional practice of Medicine: Experience of Costa Rica

Resumen En Costa Rica, desde agosto del año 2023, se aplica el Examen de Conocimientos Médicos de Costa Rica (conocido como ECOM-CR), una certificación profesional requisito para la incorporación al Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, establecido por su ley orgánica y el Decreto Ejecutivo N° 43769-S. El ECOM-CR es una evaluación aplicada en formato electrónico que consta de 140 casos clínicos basados en 7 áreas temáticas troncales y 20 subáreas del ejercicio profesional. Se realizó un plan piloto para validación en febrero del año 2023 con la participación voluntaria de 450 médicos; en la actualidad se aplica bianual y a la fecha se han realizado 4 convocatorias. Esta exposición tiene como propósito informar a la comunidad científica y describir algunos antecedentes y aspectos relevantes relacionados con su desarrollo y aplicación sistemática, atendiendo la regulación vigente para garantizar a la población costarricense que los médicos incorporados a este colegio han certificado sus conocimientos para el ejercicio profesional de la Medicina.

Abstract In Costa Rica, since August 2023, authorization to practice General Medicine professionally requires successful completion of the Medical Knowledge Examination of Costa Rica (ECOM-CR). This examination is a requisite for membership in the Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica (College of Physicians and Surgeons of Costa Rica), as mandated by its organic law and implemented through Executive Decree No. 43769-S. The ECOM-CR is a computer-based assessment comprising 140 multiple-choice clinical case scenarios. These scenarios are drawn from seven core areas and twenty subareas of professional medical practice. Following a pilot validation program conducted in February 2023 with 450 volunteer physicians, the ECOM-CR has been administered biannually, with four administrations to date. This review aims to inform the scientific community by describing the background and relevant aspects of the ECOM-CR’s development and systematic implementation. It further considers current regulations to assure the Costa Rican population that physicians incorporated into the aforementioned College have demonstrated certified medical knowledge requisite for professional practice.

Pancerebellar syndrome due to phenytoin poisoning

Resumen Se reporta un caso de síndrome pancerebeloso asociado a intoxicación por fenitoína. El paciente fue tratado contra la epilepsia durante años con ese medicamento y presentó inestabilidad de la marcha, vértigo y descoordinación. Las pruebas revelaron atrofia cerebelosa con niveles elevados de fenitoína en sangre, lo que sugiere toxicidad por acumulación. La fenitoína es un medicamento comúnmente utilizado para el tratamiento de la epilepsia de crisis parciales y tónico clónicas. Su mecanismo de acción es inhibir los canales de sodio en las neuronas y disminuir su excitabilidad. Al tener un margen terapéutico estrecho, su acumulación puede exacerbar o acelerar los efectos secundarios. El síndrome cerebeloso puede ser abordado buscando causas estructurales, autoinmunitarias, infecciosas y tóxicas, según la cronología del cuadro de ataxia, dismetría, temblor intencional, nistagmo e inestabilidad de la marcha. La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética son herramientas de neuroimagen de gran utilidad para realizar un diagnóstico precoz y cuantificar la evolución en el tiempo. En el caso reportado, se detectó una atrofia pancerebelosa y niveles séricos tóxicos de fenitoína, sin otros hallazgos patológicos en estudios de imágenes y exámenes de laboratorio que expliquen los hallazgos clínicos. El uso crónico de fenitoína, tanto en dosis terapéuticas como tóxicas, ha sido asociado con el desarrollo de ataxia y atrofia cerebelosa, que usualmente es irreversible. Con base en la revisión bibliográfica realizada, se propone que, en este caso, la atrofia cerebelosa puede ser aunada al uso crónico de fenitoína (indiferentemente de la dosis utilizada) y que el cuadro subagudo de exacerbación del síndrome cerebeloso se puede atribuir a los niveles séricos tóxicos de fenitoína demostrados.

Abstract A case of pancerebellar syndrome associated with phenytoin toxicity is reported. A patient with epilepsy treated with phenytoin for years presented symptoms such as gait instability, vertigo, and lack of coordination. Tests revealed cerebellar atrophy with elevated phenytoin levels in the blood, suggesting toxicity due to accumulation. Phenytoin is a commonly used medication for the treatment of partial and tonic- clonic seizures in epilepsy. It works by inhibiting sodium channels in neurons, thereby decreasing their excitability. Due to its narrow therapeutic window, its accumulation can exacerbate or accelerate side effects. Cerebellar syndrome can be approached based on the chronology of symptoms like ataxia, dysmetria, intentional tremor, nystagmus, and gait instability, seeking structural, autoimmune, infectious, and toxic causes. Neuroimaging tools such as computed tomography and magnetic resonance imaging are very useful for early diagnosis and to quantify the evolution over time. In the reported case, pancerebellar atrophy and toxic serum levels of phenytoin were detected, with no other pathological findings in imaging studies or laboratory tests to explain the clinical presentation. Chronic use of phenytoin, both in therapeutic and toxic doses, has been associated with the development of ataxia and cerebellar atrophy, which is usually irreversible. Based on the literature review conducted, it is proposed that in this case, cerebellar atrophy may be related to chronic phenytoin use (regardless of the dose used) and that the subacute exacerbation of the cerebellar syndrome can be attributed to the demonstrated toxic serum levels of phenytoin.