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mellitus, Sed: sedentarismo, Str: estrés, Tab: tabaquismo, Her: herencia
IM.Pr: infarto previo. ]]>
Angioplastía primaria en el manejo del infarto agudo al miocardio, experiencia incial en Panamá
*Dr. Antonio Rodríguez, Dr. Norberto Calzada, Dr. Percy Nuñez, Dr. Daniel Pichel, Dr. Jorge Motta, Dr. Alberto Arrocha.
Resumen
En los últimos años se han redoblado los esfuerzos para disminuir y en el mejor de los casos evitar el daño al músculo cardíaco durante el infarto agudo. Las drogas trombolíticas han contribuido positivamente al respecto. Sin embargo, nace la necesidad de buscar formas alternas de tratamiento que proporcionen un más rápido y efectivo restablecimiento de la circulación coronaria. Nos referimos a la Angioplastía Primaria como tratamiento inicial del infarto agudo. Presentamos los primeros 16 casos con infarto agudo al miocardio en curso, tratados con Angioplastía Primaria, 15 de 16 pacientes evolucionaron en forma satisfactoria, sin complicaciones intra-hospitalarias. Hubo una defunción más directamente relacionada a las complicaciones del infarto que al procedimiento de angioplastía per-se.
]]> De esta manera reafirmamos la utilidad de esta nueva forma de tratamiento, planteando una alternativa terapéutica adicional en beneficio de los pacientes que están sufriendo un infarto agudo al miocardio.Palabras clave
Angioplastía primaria, infarto agudo.
Summary
In the last several years there have been increased efforts to reduce, and in the best of cases to avoid , damage to the cardiac muscle during acute myocardial infarction. Thrombolytic drugs have contributed favorably in that respect. However, there has been the need to find alternative methods of treatment to provide faster and more efective reestablishment of coronary circulation. In this paper we refer to primary coronary angioplasty as initial treatment for acute myocardial infarction. We present our first 16 patients with an evolving acute myocardial infarction treated with primary angioplasty, 15 of the 16 patients had a satisfactory course, without inhospital complications. There was one death more directly related to complications of the infarction rather than to the angioplasty procedure itself.
In this way we reinforce the utility of this new method of treatment, making it an alternative therapeutic option in benefit of patients with an acute myocardial infarction.
Key Words
Primary PTCA, AMI.
En 1912 Herrick ( 1) describió la trombosis coronaria aguda, sin embargo, transcurrió mucho tiempo antes de entender la verdadera fisiopatología de la oclusión coronaria y su papel en la producción del infarto agudo al miocardio.
En las últimas décadas cobra vigor el concepto de la fisura de la placa arterioesclerótica complicada con trombosis sobreagregada como proceso desencadenante de la vasta mayoría de los infartos al miocardio, angina inestable y muerte súbita (2,3,4,5).
En 1980 DeWood y colaboradores (6) demostraron una alta prevalencia de trombosis en la arterias coronarias a las pocas horas de haberse producido un infarto agudo al miocardio.
Este hallazgo realmente produce cambios dramáticos en el tratamiento del infarto agudo al miocardio, dándole un lugar muy justificado a las drogas trombolíticas , las que inicialmente eran empleadas por vía intracoronaria y posteriormente por vía endovenosa (7).
Actualmente mucho es lo aprendido con respecto a ellas: tipos , dosificación, complicaciones, potencia fibrinolítica etc.
Los grandes estudios multicéntricos con estas drogas, enfatizan cada vez más lo importante y crucial de la reperfusión temprana y su positivo impacto en la reducción del tamaño del infarto (8) y en la mortalidad cardiovascular (9).
Sin embargo, este novedoso tratamiento no estaba exento de inconvenientes importantes tales como: a) la falta de una adecuada disolución del coágulo estimada en un 35-40% b) a pesar de la trombolísis, el flujo arterial no era óptimo para permitir una adecuada recuperación del miocardio isquémico (10,11), c) en algunos pacientes sobre todo aquellos mayores de 75 años, un importante riesgo de sangramiento (12) y d) sus contraindicaciones no son infrecuentes (hipertensión importante, cirugía reciente, alergia etc).
Tal vez motivado por alguna de las razones previamente anotadas, Meyer en 1982, describe la utilización de la angioplastía siguiendo a la administración de trombolíticos intracoronarios (13). En 1983 por primera vez Hartzler (14), describe con buenos resultados el uso de la angioplastía coronaria como tratamiento en el infarto agudo al miocardio sin la utilización previa de drogas trombolíticas. Esto se conoce como Angioplastía Primaria o Directa.
A continuación queremos presentarles nuestra experiencia preliminar con el uso de la Angioplastía Primaria como forma de tratamiento incial del infarto agudo al miocardio. ]]>
Material y método
En este trabajo se incluyeron 16 pacientes, todos con infarto agudo al miocardio en curso, cuyo tiempo de evolución osciló entre 30 minutos y 3 horas. Ninguno de los pacientes recibió terapia trombolítica. Antes de su ingreso a la sala de cateterismo cardíaco se les administró ácido acetil salicílico 325 mgs (aspirina); heparina no fraccionada 70 u/kg intravenosa directa; y algunos (10/16 pacientes) bolo de antiplaquetarios específicos inhibidores de los receptores IIb IIIa , abciximab ó tirofiban . El Abciximab en bolo e infusión (12 hrs) a dosis de 0.25 mgs x Kgs y 10mcg x minuto respectivamente. El Tirofiban en bolo 10 mcgr x Kgs e infusión a 0.15 mcg x Kg x minuto. De los 10 pacientes que recibieron terapia antiplaquetaria específica con inhibidores de los receptores IIb IIIa , 4 recibieron abciximab y 6 pacientes recibieron tirofiban. A la terapia antiplaquetaria de mantenimiento se agregaba ticlopidina o clopidogrel asociado a la aspirina.
La mayoría de los pacientes 12/16 eran del sexo masculino. La edad de los pacientes osciló entre 36 y 79 años con un promedio de 59 años. El resto de los datos demográficos de la población aparecen en el diagrama N° 0.
Al momento de realizar la angiografía, el flujo arterial coronario era TIMI 0 en 11/16 pacientes , TIMI 1 en 4/16 pacientes y TIMI 2 en 1/16 pacientes(diagrama N°1,2). La arteria involucrada en 11/16 pacientes era la descendente anterior ; en 4/16 pacientes la coronaria derecha y en 1/16 pacientes la arteria circunfleja (diagrama N°3).
En 10/16 pacientes la obstrucción arterial coronaria era proximal y en 6/10 pacientes la obstrucción estaba ubicada en el tercio medio (diagrama N° 4). En cuanto a la ubicación del infarto en 11/16 pacientes era anterior, 4/16 pacientes el infarto era inferior y en 1/16 pacientes el infarto era lateral (diagrama N°5).
El diámetro de balón más utilizado fue de 3 mm en 11/16 pacientes; 3.5 mm en 2/16 pacientes y de 2.5 mm en 3/16 (diagrama N°6). Se utilizó Stent en 11/16 pacientes. En 9/16 paciente se utilizó NIR stent y en el resto (2/16 pacientes) Multilink y CrossFlex (diagrama N°7). En 5/16 pacientes se realizó angioplastía solo con balón (diagrama N°8).
Resultados
]]> De los 16 pacientes incluídos en el estudio de angioplastía primaria, 15 pacientes tuvieron una evolución excelente, sin evidencias de reinfarto, muerte o revascularización del vaso trombosado que motivó la angioplastía durante su estadía en el hospital. En los 15 pacientes se logró obtener un flujo TIMI 3 posterior al procedimiento (diagrama N°9).Hubo una sola defunción que correspondió a un infarto inferior en shock cardiogénico, el cual había presentado múltiples episodios de fibrilación ventricular y descargas eléctricas durante las maniobras de resucitación en el cuarto de urgencia. En ningún momento se logró estabilizar al paciente desde su llegada al hospital hasta su traslado a la sala de cateterismo. La coronariografía reveló severa afección del sistema coronario izquierdo con obstrucción crítica de la coronaria derecha, a la que se le colocó un stent (multi-link) sin éxito requiriendo cirugía de by-pass aortocoronario urgente falleciendo en el acto operatorio.
Discusión
Nosotros hemos presentado 16 casos de angioplastía directa como tratamiento primario del infarto agudo al miocardio con resultados similares a los reportados en la literatura. En 15 de los 16 pacientes se logró mediante la angioplastía recanalizar la arteria responsable del infarto. Durante la estadía en el hospital de estos 15 pacientes no se detectaron complicaciones tales como reoclusión arterial, reinfarto, muerte o recanalización de la arteria afectada. Hubo una sola defunción atribuída principalmente a las complicaciones del infarto. De los infartos tratados mediante recanalización mecánica por angioplastía, 12 pacientes sufrían infarto anterior; 3 pacientes infarto inferior y un paciente infarto lateral.
La experiencia presentada nos llevan a plantear la discusión tomando en cuenta los siguientes puntos como referencia:
a) Por qué se optó por la angioplastía primaria en vez del tratamiento convencional con drogas trombolíticas?
b) Cuál es el papel de los antiplaquetarios específicos bloqueadores de los receptores IIB-IIIA y la heparina como medicamentos complementarios en la recanalización mecánica mediante angioplastía?
c) Cuál es la contribución de los Stents en esta nueva modalidad de tratamiento?.
]]> A continuación discutiremos cada una de las interrogantes planteadas previamente.POR QUE SE OPTO POR LA ANGIOPLASTIA PRIMARIA O DIRECTA EN VEZ DEL TRATAMIENTO TROMBOLITICO CONVENCIONAL?
Actualmente existe mucha controversia de los beneficios de la angioplastía primaria sobre la trombolísis sistémica como formas de tratamiento del infarto agudo al miocardio. Es oportuno al respecto hacer referencia al más grande estudio aleatorizado en donde se comparan los dos tratamientos: la angioplastía primaria y la trombolísis. Nos referimos al estudio GUSTO II b (15) en el que la mortalidad de los pacientes a los 30 días y 6 meses no fue estadísticamente muy diferente entre las dos modalidades de tratamiento. Así los puntos finales tomados en cuenta tales como reinfarto, muerte y accidente vascular cerebral a los 30 días fue de 9.6% para los pacientes tratados con angioplastía primaria y de 13.7 % para los pacientes que recibieron terapia trombolítica con tPA a dosis de carga ("front-loaded"). A los 6 meses el beneficio antes descrito disminuyó a la mitad, obteniéndose una diferencia absoluta entre los dos tratamientos de solamente 2.4%, lo cual es estadísticamente poco significativo.
Existen otros estudios claramente a favor de la angioplastía primaria . Nos referimos a un reciente meta-análisis de 10 estudios aleatorizados que incluyeron 2,606 pacientes en donde se demostró una clara disminución en la mortalidad de los pacientes sometidos a angioplastía primaria (16). Existen también estudios de seguimiento hasta por 2 años de los pacientes sometidos angioplastía primaria con persistente beneficio y significativa reducción de la mortalidad (PAMI-I) (17), en comparación con el grupo de pacientes que recibio tPA por ejemplo: reinfarto y muerte 14.9% en el grupo tratado con angioplastía primaria y 23% el grupo que recibió terapia trombolítica; isquemia recurrente 36.4% vs 48% y reintervención 27.2% vs 46.5% respectivamente.
Otros dos importantes estudios NRMI-2 (18) y el estudio Alemán ALKK (19) no parecen puntualizar la ventaja de un tipo de tratamiento sobre el otro. Sin embargo, sí reafirman la posible superioridad de la angioplastía primaria en cierto grupo de pacientes que consideran de más alto riesgo tales como: pacientes con infartos anteriores extensos, pacientes ancianos, pacientes hemodinámicamente inestables y en shock cardiogénico y pacientes con infarto inferior y compromiso del ventrículo derecho.
En nuestros pacientes, optamos por la angioplastía primaria por la presencia de infarto anterior extenso en la mayoría de los casos; en otro de los pacientes el infarto anterior se presentó en un hombre mayor de 75 años. De los pocos casos de infarto inferior, en uno de ellos era evidente su inestabilidad hemodinámica y en el otro se constató el compromiso del ventrículo derecho por electro y ecocardiograma.
Es importante antes de pasar a discutir otro de los aspectos sobre angioplastía primaria, que reafirmemos las ventajas de la misma sobre la terapia trombolítica. La angioplastía primaria tiene riesgo más bajo de accidente vascular cerebral hemorrágico (20); permite una mejor estratificación del riesgo del paciente basado en la anatomía coronaria (21); determina una mejor calidad de flujo sanguíneo (TIMI 3) posterior a la angioplastía primaria (22). Además de las bondades del procedimiento es oportuno también mencionar las limitaciones de la misma, por ejemplo : recurrencia de isquemia miocárdica en el 10-15% de los pacientes (23,24); reinfarto 3-5% de los pacientes antes de su salida del hospital; reoclusión de la arteria relacionada al infarto en un 10% (25,26,27), re-estenosis angiográfica 37-47%; reoclusión tardía de la arteria relacionada al infarto 9-15% (28,29); el 20% del total de pacientes sometidos a este procedimiento requerirán una nueva angioplastía o cirugía de by-pass a los 6 meses.
El tiempo transcurrido desde la llegada del paciente al cuarto de urgencia hasta el momento en que se realiza la angioplastía, se conoce como "Tiempo de puerta al balón", ésto tiene importancia porque la mortalidad es directamente proporcional al incremento en la duración del "tiempo de puerta al balón"(30,31). Lo ideal es entre 60-90 minutos.
CUAL ES EL PAPEL DE LOS ANTIPLAQUETARIOS ESPECIFICOS BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES IIb-IIIa Y DE LA HEPARINA COMO MEDICAMENTOS COMPLEMENTARIOS DE LA RECANALIZACION MECANICA MEDIANTE ANGIOPLASTÍA?
]]> Con respecto al uso de los inhibidores de las glicoproteínas IIb-IIIa y angioplastía primaria, en nuestros pacientes se utilizaron dos de estos compuestos, el Abxicimab (Reo-Pro) y el Tirofiban (Aggrastat) como terapia antiplaquetaria específica coadyuvante. Solo 10/16 pacientes recibieron IIb-IIIa., 4 pacientes Abxicimab y 6 pacientes Tirofiban (diagrama N° 9). Sin embargo, en la literatura la experiencia favorable al respecto es con el Abxicimab. Este agente fue utilizado en 483 pacientes presentados en el estudio RAPPORT (Reo-Pro Primary PTCA Organization and Randdomization Trial) en donde la incidencia de reinfarto, muerte y revascularización de la arteria enferma ("target vessel revascularization") disminuyó a un 40% en 30 días (11.2% vs 5.8%) (32,33). El Tirofiban utilizado en el estudio RESTORE no demostró tal reducción en la incidencia de estos parámetros (34). Las razones esbozadas para ello pueden ser varias, tal vez tenga que ver la no especificidad del Abxicimab, el cual se fija a otros receptores (vitronectina, MAC-1 etc); su vida media más prolongada; su empleo antes de iniciar el procedimiento terapéutico y no inmediatamente después de cruzar la guía de alambre como fue utilizado el Tirofiban, etc... Es posible que a corto plazo ( a mediados del 2000) a través del estudio TARGET con un total de 4300 pacientes se establezca si realmente existe diferencia entre el Abxicimab y Tirofiban como tratamiento simultáneo asociado a la angioplastía primaria.Con respecto al uso de la heparina, particularmente heparina no fraccionada, este agente se emplea en forma rutinaria previa a la intervención coronaria percutánea. Datos y observaciones de estudios "no randomizados" sugieren alcanzar un tiempo activado de coagulación (ACT) mayor de 300 segundos (35). Sin embargo, no existe un consenso sobre el nivel óptimo del mismo. Es claro que a mayor ACT, menor incidencia de cierre abrupto de la arteria pero mayor posibilidad de sangrado (36,37). En algunos de nuestros pacientes utilizamos la heparina fraccionada o de bajo peso molecular como terapia alterna posterior a la angioplastía primaria basados en sus bondades conocidas: mayor biodisponibilidad (90% vs 40% heparina no fraccionada); mayor inhibición del factor Xa comparado al factor II a; ausencia de inhibición por el factor plaquetario-4 ; reducción del incremento durante la fase aguda del factor de von Willebrand, importante en el fenómeno inicial de la adhesión plaquetaria, etc (38). Dadas todas estas ventajas, la heparina de bajo peso molecular, enoxaparina a dosis de 1 mgr/Kg I.V.
( 0,75 mg/kg asociado a antiplaquetario ) en bolo antes de la angioplastía, ha sustituido a la heparina no fraccionada con buenos resultados y sin mayor incidencia de sangrados mayores, menores o necesidad de transfusiones que lo reportado en el estudio EPILOG con heparina no fraccionada a bajas dosis (NICE-4) (39).
CUAL ES LA CONTRIBUCION DE LOS STENT EN ESTA NUEVA MODALIDAD DE TRATAMIENTO?
De la totalidad de 16 pacientes tratados mediante angioplastía primaria, en 12 casos se utilizó Stent. Esto se decidió de acuerdo al resultado posterior a la angioplastía con balón. En general, si el resultado angiográfico post-dilatación con balón era considerado como óptimo, no se le colocaba Stent. Cuál es la tendencia actual con respecto a la angioplastía primaria con balón y la angioplastía primaria con Stent?. Las preferencias tienden a inclinarse hacia la angioplastía primaria con la colocación de Stent de acuerdo al estudio piloto PAMI(40), PASTA (41)en donde a 7 meses y 1 año respectivamente la incidencia de reinfarto, muerte cardíaca y revascularización del vaso afectado
("target vessel revascularization") disminuyó en ambos estudios a favor de la angioplastía primaria con Stent. Existen otros dos estudios CADILLAC (42) y ADMIRAL(43) que favorecen el uso de Stent en la angioplastía primaria. En estos dos estudios se utilizó el abciximab como antiplaquetario específico. Con respecto al estudio CADILLAC fueron evaluados 1961 pacientes con infarto agudo de menos de 12 horas de evolución, con la administración concomitante de abciximab. La isquemia miocárdica recurrente se redujo mayormente en la angioplastía primaria con Stent (de 3.9% a 1.2% ) en relación a la angioplastía primaria con balón (de 4.9% a 1.4%); según el estudio PAMI-Stent la mortalidad tampoco aumenta en forma significativa con el uso de stents (44). Así, por lo pronto todo parece indicar que la angioplastía primaria con el uso de Stent es superior a la angioplastía primaria con balón y con la utilización concomitante de los antiplaquetarios específicos como el abciximab, ésta constante se sigue manteniendo. Es importante mencionar que los resultados de la angioplastía primaria con balón asociado a antiplaquetarios específicos como el abciximab son superiores a los resultados de la angioplastía primaria con balón sin antiplaquetarios.
Conclusión
La angioplastía primaria como terapia inicial del infarto agudo al miocardio, es una alternativa terapéutica efectiva. Este novedoso y especializado tratamiento se encuentra al alcance de nuestra población y conlleva un alto porcentaje de éxito y baja tasa de complicaciones. Los datos presentados reproducen la experiencia de los grandes centros cardiológicos del mundo. ]]>
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*Cardiólogos Asociados de Panamá, Centro Médico Paitilla,
Hospital Nacional, Ciudad de Panamá, Panamá
E-mail:dpichel@pananet.com.
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