Rara vez el derrame pericárdico en el hipotiroidismo evoluciona al taponamiento cardíaco, complicación que es mortal si no se diagnostica y trata a tiempo. En este artículo describimos dos singulares casos y discutimos aspectos importantes de la fisiopatología, diagnóstico y manejo de esta enfermedad.

Pericardial effusion in hypothyroidism seldom evolves to cardiac tamponade, a fatal complication if diagnosis and treatment are delayed. In this article, we describe 2 singular cases and discuss important facts about the pathophysiology, diagnosis and management of this disease.

El taponamiento cardíaco debido al derrame pericárdico en el hipotiroidismo es una entidad infrecuente pero que compromete la vida del paciente si no se diagnostica y trata de forma rápida. Su aparición está en relación al tiempo y severidad del hipotiroidismo. El drenaje inmediato y luego la sustitución hormonal permiten una evolución satisfactoria en la mayoría de los pacientes, tal como ocurrió en dos inusuales casos manejados en nuestro hospital y que presentamos en este reporte.

Paciente femenina de 50 años que consulta por historia de un mes de evolución de astenia, disnea de medianos esfuerzos y edemas podálicos. Es diabética tipo 2 en tratamiento con insulina, e hipotiroidea de reciente diagnóstico, en tratamiento con levotiroxina 100 mcg/día desde 2 semanas antes de su ingreso. A la exploración física se encontró a una paciente obesa, con signos vitales normales, ingurgitación yugular, crépitos húmedos inspiratorios en ambas bases pulmonares, además de ascitis y edema podálico, sin otros hallazgos.

El hemograma y la bioquímica sérica fueron normales, excepto por un colesterol total en 273 mg/dl. El electrocardiograma mostró bajo voltaje en todas las derivaciones y alternancia eléctrica (Figura 1), y la radiografía de tórax mostró cardiomegalia moderada y cefalización del flujo pulmonar. Las pruebas de función tiroidea reportaron una TSH en 45.8 UI/mL y una T4 libre en 0.84 ng/dL. En el ultrasonido de abdomen no hubo alteraciones y el ecocardiograma transtorácico evidenció importante derrame pericárdico con colapso diastólico de cámaras derechas.

 
Se le realizó una ventana pericárdica drenándose unos 1400 mL de líquido citrino no loculado, del cual no se envió muestra para análisis bioquímico. El cultivo fue negativo por bacterias. La citología fue acelular y en la biopsia del pericardio se reportó un leve infiltrado inflamatorio crónico. Se continuó administrando levotiroxina a dosis de 200 mcg/día y su sintomatología así como la congestión pulmonar y los edemas resolvieron en los siguientes días. Al décimo día se reportó una TSH en 10.2 UI/mL y T4 libre en 1.3 ng/dL. La paciente se egresó asintomática sin presentar más complicaciones.

Paciente masculino de 43 años, portador de síndrome de Down, con historia de 6 meses de astenia, somnolencia, disnea progresiva de esfuerzos y tos seca. A la exploración física se encontró normotenso, frecuencia cardíaca en 71 latidos por minuto, con ingurgitación yugular, corazón hipofonético, crépitos inspiratorios en ambas bases pulmonares, además de reflejos osteotendinosos con relajación prolongada y piel seca y engrosada. No hubo otros hallazgos patológicos al examen físico.

Los exámenes de laboratorio mostraron anemia normocítica y normocrómica con hemoglobina en 11.5 g/dL, hiponatremia en 125 mEq/L, hipercolesterolemia en 246 mg/dL y creatinfosfoquinasa en 5820 UI/mL. El electrocardiograma mostró bradicardia sinusal y ondas T invertidas en la cara lateral, y la radiografía de tórax evidenció cardiomegalia severa con apariencia "en cantimplora" (Figura 2). El ecocardiograma transtorácico reveló un derrame pericárdico severo y colapso parcial del atrio derecho en diástole (Figura 3).

Se realizó una ventana pericárdica drenándose 1100 mL de líquido seroso con proteínas totales en 2.9 g/dL, y 400 leucocitos/mm3 de los cuales un 57% fueron segmentados y un 43% linfocitos. Los cultivos para piógenos y micobacterias se reportaron negativos. En el postoperatorio inmediato presentó hipotensión arterial sin respuesta a volumen ni a inotrópicos, con bradicardia sinusal persistente de hasta 42 latidos por minuto (Figura 4), hipotermia e hipoventilación en la gasometría arterial. Se interpretó su cuadro como un coma mixedematoso por lo que se administró levotiroxina a dosis de 0.4 mg/d por vía enteral (no disponemos de presentación intravenosa). Las pruebas de función tiroidea reportaron una TSH > 75 UI/mL y T4 libre < 0.02 ng/dL, confirmando el diagnóstico. Un ecocardiograma en el día 4 del postoperatorio no reveló derrame pericárdico ni otros hallazgos anormales. Evolucionó satisfactoriamente con el tratamiento y se egresó dos semanas después con levotiroxina a dosis de 0.2 mg/día.

El hipotiroidismo es la más común de las enfermedades por deficiencia hormonal, con manifestaciones multisistémicas que pueden variar desde la ausencia de síntomas hasta el coma.

Es más frecuente en mujeres, a mayor edad y en algunas poblaciones especiales como en el síndrome de Down ⁽¹⁾.

Desde las primeras descripciones de esta enfermedad, se designó con el término mixedema al edema sin fóvea en la piel de los pacientes con hipotiroidismo ⁽²⁾. La acumulación de fluido también se ha descrito en cavidad peritoneal, pleural, pericárdica, oído medio, úvea, articulaciones y saco testicular ⁽³⁾. El mecanismo fisiopatológico no se conoce con exactitud, pero parece estar en relación a la extravasación de mucopolisacáridos higroscópicos con un drenaje linfático insuficiente, permeabilidad capilar aumentada y secreción inapropiada de hormona antidiurética ^(1,3-5).

El derrame pericárdico asociado al hipotiroidismo es menos frecuente de lo que se creía, documentándose sólo en el 3% al 6% de los casos ⁽⁶⁾; más raro aún es el taponamiento cardíaco; para el año 1992 existían menos de 30 casos reportados en la literatura mundial ⁽⁷⁾. Debido a que la acumulación de líquido es muy lenta, ocurre una distensión progresiva y compensatoria del pericardio sin elevar drásticamente la presión intrapericárdica ^(5,8,9). Cuando se presenta, se trata casi siempre en pacientes sintomáticos por largo tiempo, con grandes derrames, o asociado a otras condiciones concomitantes que deben descartarse como hemopericardio, neoplasia, pericarditis viral, tuberculosa, por enfermedades autoinmunes o por depósito de colesterol ^{(8,10-12 )} . Nuestros 2 pacientes no tenían historia sugestiva de alguna de estas patologías, y ni la evolución ni los análisis del líquido y del pericardio sugirieron una etiología alterna.

Los signos clásicos del taponamiento cardíaco como la triada de Beck y el pulso paradójico no siempre están presentes y son inespecíficos, y como en nuestros casos, la taquicardia compensatoria está ausente ⁽⁹⁾. Esto hace que el diagnóstico inicialmente sea difícil y se confunda frecuentemente con insuficiencia cardíaca ⁽¹⁰⁾. En el Caso 2 fue muy llamativa la bradicardia severa posterior al drenaje del derrame, indicando que la frecuencia cardíaca normal del paciente al ingreso era probablemente una "taquicardia relativa" condicionada por el hipotiroidismo.

El tratamiento del derrame pericárdico sin taponamiento en el hipotiroidismo primario consiste en la sustitución con levotiroxina, lo que resuelve por completo el derrame en un período de entre un mes y un año. Se sugiere iniciar la levotiroxina a dosis baja e incrementarla gradualmente, pues altas dosis pueden promover nuevos derrames o precipitar el taponamiento ⁽¹⁰⁾ o bien, descompensar una cardiopatía isquémica subyacente ⁽¹³⁾ . Esto fue evidente en el Caso 1, en el que la paciente había iniciado tratamiento sustitutivo a dosis plenas 2 semanas antes, sin saberse de la existencia del derrame pericárdico.

Cuando hay taponamiento cardíaco debe realizarse además el drenaje mediante una ventana pericárdica o por pericardiocentesis. La primera ofrece la ventaja de permitir tomar muestra del pericardio para diagnóstico histopatológico y prevenir recurrencias, mientras que la segunda es menos invasiva y es sencilla y rápida de realizar ⁽¹⁴⁾ . Las características del líquido pericárdico suelen ser las de un exudado con poca celularidad de predominio linfocitario. El líquido pericárdico del paciente del Caso 2 fue un exudado hemático, posiblemente atribuible a fragilidad capilar y efecto del trauma ⁽⁵⁾.

Estos casos demuestran la importancia de sospechar un taponamiento cardíaco en pacientes con diagnóstico o cuadro sugestivo de hipotiroidismo, que además se presenten con compromiso hemodinámico y hallazgos clínicos y de gabinete compatibles con derrame pericárdico.

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*Residente de Medicina Interna.

**Asistente de Medicina Interna. Hospital México, C.C.S.S., San José, Costa Rica.

Correspondencia: Dr. José Rafael Rojas-Solano, Departamento de Medicina, Hospital México. San José, Costa Rica. Teléfono (506)242-6700 Correo electrónico: jrrojass@yahoo.com