La fibrosis del cuádriceps es una entidad bien definida, descrita por Hnevkovsky en 1961, quien fue el primero en llamar la atención sobre esta patología, así como por Fairbanks y Barret, que describieron niños con disminución progresiva no dolorosa de la función de la rodilla (6,7).

Fue Gunn el primero en sugerir que un factor común en estos pacientes era el antecedente de inyección en el muslo en el periodo postnatal, ya que en 15 de sus 23 pacientes existía historia de una o más inyecciones (7).

La fibrosis es similar a la observada post inyección intramuscular en el deltoides en niños (7).

Aunque en nuestro país teníamos casos esporádicos, es el incremento súbito durante el 2001 lo que motiva esta investigación. En el momento de esta publicación, ya existen 22 casos diagnosticados, lo cual está convirtiendo esta patología en un problema de salud pública. ]]> Materiales y métodos

Se estudiaron 13 pacientes con fibrosis del cuádriceps operados en el HNN en el período de enero 2001 a enero 2002. Se excluyeron tres pacientes: uno por ser fibrosis post-trauma y dos por datos incompletos. La población consistió de 6 mujeres y 4 hombres, operados entre la edad de 1 año y un mes y 3 años. Todos eran unilaterales. En todos la flexión de las rodillas era normal al nacimiento y no presentaban ninguna patología musculoesquelética asociada. Todos tenían antecedente de inyección intramuscular durante el primer año de vida. En cuatro pacientes existe historia de más de una inyección en el muslo, uno por artritis séptica, otro por sepsis urinaria, otro por bronconeumonía y otro por sepsis neonatal. Al examen físico, el promedio de movilidad de la rodilla preoperatorio era de 0º a 24º. Además de la rigidez de la rodilla se encontró hipotrofia distal del muslo, tirantez distal del muslo al tratar de flexionar la rodilla y disminución del tejido celular subcutáneo. Los niños ambulatorios presentaban incapacidad para colocarse en cuclillas. Las radiografías simples fueron normales. El US practicado en 9 pacientes fue diagnóstico (Fig1). Con el último paciente solo fueron necesarios la historia clínica y examen físico para el diagnóstico.
 

 

Todos los pacientes fueron operados ya que la fisioterapia y manipulación bajo anestesia no funciona en estos casos (6). Se exploró la parte anterior del muslo por vía lateral distal, sin torniquete. El sitio más afectado en todos los pacientes fue el vasto intermedio como lo descrito por el ultrasonido previo. Hubo diferentes grados de afectación del vasto externo, fascia lata y vasto medial, este último en menor grado. Al finalizar la cirugía la rodilla debía flexionar hasta 110º. Desde el punto de vista macroscópico se observó en sala de operaciones palidez del área tendinosa y fibrosis del área muscular. El examen histológico (Fig 2) se realizó en dos pacientes, mostrando reemplazo del músculo por tejido fibroso. Post operatoriamente se envió fisioterapia a 8 pacientes y en dos se aplicó yeso.
 

- Siendo un reporte preliminar se valoraron los resultados a corto plazo. Se estableció una clasificación tomando en cuenta la movilidad de la rodilla de la siguiente manera: Buena, una extensión máxima en 0º y una flexión mínima de 100º y como malo extensión 0º y flexión máxima menor a 100º. De los diez pacientes se catalogaron 5 como buenos y 4 como malos. El paciente restante tenía muy poca evolución postoperatoria y se decidió no clasificarlo. Las complicaciones tempranas encontradas fueron: ]]>  
- Una dehiscencia de la herida que retardó la fisioterapia postoperatoria.
 
- Un paciente con formación de hueso heterotópico inmaduro que impide la fisioterapia.
 
- Dos pacientes presentaron nueva rigidez de la rodilla, de instauración rápida postoperatoria, a los que hubo que movilizarlos y aplicar yeso en flexión por 22 días para luego aplicar fisioterapia.
 
Discusión

Aunque esta patología se conoce desde hace cuatro décadas, el reciente aumento en su incidencia podría ser atribuible al uso de vacunas y otras drogas intramusculares. Se conoce que es más común en países desarrollados que en países no desarrollados (7). El volumen y naturaleza del líquido inyectado posiblemente juega un rol determinante en la formación de la fibrosis (7). No se pudo determinar cual fue el fármaco que en nuestros pacientes produjo la patología, porque las madres no lo recordaban con exactitud. Sin embargo, sí se documentó el antecedente de que la o las inyecciones fueron aplicadas alrededor de los cuatro meses de edad, principalmente colocada en la cara anterior o anterolateral del muslo distar sin ser precisa su localización. En cuatro pacientes postinyección las madres notaron al niño irritable, con edema en el muslo y dolor a la movilización de la rodilla ipsilateral. Así mismo cerca del año de edad fue cuando las madres notaron la pérdida progresiva e indolora de la flexión de la rodilla.

En la literatura consultada, la naturaleza del material inyectado en el muslo no se ha determinado siempre con exactitud. (1,2,3,4,5,7,8,9,10) Solo en casos reportados por Lloyd Roberts y Thomas fue especificado (Penicilina, droga antirraquítica, ácido ascórbico, vitamina K y otras) (7). ]]> Se ha demostrado que el vasto intermedio tiene una pobre perfusión sanguínea en niños. Esto, asociado a la poca masa muscular y una isquemia relativa por el aumento de volumen local ocasionado por la inyección, podría llevar a necrosis y fibrosis posterior (7).

Esta hipótesis es parcialmente corroborada por la alta incidencia de fibrosis del vasto intermedio (el menos vascularizado de los componentes del cuádriceps) en los casos reportados (7).

Recomendaciones.

- Evite el uso de fármacos, por vía intramuscular, en la parte anterior y distal del muslo en niños.

- Si se va a utilizar el muslo, se debe aplicar la inyección, en forma estricta en el cuadrante superior externo del mismo, que corresponde a la masa muscular del vasto externo. (flecha roja, Fig 3.)

- En el caso de utilizar el muslo, se le debe dar un seguimiento en los primeros días post inyección al paciente para detectar la patología rápidamente y utilizar tratamiento sintomático y fisioterapia de urgencia (4).

- Dependiendo de la edad del niño o niña, el cuadrante superior externo de los glúteos se pude utilizar para inyecciones. Estas son áreas más vascularizadas, con mayor masa muscular y con mayor deslizamiento.

Otro sitio apropiado para inyectar es la masa muscular del deltoides (Hombro).

- En los casos operados, aplique tubo de yeso con 100º de flexión por 22 días y luego fisioterapia intensiva.

- Si tiene dudas acerca del sitio exacto de la inyección mejor consulte. ]]> - Ningún área para inyecciones intramusculares está exenta de eventuales complicaciones. Esto se le debe explicar a los padres cuando se aplica un fármaco.
 

Referencias

1) Alvarez, U. Munters, et al. EV Alvarez, M Munters, LS Lavine, H Manes, and J Waxman. Quadriceps myofibrosis. A complication of intramuscular injections J Bone Joint Surg Am 1980 62: 58-60.         [ Links ]

2) Euliano JJ. Fibrosis of the quadriceps mechanism in children. Clin Orthop. 1970 May-Jun; 70:181-6         [ Links ]

3) Hneukosky, O. Progressive fibrosis of the vastus intermedius muscle in children. Journal Bone and Joint surgery 43-B 318. 325. mayo 1961.         [ Links ]

4) Campbell. Cirugía Ortopédica. 9Q Edición. Editorial Harcourt Brace, España, 1998 pág. 769-771         [ Links ]

5) McCloskey JR, Chung MK. Quadriceps contracture as a result of multiple intramuscular injections. Am J Dis Child. 1977 Apr; 131(4):416-7         [ Links ]

6) Cole, P. Ehrlich. Manejo de la rodilla pediátrica completamente rígida. Journal of Pediatric Orthopaedics 1977 January 17 67 73         [ Links ]

7) Mukherjee Pk, Das AK. Injection fibrosis in the quadriceps femoris muscle in children. J Bone Joint Surg Am. 1980 Apr;62(3):453-6         [ Links ]

8) Tachdjian. Ortopedia Pediátrica. 2da ed. Editorial Interamericana - Mc Graw-Hill, México 1994. pp 2291-2293.         [ Links ]

9) Jackson AM, Hutton PA. Injection-induced contractures of the quadriceps in childhood. A comparison of proximal release and distal quadricepsplasty. J Bone Joint Surg Br. 1985 Jan;67(1 ):97-1 02         [ Links ]

10) Sasaki et al. Evaluación post operatoria de la contractura del cuadriceps en niños. Comparación de 3 diferentes procedimientos. Journal Pediatrics Orthopaedics 1985 Nov-Dic. 516 702 7         [ Links ]
 
 
1 Jefe Clínica, Servicio Ortopedia HNN, Profesor Postgrado UCR, Prof. Grado UCIMED

2 Asistente Servicio ortopedía HNN, Profesor Postrago UCR, Prof. Grado UCIMED ]]> 3 Residente de 4to año, Ortopedia y Traumatología, UCR

4 Interno Universitario UCR

Dirección: Servicio de Ortopedia, Hospital Nacional de Niños, Apartado 1654-1000, San José, Costa Rica. ]]> 1 1980 62 58-60 2 1970 70 181-6 3 1961 43-B 318 4 1998 9Q Edición 769-771 5 1977 131 ^s4 ^s4 4 416-7 6 1977 7 1980 62 ^s3 ^s3 3 453-6 8 1994 2da ed 2291-2293 9 1985 67 ^s1 ^s1 1 97-102 10 1985 516 702-7