Revisión
Revisión sobre farmacodependencia: Adicción al Tabaco
Review about Drug-dependence: Tobacco Addiction
Andrés Francisco Garzona Navas1*, María Rebeca Esquivel Zúñiga2*, Alejandro José Sauma Webb3*, Orlando Esteban Quintana Quirós4*, Juan Pablo Jiménez Bermúdez5*, Silvia Vanessa Álvarez Umaña6*
Resumen:
El fumado es la principal causa de muerte prevenible alrededor del mundo. Aproximadamente el 50% de los fumadores crónicos morirán debido a una muerte relaciona con el tabaco. El cese temprano del fumado está asociado a un aumento en la esperanza de vida, mejor calidad de vida y reducción de los costos de salud por condiciones relacionadas al tabaco. Por estas razones la mayoría de guías clínicas mundiales recomiendan que todos los fumadores adultos que desean dejar de fumar inicien farmacoterapia, a menos de que exista alguna contraindicación. Varios fármacos se han utilizado en el tratamiento de esta adicción, sin embargo se afirma en la mayoría de los casos que las intervenciones psicológicas con los medicamentos ofrecen al paciente un mayor beneficio.
Palabras claves: bupropión, fumado, nicotina, vareniclina, síndrome de abstinencia.
Keywords: bupropion, nicotine, smoking, varenicline, withdrawal syndrome
Introducción
Existen actualmente cerca de 1,3 billones de fumadores de tabaco en el mundo, de los cuales la mitad morirá prematuramente por enfermedad relacionada con esta sustancia (1). En la actualidad, es responsable aproximadamente de un millón de muertes al año solo en América (2).
En Costa Rica, el tabaco es la segunda sustancia psicoactiva más importante. Su dependencia está reconocida como un trastorno mental y del comportamiento. Según la última encuesta sobre consumo de drogas en la población de educación secundaria realizada por el Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA), en el 2013, el 25,8% de los estudiantes manifestaron fumar alguna vez en la vida y el 8,3% en el último mes. La mayor proporción de fumadores hombres indicó que su inicio fue a los 16,5 años, en tanto que las mujeres iniciaron a una edad promedio de 17,4 años. Por otro lado, se estima que de un total de 434.000 personas que fuman activamente en Costa Rica, 297.000 corresponden a hombres y 137.000 a mujeres. Aunque el número de mujeres que fuman es mucho menor que el de hombres, la epidemia de consumo de tabaco por las mujeres va en aumento (3,4). Estas cifras reflejan el comportamiento a nivel mundial, donde los adolescentes son una población vulnerable (5,6).
Solo el 3-6% de los fumadores que deciden dejar el tabaco sin ningún tipo de asistencia se mantienen abstinentes un año después. El uso de medicamentos para la cesación duplica las posibilidades de dejar de fumar exitosamente, y la administración de la medicación junto con el asesoramiento aumenta aún más dicha probabilidad (7). Por lo tanto, se hace necesaria una revisión actual del tema para facilitar un conocimiento profuso de esta patología y su manejo.
Materiales y Métodos
Se utilizó el buscador Pubmed con el sistema de búsqueda de MeSH con los términos “ Tabaco Addiction/ (or, epidemiology, treatment, management, physiopathology). Se seleccionaron los principales artículos excluyendo aquellos que no se encontraban en inglés o español.
La nicotina es un alcaloide natural que se considera como la sustancia productora de dependencia más peligrosa que existe. Se absorbe por la piel, boca y por supuesto por la superficie alveolar. Cada cigarrillo en promedio posee 6 a 11mg de nicotina y aporta de 1 a 3mg a la circulación dependiendo de la técnica del usuario. Después de cada inhalación, la nicotina alcanza llega al cerebro en aproximadamente 7 segundos (8,9).
La nicotina tiene como blanco el receptor nicotínico de acetilcolina. Este es un receptor ionotrópico con conductancia de sodio y calcio (10). Existen varios subtipos del mismo, presentes en diferente regiones anatómicas donde la nicotina realiza diversos efectos. La unión de la nicotina con su receptor desencadena la entrada abrupta de cationes y consecuentemente la despolarización de las neuronas con la liberación de neurotransmisores (8).
De los mediadores liberados, la dopamina es la sustancia primordial que genera sensación de placer y promueve el anhelo por el tabaco y los efectos de reforzamiento positivo (11). La liberación de dopamina predomina en el área meso límbica, el estriado y la corteza pre frontal. Su liberación en el área tegmental ventral y el núcleo Accumbens está vinculada con la sensación de placer y recompensa (11, 12, 13). La dopamina interfiere en la liberación de glutamato y GABA. A largo plazo la liberación de GABA se desensibiliza a la nicotina, ejerciendo menos efecto inhibitorio sobre la secreción de dopamina, mientras que la estimulación dopaminérgica por medio de glutamato sigue activa (8, 14, 15)
Otros componentes del cigarrillo, especialmente el acetaldehído, tienen un efecto inhibitorio en las enzimas MAO-A y MAO-B (16). Estas enzimas tienen la labor de degradar aminas biógenas y al ser inhibidas, compuestos como la dopamina y catecolaminas dejan de ser eliminadas. Este mecanismo explica el efecto antidepresivo del cigarrillo y es equivalente al que desempeñan medicamentos para este fin como la selegilina (17).
De este modo su uso contribuye a aminorar síntomas depresivos y ansiosos (8).
Con la exposición crónica a la nicotina, el cerebro sufre cambios neuroadaptativos o tolerancia. Los receptores de nicotínicos de acetilcolina aumentan en cantidad y densidad en las neuronas, en respuesta a la desensibilización que sufren los receptores por la constante exposición. Parte de la adicción involucra mantener constantemente estos receptores activados, por lo cual el adicto requiere mayores dosis de nicotina o mayor frecuencia de administración (18). Luego de un período de abstinencia, como en períodos de sueño, los receptores recuperan su funcionalidad sin embargo se encuentran desactivados y es este fenómeno es el que explica la sensación de "craving" (anhelo) y síntomas de abstinencia (19). Existen además otros mecanismos que contribuyen con este fenómeno, por ejemplo la vía del factor estimulador de corticotropina (8,20).
Aspectos clínicos
La nicotina es capaz de producir estados de ánimo similares a los producidos por otros estimulantes psicomotores como anfetaminas y cocaína, de hecho la mayoría de los consumidores de nicotina aseveran que lo hacen en busca del efecto placentero proveniente de la estimulación del sistema nervioso central, o su efecto relajante proveniente de la depresión nerviosa subsecuente (21, 22, 23).
Cuando la persona suspende abruptamente el consumo de cigarrillos, las rápidas bajas en las concentraciones de nicotina son las causantes de los principales síntomas de abstinencia que terminan favoreciendo que el paciente no pueda dejar de fumar. Entre los principales síntomas del síndrome de abstinencia se encuentran: irritabilidad, ansiedad, ganancia de peso, constipación, insomnio entre otros (24).
Pacientes fumadores activos con deseos de dejar el tabaco.
En este caso debe proporcionárseles un plan adecuado para hacer un intento de dejarlo, que debe de incluir el tratamiento farmacológico y recomendaciones, ya sea por el mismo médico o por medio de una referencia a un centro especializado de consejería (25,26,27).
Lo primero que debe hacerse es preparar al paciente para dejar de fumar. En la preparación se fija una fecha para la suspensión, idealmente dentro de las siguientes dos semanas. Una vez que pase esta fecha la abstinencia debe ser total. Luego deben tomarse precauciones para reducir situaciones que pueden aumentar el riesgo de recaídas, entre ellas: decirle que elimine los productos de tabaco en el ambiente en donde se maneja, que cambie sus hábitos y deje de fumar en lugares donde pasa mucho tiempo como en el carro, trabajo, casa, entre otros. También tratar de que nadie fume en la casa. Debe eliminar posibles gatillos que lo hagan recaer como el consumo de alcohol (26,28).
Los fármacos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) han demostrado ser efectivos en incrementar la probabilidad de abandonar el consumo de tabaco y de reducir los síntomas de abstinencia. Todo paciente que quiere dejar el tabaco debe recibir tratamiento, exceptuando aquellos en donde estén contraindicados o en poblaciones específicas en donde no hay estudios de la eficacia y seguridad de los tratamientos (mujeres embarazadas, adolescentes, fumadores livianos, entre otros). Los tratamientos de primera línea son: bupropión liberación prolongada, vareniclina y nicotina en diferentes presentaciones (spray nasal, parche, goma de mascar, inhalador y pastilla). Los tratamientos de segunda línea incluyen clonidina y nortriptilina (29, 30, 31).
Al escoger el medicamento, deben de tomarse en cuenta algunas condiciones del paciente que pueden influir en su selección, por ejemplo el costo de la medicación, la adherencia al tratamiento, entre otras. En caso que un paciente posea una dependencia a la nicotina muy fuerte o con síntomas de abstinencia muy severos, se puede considerar dar altas dosis de nicotina en las presentaciones de goma de mascar, parche y pastilla. También hay evidencia de que las combinaciones entre los mismos tipos de terapia de remplazo de nicotina (TRN), por ejemplo un parche más goma de mascar o entre alguno de ellos y bupropión, pueden ser efectivas (32). Las combinaciones con vareniclina no están recomendadas pues aumentan efectos adversos (29,33).
Algunos estudios han publicado una menor efectividad de la terapia de reemplazo de nicotina en mujeres, por lo que se podría usar bupropión liberación prolongada o vareniclina (34). Algunas presentaciones retardan el aumento de peso como las pastillas de nicotina o la goma de mascar. Si el paciente padece de depresión se puede considerar bupropión SR o nortriptilina como terapias iniciales, pues ambos tienen efectos antidepresivos. Generalmente estos medicamentos se usan por menos de seis meses, pero pueden usarse por más tiempo según decisión clínica (35).
En el caso de pacientes que son fumadores livianos, no se ha visto que sea necesario terapias farmacológicas. Si se usan las de reemplazo de nicotina debe reducirse la dosis. Si se usan bupropión o vareniclina no hay que ajustar dosis (36).
Se recomienda que el primer control sea a la semana después de la fecha fijada para dejar de fumar y el segundo control al mes después. El paciente debe seguirse por lo menos tres meses después de la suspensión del tabaco ya que se estima el 22% de los fumadores recaen en los primeros tres meses. De igual forma se recomienda un control de largo plazo, con citas más distanciadas ya que los pacientes persisten con un alto de riesgo de recaída durante los primeros cinco años (37).
Pacientes fumadores activos que no desean dejar de fumar
Las recomendaciones, deben incluir cinco aspectos: el porqué es relevante que detenga el consumo, los riesgos a corto y largo plazo de seguir consumiendo, los beneficios que puede traerle dejarlo (en salud, familiares, económicos), indagar acerca de cuáles impedimentos o miedos tiene el paciente para los intentos o para los tratamientos y por último tratar de motivarlo cada vez que consulta. Es importante dejarles claro que no deben desanimarse con un intento fallido, pues es frecuente recaer varias veces antes de que la abstinencia sea definitiva e inclusive se requiere un promedio de 8 veces antes de lograr dejar el hábito (26,28).
Pacientes que han dejado el tabaco recientemente
Lo más importante es el reforzamiento positivo. Uno de los problemas que pueden referir es la falta de apoyo, reforzamiento y adecuado seguimiento que los lleva a recaer. Otros son los efectos adversos específicos de los fármacos (28, 39).
Además, se ha observado que adultos recientemente dados de alta de hospitalizaciones tienen mejores probabilidades de cese de fumado con intervenciones que fomentan la suspensión del hábito, por ejemplo llamadas automatizadas semanales comparadas con el consejo único durante el egreso y las citas consecuentes (40).
Recaída
Las recaídas son frecuentes antes de lograr la suspensión definitiva. Se deben de evitar en el futuro los factores que llevaron a la misma. Además el clínico debe tratar de motivar al paciente a otro intento. Generalmente si el medicamento usado previamente el paciente lo considera beneficioso, se debe continuar con el mismo, fomentar el apoyo conductual y valorar la necesidad de agregar otro medicamento (41).
Farmacoterapia
El mecanismo de acción de la nicotina en la TRN, sigue las mismas vías que la nicotina que es consumida a través del cigarrillo, empero lo que permite que esta terapia favorezca el cese del fumado es que:
- Reduce los síntomas generales producto del cese de su uso.
- Da algunos de los efectos deseados que se obtienen de los cigarrillos.
Diferentes estudios han demostrado que las terapias de reemplazo con nicotina permiten el cese del fumado en porcentajes que varían del 50 al 70%, esto independientemente si se da o no algún otro tipo de terapia que respalde el manejo farmacológico. Respecto a la eficacia, se considera que es similar, independientemente de la presentación (25).
Con respecto a su seguridad todo el uso individual como combinados de los TRN producen niveles de nicotina menores a los que presenta un fumador de un paquete diario. Además se ha demostrado que es seguro su uso en paciente con enfermedad cardiovascular estable. No obstante su uso posterior a un síndrome coronario agudo es aún debatido (42).
Bupropión
Bupropión actúa inhibiendo la recaptura de norepinefrina, así como de dopamina. Por lo que se cree que aumenta los niveles de dopamina a nivel de núcleo Accumbens, del mismo modo que sucede cuando los pacientes fuman. Asimismo el fármaco posee un efecto antagonista en los receptores de nicotínicos de acetilcolina, por lo que su mecanismo es multifactorial. Puede ser ventajoso en la terapia para el cese del fumado gracias a su efecto antidepresivo (43).
Además es un medicamento seguro en pacientes que padecen de enfermedad coronaria y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Puede ser administrado con los fármacos nicotínicos ya mencionados, o puede aplicarse en conjunto con vareniclina (44).
Actualmente se ha demostrado que el bupropión de liberación prolongada otorga mayores beneficios que sus otras presentaciones, ya sea como monoterapia o en combinación con el parche de nicotina. Es más efectivo que utilizar el parche de nicotina únicamente o placebo. Se recomienda dar bupropión de liberación prolongada en conjunto con el parche de nicotina en una dosis de 150 mg diaria 3 días y posteriormente 150 mg dos veces al día al menos una semana previo a que el paciente cese el fumado (37, 43).
Muchos pacientes suelen ganar peso durante cese del fumado. Este medicamento puede disminuir dicho aumento de peso por un período de un año comparado con placebo y manteniendo el beneficio por un año después de descontinuado el fármaco (37).
Bupropión está contraindicado en pacientes epilépticos ya que tiende a disminuir el umbral para las crisis convulsivas en mayor medida comparativamente que otros antidepresivos sin embargo, este riesgo se ha descrito como importante cuando se utilizan dosis de 450mg/día (21). Tampoco puede utilizarse en pacientes con anorexia, bulimia, trauma cráneo-cefálico, alcoholismo o en pacientes que abusan de otras sustancias (37, 43).
Conocido comercialmente como Champix o Chantix, es un derivado de la citosina, agonista parcial selectivo a los receptores nicotínicos de acetilcolina alfa 4 beta 2. Su mecanismo consiste en ocupar dichos receptores evitando así la unión de la nicotina, a la vez que les da un leve estímulo, consecuentemente produciendo un aumento de dopamina, lo cual se postula que ayuda a disminuir síntomas de abstinencia y el deseo por volver a fumar o "craving" (37,45).
La vareniclina a 1 mg día ha demostrado ser comparativamente más efectiva que el uso de bupropión de liberación prolongada con resultados estadísticamente significativos en tratamiento por 12 semanas. Donde se destacan resultados a las 9 semanas y 12 semanas con un 14% más de pacientes que se mantenían sin fumar utilizando vareniclina. Asimismo a los 7 días se documentaba que un 50% de los pacientes se mantenían sin fumar utilizando Champix comparado con un 35% que usaban bupropión y un 20% que se mantenían con placebo (37). Este último resultado es de gran importancia, ya que se ha demostrado que los pacientes que logran mantenerse abstinentes en la primera semana tienen 10 veces más probabilidades de dejar el fumado que los que no lo logran en este período (46).
Entre los efectos adversos, un 30 y 40% de los pacientes debutan con náuseas por lo que se debe titular la dosis, no obstante menos de un 3% descontinúan el medicamento por esta razón. Inicialmente se administra 0,5 mg una vez al día por tres días, y luego 0,5 mg dos veces al día por cuatro días. Posteriormente al día número ocho se da una dosis de 1 mg, dos veces al día, y es en este día cuando se pretende que el paciente inicie la abstinencia al tabaco. El tratamiento debe mantenerse por al menos 12 meses. Se ha descrito como seguro, el usarlo por más de un año. Entre otros efectos adversos están las pesadillas en alrededor de un 15% de los pacientes (46).
En el 2008 la FDA envió una advertencia debido a reportes de aumento de ideación suicida, comportamiento agresivo y exacerbaciones de enfermedades psiquiátricas con el uso de vareniclina. Sin embargo en el 2009 en un estudio de 1117 pacientes con un seguimiento desde los 2 días de uso hasta 3 meses posterior a la descontinuación del fármaco, demostró que no había un aumento de enfermedades psiquiátricas en pacientes fumadores con el uso de vareniclina. No obstante, los mismos investigadores concluyen que debe continuarse la investigación (47).
También se ha cuestionado si existe un aumento en eventos cardiovasculares con el uso de vareniclina en comparación con placebo, por lo cual la FDA en 2011 envió una alerta en donde advierte que existe un leve aumento en riesgo cardiovascular en pacientes cardiópatas que utilizan Champix (48). Sin embargo, análisis posteriores no han logrado demostrar que el uso de vareniclina aumente el riesgo de eventos cardiovasculares, por lo que la Asociación Americana del Corazón afirma que las preocupaciones con respecto a los posibles eventos adversos deben balancearse con la evidencia del beneficio que otorgue el cese de fumado para los pacientes (49,50).
Terapia combinada
Existe la idea de combinar debido a sus mecanismos distintos el bupropión con vareniclina, ya que en estudios ha demostrado resultados prometedores. En pacientes con alto abuso del tabaco se reporta el uso de hasta 3 fármacos distintos. Sin embargo aún se están realizando estudios a largo plazo para validar esta práctica. Esta claro que la terapia debe individualizarse para cada paciente considerando sus preferencias y el juicio de su médico (28, 37,51).
Conclusiones
Todos los pacientes que acuden a la consulta deben ser indagados sobre su consumo de tabaco u otras drogas. A todos los fumadores se les debe aconsejar suspender este consumo. Está demostrado que intervenciones pequeñas aumentan el número de pacientes que deciden fumar.
Fumadores que sufren de recaídas es importante evaluar el reforzamiento de las terapias conductuales y valorar la adición de otro fármaco.
En pacientes que no desean dejar de fumar, el médico o personal de salud tiene un papel fundamental de explicarle cuales son los riesgos de su práctica. También se les debe educar sobre el tabaquismo pasivo en particular si habita con niños.
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