Resumen
El taponamiento pericárdico es una entidad de creciente incidencia,1 debido principalmente al incremento en los traumatismos cardiotorácicos y procedimientos invasivos. Fisiopatológicamente, se caracteriza por ser una condición en la que se limita la expansión de las cámaras cardíacas, como consecuencia de la compresión aguda de ellas por aumento del volumen y de la presión del líquido pericárdico. Este estado puede evolucionar hacia un shock obstructivo potencialmente letal si no es diagnosticado y tratado oportunamente.
Descriptores
Pericardio, taponamiento, pericardiocentesis, derrame pericárdico, fisiopatología.
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Introducción
La primera reseña de la anatomía normal del pericardio es atribuida a Hipócrates y más tarde fue ampliada por Vesalio.2 Se atribuye a Galeno la primera descripción precisa del derrame pericárdico y de la constricción cardíaca. Harvey reportó en el siglo XVI el primer caso de ruptura cardíaca y hemopericardio. No fue hasta el siglo XVII que Richard Lower describió detalladamente el taponamiento pericárdico (TP), la constricción pericárdica y el pulso paradójico. Franz Schuh realizó la primera pericardiocentesis percutánea en 1840 usando un trócar. Los conceptos modernos del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pericárdicas están basados en los estudios de Isaacs, Beck, White, Fowler, Shabetai y Spodick.2-4
Anatomía del pericardio
El pericardio envuelve el corazón y los primeros centímetros de los grandes vasos en un saco seroso cubierto por células mesoteliales.3 El saco pericárdico normalmente contiene cerca de 50 ml de líquido con la misma composición que el suero.1 El pericardio visceral se adosa a la superficie cardíaca formando el epicardio y posteriormente se refleja cerca de los sitios de origen de los grandes vasos para formar el pericardio parietal. La base se inserta en la porción muscular o tendinosa del hemidiafragma izquierdo. Al frente, excepto donde se adosa superiormente al manubrio e inferiormente proceso xifoides por los ligamentos esterno-pericárdicos, el pericardio está separado de la pared torácica anterior por pulmón y la pleura. Una pequeña área del pericardio parietal de tamaño variable, pero que usualmente corresponde con la mitad izquierda de la porción inferior del cuerpo del esternón y la porción medial de los cartílagos cuarto y quinto izquierdos, no está cubierta por pulmones o pleura y está en contacto directo con la pared torácica.
Etiología ]]>
1 . Pericarditis idiopática
2. Pericarditis infecciosa (viral,5 bacteriana,6 tuberculoso7)
3. Trauma: directo (trauma torácico8 o abdominal, quirúrgico,9 cateterización cardíaca,10 perforación esofágica) ó indirecto (trauma torácico no penetrante, irradiaciones terapéuticas del mediastino)
4. Neoplasias (mesotelioma, metástasis)11
5. Enfermedades de estructuras contiguas (infarto miocárdico)
6. Trastornos del metabolismo (uremia, coagulopatía, mixedema)
7. Pericarditis con derrame en vasculitis o colagenopatías (lupus eritematoso sistémico,12 fiebre reumática, artritis reumatoidea)
8. Otras causas (enfermedad del suero, síndrome de Reitter, síndrome de Loëffler, pancreatitis)
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Clínicamente se puede encontrar una disminución de la intensidad de los ruidos cardíacos o "precordio silencioso". Hay un aumento del área de matidez cardíaca. Estos signos se observan con mayor frecuencia en una fase tardía de la enfermedad. La tríada de Beck consiste de ruidos cardíacos alejados, hipotensión y distensión de las venas del cuello. Este último signo refleja el aumento de la presión venosa central (PVC) (generalmente 12-15 cm H2O) y esta presente en casi todos los pacientes.1 La ausencia de la tríada no descarta el diagnóstico de TP, ya que sólo se presenta en un tercio de los pacientes. El pulso paradójico que se observa, es una variación respiratoria exagerada del pulso que disminuye la presión sistólica, la presión del pulso y la frecuencia cardíaca durante la inspiración. La radiografía de tórax rara vez es diagnóstica, pero puede revelar un ensanchamiento del mediatino o aumento de la silueta cardíaca. El electrocardiograma sirve para descartar otros trastornos cardíacos. Por lo general, se observan alteraciones inespecíficas, tales como un bajo voltaje, depresión o modificación del segmento ST sugestiva de una isquemia subepicárdica y a veces, alternancia eléctrica de las ondas P y los complejos QRS. 13,14 La pericardiocentesis es diagnóstica y terapéutica. Se confirma TP si se obtiene líquido pericárdico o sangre que no coagula. Una aspiración negativa no descarta el diagnóstico de TP, ya que en el 20% de las veces se obtiene punciones pericárdicas falsamente negativas, debido a que el saco pericárdico está ocupado por coágulos sanguíneos. 15
El ecocardiograma es una prueba no invasiva que proporciona información valiosa y rápida 16,17 No solo permite hace el diagnóstico sino además logra una valoración del compromiso hemodinámico sobre las cámaras cardíacas. Aunque la tomagrafía axial y la resonancia magnética pueden ser de utilidad diagnóstica, su uso es limitado en un paciente con TP inestable hemodinámicamente. En caso dudosos, en los cuales la estabilidad hemodinámica y el tiempo disponible lo permiten, la cateterización cardíaca y la angiografía pulmonar pueden confirmar el diagnóstico. Las pruebas de laboratorio son para descartar otras patologías, más que confirmar un TP.
Diagnóstico diferencial. El TP agudo debe ser diferenciado de otras condiciones con PVC elevada: neumotórax a tensión, insuficiencia ventricular derecha aguda, síndrome de vena cava superior, EPOC, pericarditis constrictiva, exacerbación aguda de una bronquitis crónica y embolismo pulmonar.
El problema principal consiste en resolver el derrame pericárdico hipertensivo. Una medida más inmediata puede ser el
mantenimiento de cierto grado de estabilidad hemodinámica hasta poder corregir de forma definitiva el TP.20,21 Todos los pacientes con sospecha de un TP deben tener monitorización cardíaca continua y determinaciones de la presión sanguínea y frecuencia cardíaca cada 5-15 min. La administración de una carga líquida mejora la hemodinamia y confirma que el problema no es una insuficiencia cardíaca.17 Si se produce un deterioro brusco, está indicada una pericardiocentesis de emergencia. En algunos casos (p.ej., herida penetrante al corazón, hemopericardio secundario a metástasis, etc.), la pericardiocentesis debe ir seguida de una toracotomía para la resolución definitiva.22 La pericardiocentesis mejora los parámetros hemodinámicos a través de una reducción de la presión intrapericárdica, lo que a su vez determina un aumento del retorno venoso, gasto cardíaco y perfusión coronaria (Cuadro 1). La pericardiocentesis preoperatoria reduce el riesgo de deterioro repentino con paro cardíaco durante la inducción anestésico .23,24
Parámetro | | | |
Indice sistólico (ml/m2) | ]]> +4 | | |
Indice cardíaco (L/min/m2) | | | |
Presión arterial media (mmHg) | | | |
PVC (cm H2O) | | ]]> + 5,7 | |
Frecuencia cardíaca (lat/min) | | | |
Trabajo sistólico del ventrículo izquierdo (gm/m2) | | | |
Técnica de la pericardiocentesis por acceso subxifoideo: Se coloca el paciente en posición supina o en semi fowler a 20-30°. Se limpia el área alrededor del proceso xifoides con solución de yodo-povidone. Se infiltra la piel y tejidos subcutáneos con xilocaína al 2%, a una profundidad de 1,5-2 pulgadas. Se localiza el sitio de punción por debajo del proceso xifoides y 1 cm a la izquierda. Se prensa a la aguja una pinza lagarto con la derivación V del ECG. La aguja se inserta succionando continuamente con la jeringa, a una inclinación de 45° con el plano frontal y dirigiéndose hacia el hombro izquierdo.4,28 Conforme avanza, se puede sentir la resistencia que opone el pericardio. La elevación del segmento ST ocurre cuando la aguja hace contacto con la superficie ventricular (Figura 2). Si ocurre elevación del segmento PR, sugiere que ha hecho contacto con la superficie atrial. Otros signos de contacto epicárdico incluyen disritmias atriales y ventriculares, así como anormalidades de la conducción atrioventricular. La obtención de sangre o fluidos sin elevación de ST o PR o disritmias, es una indicación de que el líquido proviene del saco pericárdico más que de una cámara cardíaca. Si se obtiene sangre, no debe coagular si viene del saco pericárdico.29 Una gota del líquido sanguinolento se deja caer sobre una tela y si se esparce como una mancha rojo profundo homogéneo, debe ser sangre, pero si es del saco pericárdico, se separa en una mancha roja central y un halo periférico que es menos sanguinolento. Al final se puede insertar un catéter usando la técnica de Seldinger dentro del saco pericárdico para continuar el drenaje (Figuras 3A-3E).
Referencias
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Abreviaturas
TP, taponamiento pericárdico; PVC, presión venosa central; ECG, electrocardiograma; ECO, ecocardiograma.
1 Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia. ]]>
Correspondencia: Kwok Ho Sánchez Suen. Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia.