En forma reciente la AHA y el ACC han destacado este punto, a través de recomendaciones para el entrenamiento en la Subespecialidad de Medicina Vascular, así como sugerido la especialidad de base más conveniente para ejercerla (1); previamente, en algunos países de habla hispana, la aparición de Servicios pioneros de Medicina Vascular sirvió de base para definir el campo de acción de esta Rama de la Medicina Clínica, o Subespecialidad de la Cardiología (2).
El Escenario de las Enfermedades Vasculares Periféricas y La Medicina Vascular
El perfil de la patología que sufren nuestros pacientes está siendo activa y progresivamente modificado por el incremento etáreo poblacional. Las patologías arteriales, venosas y linfáticas (Figura 1) que enfrenta el médico involucrado frente a su paciente, significan un mosaico con variadas facetas: el conocimiento de los factores etiológicos, de las leyes físicas que gobiernan la hemodinámica de la circulación vascular periférica en condiciones normales y patológicas, la anatomía patológica, la fisiopatología, la clínica (síntomas y signos), las pruebas diagnósticas más adecuadas (tratando de elegir aquellas menos invasivas y priorizando la ecuación costo-beneficio), así como un profundo y actualizado conocimiento de las innumerables herramientas terapéuticas en permanente desarrollo (no farmacológicas, drogas, intervencionismo o cirugía) constituyen la solución a cada uno de los problemas que sufren nuestros enfermos.
¿Por qué los Cardiólogos hemos abandonado, (o muchas veces ni siquiera asumido) el manejo, diagnóstico no invasivo, tratamiento médico y aún la obligación de compartir las decisiones terapéuticas de nuestros pacientes vasculares periféricos en manos de otras especialidades como la Cirugía Vascular Periférica o el Diagnóstico por Imágenes?. O, lo que es peor aún, ignorando su condición de tales, permitimos que evolucionen con severas patologías (de estenosis carotídea o con aneurismas de aorta abdominal) con clínica escasa o casi nula, cuando es fundamental un razonable (y previsible) índice de sospecha de su existencia basada más que nada en los factores de riesgo que dichos enfermos poseen?.
Esta actitud debería ser revertida por: (Figura 2)
Aproximadamente una década después suelen aparecer las otras manifestaciones vasculares patológicas: la enfermedad carotídea (los distintos trabajos ubican la prevalencia de esta patología en alrededor del 5 al 10% a los sesenta años), existiendo una clara predisposición en los pacientes con enfermedad coronaria, con tasas 3 a 7 veces superiores con respecto a los individuos de igual edad y sexo sin cardiopatía isquémica previa; también la isquemia crónica de miembros inferiores se produce en más del 11% de los varones de más de 65 años (4) y en casi el 30% de los de más de 80 años (5), especialmente en aquellos portadores de cardiopatía isquémica previa o de ciertos factores de riesgo como el cigarrillo y/o la diabetes (6); o la presencia frecuente de un aneurisma de aorta abdominal, de difícil diagnóstico y evaluación clínicos, cuya prevalencia es del 11% entre los varones de más de 60 años y de casi el 15% después de los 80 años (7). En resumen, nuestros pacientes portadores de cardiopatía isquémica (llamados "cardiópatas" en un sentido anatómico focalizado, aunque en realidad padecen el debut de la enfermedad vascular periférica), sobre todo aquellos de más de cincuenta años, muy frecuentemente sufren de otro u otros estigmas de esta patología de localización diversa; en realidad los "coronarios" mayores de 50 años suelen constituir gran parte de nuestros pacientes.
Es decir que los Cardiólogos somos, generalmente, quienes primero y por más tiempo, atendemos a los portadores de la E.V.A.
A través de un exitoso desarrollo de múltiples terapéuticas (nuevas drogas, avances en el Intervencionismo y la Cirugía Cardiovascular), así como de una mejor comprensión de los mecanismos de la enfermedad Cardíaca Isquémica o Coronaria, logramos elevar la sobrevida de estos pacientes, permitiéndoles que alcancen las edades en las que suelen ocurrir las demás manifestaciones, más tardías, de la patología arteriosclerótica. ]]>
2) Por otra parte, la gran cantidad de nuestros pacientes con E.V.A. ha promovido que sean atendidos de una manera especial, tendiendo a reducir el riesgo que naturalmente en ellos suponen las terapéuticas más agresivas (como el Intervencionismo o la Cirugía General o Vascular); también, el manejo cuidadoso de su Cardiopatía Isquémica o Coronaria frecuentemente asociada, causa de más de la mitad de las muertes en estos pacientes, permitió prolongar el promedio de vida de los mismos.Sin embargo, la mayoría de ellos deambulan con su E.V.A. sin diagnóstico ni, obviamente, tratamiento, o son atendidos por otros especialistas en forma individual y parcializada.
3) El tratamiento médico de todos los pacientes portadores de E.V.A. (aún de aquellos que recibieron intervencionismo o cirugía) incluye un agresivo manejo de los factores de riesgo: la hipertensión arterial, la diabetes, las dislipemias, el tabaquismo, la obesidad, y los nuevos factores de riesgo como la homocisteína, deben ser cuidadosamente controlados para evitar la progresión de la enfermedad arteriosclerótica nativa, el fracaso de la terapéutica médica, intervencionista o quirúrgica realizada y aún preservar la vida del enfermo vascular. Los Cardiólogos tenemos la capacitación necesaria (conocimiento y experiencia en el manejo de los mismos), como para ser los encargados de asumir la responsabilidad que esta terapéutica requiere, con la idoneidad que nuestra Especialidad exige y habilita. Recordemos lo que ocurre con nuestros pacientes sometidos a intervencionismo o cirugía de otro lecho vascular (el coronario): participamos en la decisión de tomar medidas más agresivas que el tratamiento médico y sobre cuál de ellas es la más conveniente; luego de revascularizado el paciente, continuamos a cargo del manejo clínico, diagnóstico no invasivo y seguimiento evolutivo de las terapéuticas efectuadas y de la progresión de la enfermedad; este paralelismo debería existir con el resto de las enfermedades vasculares, y para ello debemos conocer en profundidad su epidemiología, signifi cado clínico, diagnóstico no invasivo y terapéutica médica, como ocurre con la cardiopatía isquémica.
4) Aquellos Cardiólogos que se han iniciado en la terapéutica de la E.V.A con el razonable entusiasmo de los conocimientos que su Especialidad les otorga (ej: intervencionismo coronario) deben complementar los mismos con una información completa y adecuada de la epidemiología e historia natural de las distintas patologías vasculares periféricas; el Dr. Beller, Presidente del A.C.C. escribe en su Editorial (8) al respecto de estos operadores que "deberían tener sufi ciente conocimiento científico concerniente al particular estado de la enfermedad que está siendo tratada, además de la experiencia técnica para realizar el procedimiento". También el Dr. John W. Hirshfi eld Jr., Chair del Comité del A.C.C. de Cateterización Cardíaca e Intervencionismo opina (8): "debido a que la enfermedad vascular no cardíaca está actualmente subdiagnosticada y subtratada, los cardiólogos, como grupo profesional, deberían alcanzar una base de conocimientos centrales relacionados con la enfermedad vascular periférica más completa de lo que actualmente ocurre".
Al respecto, el A.C.C., a través de las recientemente actualizadas pautas de entrenamiento en Medicina Cardiovascular del Adulto (C.O.C.A.T.S. II) (9) incorpora la "Task Force 11" sobre Entrenamiento en Medicina Vascular e Intervencionismo Periférico, defi niendo tres niveles de formación y los requisitos para cada uno de ellos. El nivel 1 es el básico, requerido por "todos aquellos Cardiólogos que quieran ser competentes en el área de la Cardiología de Consulta". El nivel 2 es el entrenamiento adicional que permite al Cardiólogo "realizar o interpretar (o ambos) procedimientos específi cos a un nivel intermedio de capacitación, así como comprometerse en el cuidado del paciente cardiovascular en ciertas áreas específicas".
El nivel 3, o de capacitación avanzada en un área especializada, permite al Cardiólogo "realizar, interpretar y entrenar a otros a realizar e interpretar procedimientos específi cos a un elevado nivel de habilidad". Cada nivel requiere, especialmente los dos últimos, de un prolongado período de formación, así como de la realización de un elevado número de estudios no invasivos y de la observación y/o ejecución de prácticas invasivas (angiogramas e intervenciones periféricas) según la capacitación pretendida.
¿Es útil para los pacientes vasculares periféricos que los cardiólogos logremos los conocimientos necesarios para su manejo, así como el nivel de sospecha necesario para detectar esta patología muchas veces oligo o aún asintomática?. Indudablemente que sí.
En cuanto a la patología carotídea, la mayoría de los pacientes son asintomáticos. Hoy está claramente demostrado que los portadores de estenosis de carótida interna signifi cativa (mayor al 60%), especialmente cuando la misma es severa, y en manos de un cirujano experimentado, es decir con bajo riesgo quirúrgico (10), se benefi cian claramente con la endarterectomía (o angioplastia carotídea, según el caso) en cuanto a la prevención primaria del A.C.V. isquémico (la estenosis carotídea es la causa número uno); cerca del 90% de los mismos ocurren sin pródromos, por lo que detectar los pacientes con esta enfermedad, especialmente con métodos de "screening" no invasivos confi ables, como el Eco Doppler Color, es de vital importancia; si a esto agregamos el manejo adecuado de la hipertensión (reducir la tensión arterial a 130/80 o menos evitaría 3 de cada 4 A.C.V. (11)), así como de la fibrilación auricular, la ateromatosis aórtica y fuentes comunes de cardioembolia (12), habremos dado un gran paso en la prevención primaria del A.C.V. isquémico (13).
Otra manifestación común de la E.V.A. es el aneurisma de aorta abdominal (A.A.A.); es difícil diagnosticar su presencia y aún más valorar su tamaño con precisión (el parámetro más importante junto con el de crecimiento acelerado para defi nir su riesgo de ruptura y, en consecuencia, el momento de intervenir al paciente) sólo con medios clínicos; para ello, la solicitud de estudios no invasivos de detección debe surgir de la sospecha del médico de cabecera, generalmente un Cardiólogo, hacia el paciente generalmente ya en tratamiento de uno o varios factores de riesgo vasculares. La detección a tiempo de esta patología oligosintomática permite transformar una evolución natural catastrófi ca (más de la mitad de los A.A.A. que se rompen no llegan vivos al hospital, y en quienes consiguen hacerlo la cirugía de urgencia tiene una mortalidad superior al 50%), en otra de bajo riesgo quirúrgico: cuando la cirugía es programada el riesgo es de alrededor del 2%, aún en mayores de 80 años.
La isquemia crónica de miembros inferiores (I.C.M.I.) es un marcador de mal pronóstico de vida (30% de mortalidad a los 5 años) (14) y de daño vascular extenso (15); la mayoría de los portadores de la misma no claudican, siendo la relación entre asintomáticos y claudicantes de entre 3:1 (13) a 6:1(4). Teniendo en cuenta que aún los asintomáticos comparten este pronóstico sombrío es importante sospechar esta enfermedad para evaluar por medios no invasivos el árbol arterial de estos pacientes. ]]>
Áreas de Acción de la Medicina V ascular: (Figura 3)A) La Prevención de las Enfermedades Vasculares Periféricas: (Figura 4)
Entre estos marcadores tal vez el más promisorio es el de la evaluación de la pared arterial (especialmente la pared distal de la carótida primitiva) con ultrasonidos; este método permite, al detectar un engrosamiento en el "escenario" de depósito de lípidos (el espesor íntima-media) y cuantificarlo en décimos de mm, determinar un riesgo aumentado, proporcional a la magnitud del mismo; miles de pacientes, agrupados en distintos estudios observacionales (25-34) correlacionan este hallazgo ecográfico con los factores de riesgo, con la prevalencia y la incidencia de enfermedad en otros lechos vasculares: infarto de miocardio, ACV o enfermedad isquémica de miembros inferiores; también se demostró una estrecha correlación con la regresión con terapéutica (35-40) y aún qué enfermos tratados con estatinas tenían riesgo de evolución favorable (41).
Prevención Secundaria:
El manejo del enfermo vascular periférico requiere no sólo del conocimiento de la historia natural de la patología, la detección, valor relativo y modificación de los distintos factores de riesgo (a través de Programas de cambios de hábitos de vida y terapéuticas específicas) sino también el cuidado del miembro afectado (lo que incluye una adecuada instrucción al paciente y sus familiares), y el uso de drogas: ]]>
cilostazol, aspirina, clopidogrel, anticoagulación, etc..También es fundamental la detección y tratamiento de otras patologías vasculares frecuentemente asociadas: cardiopatía isquémica (recordemos que la mayoría de estos enfermos sufre de coronariopatía y ésta será la causa de muerte en gran parte de ellos), aneurisma de aort a abdominal, estenosis carotídeas y/o vertebrobasilares significativas, estenosis renovascular, etc. Finalmente, es recomendable interrogar por una patología muy frecuentemente asociada y consecuencia de la E.V.A.: la disfunción sexual eréctil; ésta es frecuentemente ignorada por el médico y muchas veces no es declarada por el paciente; hace a la calidad de vida y es solucionable en la gran mayoría de los casos.
B) El Diagnóstico de la Enfermedad Vascular Periférica: (Figuras 3 y 5)
También debemos conocer la complementación de estos métodos con otros, como la Tomografía Computada (especialmente la helicoidal, con recontrucción 3D) y la Resonancia Magnética; esto permite que el paciente ahorre estudios invasivos o acorte el tiempo y la cantidad de contraste a utilizar durante los mismos, sobre todo teniendo en cuenta que muchos padecen de nefropatía asociada.
C) El Cuidado de los Pacientes V asculares Periféricos: (Figura 6)
Una vez decidida la intervención, la evaluación preoperatoria del riesgo quirúrgico global es fundamental; también la evaluación de los distintos lechos a intervenir: carótidas, vertebrales y estado de la circulación intracraneal, subclavias, arterias mamarias internas, venas safenas, mapeo flebográfico prequirúrgico, circulación de miembros inferiores (brindando información funcional complementaria a la angiografía, etc.).
Sigue el monitoreo intraoperatorio (uso de los ultrasonidos para evaluar los puentes mamarios, del Doppler Transcraneal para detectar embolia durante el bypass aortocoronario o la endarterectomía o angioplastia carotídeas, etc.), así como el cuidado del postoperatorio inmediato y mediato; la indicación y uso de trombolíticos en las obstrucciones agudas arteriales, venosas y protésicas.
Luego el paciente debe ser seguido en forma alejada de la intervención, lo que comprende controles periódicos con los métodos de diagnóstico adecuados, la elaboración de Programas de Modificación de Riesgo y de Terapéutica no Medicamentosa (Ejercicios programados), el uso de Drogas específicas, etc.
Artículos futuros:
Este es primero de una serie de artículos sobre la parte básica y temas de interés relacionados con la E.V.A.. El primero de los artículos sobre enfermedades vasculares periféricas se referirá a las bases físicas de la circulación periférica normal y patológica, es decir la explicación teórica que permite comprender muchos aspectos del origen, localización, historia natural y hallazgos en los métodos de diagnóstico de la misma.
El segundo, sobre la integración, utilidad e indicaciones, así como los requisitos técnicos del Laboratorio Vascular Periférico, incluyendo la interpretación de un método de diagnóstico muy útil en estas patologías: el Eco Doppler Color (cuándo pedirlo?; está técnicamente realizado en forma correcta? qué me debe informar el operador?). El tercero, trata sobre la enfermedad carotídea arteriosclerótica, con un análisis de los grandes trabajos multicéntricos (N.A.S.C.E.T., E.C.S.T., A.C.A.S., etc.), cuyas conclusiones son imprescindibles para la toma de decisiones en esta época de "Medicina basada en la evidencia". Luego se publicará en forma de capítulos la actualización sobre "Isquemia Crónica de Miembros Inferiores", (ver más adelante), que tratarán sobre epidemiología, factores de riesgo, signifi cado clínico, tratamiento médico (no farmacológico y farmacológico), intervencionista y quirúrgico, así como temas relacionados: la evaluación del riesgo quirúrgico del enfermo vascular periférico y un síntoma acompañante muy frecuente: la disfunción sexual eréctil. Más adelante se publicará otro sobre la trombosis venosa profunda, una patología muy frecuente entre nuestros pacientes y en la que se han producido adelantos en el diagnóstico y la terapéutica. Posteriormente, se publicará un artículo que tratará aspectos de un área de mucho interés actual: cómo identificar a aquellos pacientes que todavía no se infartaron (el 96% de la población adulta, según el estudio Framingham) pero que comparten el riesgo de aquellos que sí lo hicieron (más del 2% al año), es decir, lo que se denomina "identifi cación de los pacientes de alto riesgo en Prevención Primaria" y la ayuda de los distintos métodos no invasivos de evaluación de la pared arterial en ese sentido.
La Isquemia Crónica de Miembros Inferiores:
Existe una gran cantidad de pacientes portadores de Isquemia Crónica de Miembros Inferiores (I.C.M.I.), la mayoría asintomáticos; gran número de ellos padecen de cardiopatía isquémica, manifi esta o silente, es decir que muchos constituyen un porcentaje importante de los pacientes que concurren al consultorio del Clínico y del Cardiólogo, quienes deberían conocer los medios de diagnóstico clínico y aquellos métodos de laboratorio vascular no invasivos a solicitar para detectar la presencia y confi rmar la extensión de esta enfermedad en cuestión. Otro de los aspectos destacados es que estos pacientes tienen en general, y librados a la evolución natural de la misma, mal pronóstico, aún los asintomáticos, y la causa de muerte en los dos tercios de ellos es precisamente la cardiopatía isquémica, como así también que en el 90% de ellos la misma se debe a un evento vascular asociado en otro lecho (coronario, vasculocerebral, aneurisma de aorta abdominal); la mayoría de estos eventos que le costarán la vida al paciente vascular periférico son prevenibles y muchas veces curables con medicación, intervencionismo o cirugía, por lo que conocer cómo hacer un diagnóstico precoz (lo cual empieza con la sospecha) es un elemento clave. Lamentablemente, el conocimiento de la historia natural y de los elementos para el diagnóstico por parte de los clínicos y cardiólogos es escaso, debido fundamentalmente a vicios en los programas de formación y entrenamiento; este tema ha sido recientemente destacado por las asociaciones cardiológicas internacionales, como el American College of Cardiology (1,8-9) y locales (2,42). La existencia de Comités de Enfermedades Vasculares Periféricas en las Asociaciones Internacionales de Cardiología implica un reconocimiento a la importancia que esta patología tiene entre los pacientes, estableciendo una clara evolución conceptual respecto del pasado. El hecho de que en los Congresos de las distintas especialidades afines a la Cardiología el espacio dedicado en los Programas Científi cos al Diagnóstico y Tratamiento de la Patología Vascular Periférica es cada vez mayor es otra demostración de ello. Lo es también la publicación en la Revista de Cardiología de Costa Rica de una Sección permanente dedicada al vasto, apasionante y rápidamente evolutivo universo de las enfermedades vasculares, entre los que estarán, como ya se escribió, una serie de capítulos de revisión dedicados a la Isquemia Crónica de los Miembros Inferiores (I.C.M.I.), implicando un consenso actual sobre los aspectos básicos en diagnóstico y terapéutica de la misma. La prevalencia de la enfermedad vascular periférica se está incrementando constantemente, debido al aumento de la edad de la población, de la sobrevida de la cardiopatía isquémica y de la incidencia de los factores de riesgo (F.R.) específi cos, como el cigarrillo y la diabetes, estando actualmente cerca del 30% de la población en riesgo (43); recordemos lo que ocurre con dos de sus grandes F.R., la edad y la diabetes; de la primera debemos recordar que, en Estados Unidos, la franja de población que mayor crecimiento sufrió en los últimos años fue la de los gerontes mayores de 85 años; respecto de la segunda, recordemos que se espera una duplicación del número de diabéticos adultos en los próximos veinte años; también debemos destacar el hecho lamentable del incremento del número de fumadores (cigarrillo y enfermedad vascular periférica son inseparables, como se verá) entre los adolescentes del secundario, es decir de los futuros fumadores.
También debe destacarse el aspecto positivo: se están produciendo cambios notables en el manejo de esta patología, debidos al avance tecnológico en los métodos de detección y evaluación, y al desarrollo del intervencionismo periférico, así como a la aparición de nuevas drogas que lograron mejorar los síntomas de la enfermedad y la calidad y expectativa de vida de los que la padecen. Al respecto, recientemente, el Dr. Valentin Fuster (44) en un "llamado a la acción" ("a call to action") claramente define los puntos destacados en el enfoque poblacional frente a esta epidemia (la enfermedad arterial periférica -E.A.P.-, defi nida como un Índice tobillo-brazo-I.T.B.- menor de 0,9): ]]>
1) Aumento de la identificación de los pacientes con E.A.P. Sintomática por medio de campañas públicas.2) Alertar a médicos y pacientes sobre la E.A.P. A través de la educación.
3) Detección y estudio de los pacientes de alto riesgo para E.A.P.: Fumadores, diabéticos, hipertensos.
4) Aumentar el número de los pacientes con E.A.P. Sintomáticos que reciben tratamiento.
5) Incrementar la cantidad de pacientes con E.A.P. Asintomáticos detectados: el riesgo de eventos isquémicos es similar al de los pacientes con E.A.P. sintomáticos.
Yendo más allá, el Dr. Fuster denomina "un Problema de Salud Pública" a la asociación de una enfermedad cada vez más numerosa y al escaso -y constante- número de Médicos capaces de enfrentarla, así como al hecho preocupante de la ausencia de programas de Posgrado para formar a dichos Especialistas.
Esta serie de Capítulos pretende cumplir con estos cinco objetivos. Muchos de los tópicos que serán tratados derivan del Consenso T.A.S.C. de las Intersociedades Transatlánticas, norteamericanas y europeas, publicado recientemente(14), con el agregado de algunos aspectos que se consideran importantes, relacionados con la I.C.M.I. (ej. Disfunción Sexual Eréctil, evaluación del riesgo quirúrgico en los pacientes portadores de I.C.M.I.) y con la actualización lógica ocurrida en el lapso desde su publicación, fundamentalmente en el diagnóstico (ej. adelantos en Eco Doppler Color) y en la terapéutica (especialmente drogas específi cas). También, defi nimos tres grupos de pacientes portadores de I.C.M.I. (y no dos como en el Consenso T.A.S.C): los portadores de enfermedad aortoilíaca, y una clara subdivisión de los que padecen enfermedad "femoropoplítea": aquellos con enfermedad femoropoplítea y los que poseen enfermedad infrapoplíte a, basándonos en diferencias en la edad de presentación, en la etiología (F.R.) diferente, en la distinta frecuencia de asociación con la claudicación (C.I.), en la diferente historia natural de la enfermedad y en la asociación con patología en otros lechos vasculares, con el pronóstico de vida de estos pacientes, y, finalmente, con la terapéutica.
Conclusiones
La enfermedad vascular periférica (E.V.A.) es una patología particular en cuanto a la necesidad de que, como en pocas otras, estos pacientes sean atendidos por un equipo multidisciplinario, donde "el único modelo (-de atención médica posible-) que debería estar sobre la mesa es aquel que ponga la más alta calidad de cuidado médico del paciente primero" (8), y donde el especialista cardiovascular tiene un papel fundamental- que asumir y recobrar.
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* Servicio de Medicina Vascular, Instituto Modelo de Cardiología, Córdoba, Argentina. e-mail: fuccadim@apora.co.ar http://www.apora.com.ar/imc , carloscian@latinmail.com ]]>