Se describe el caso de una niña de seis años que consultó en varias ocasiones por presentar tos, fiebre alta, dificultad respiratoria y esputo purulento. Recibió múltiples tratamientos antibióticos, vía intramuscular y endovenosa con penicilinas, siendo la respuesta inadecuada. Se documentó clínica y radiológicamente la presencia de una neumonía, razón por la cual se amplió cobertura antibiótico a cefotaxime. Se aisló Streptococcus pneumoniae del cultivo de esputo, mostrando resistencia a penicilina y cefalosporinas de tercera generación. En nuestro medio, constituye el primer caso reportado de neumonía por neumococo con un patrón de resistencia múltiple a penicilina y cefalosporinas de tercera generación.
Palabras clave ]]>
Streptococcus pneumoniae, Costa Rica, América Central, América Latina, resistencia antibiótico, penicilina, cefotaxime, ceftriaxoneWe describe the case of a six-year-old female that seeked medical attention more than once due to the presence of cough, high fever, respiratory distress and purulent sputum. She received multiple intramuscular and intravenous antibiotics with penicillins, with poor clinical response. Clinical and radiological diagnosis of neumonia was made, and treatment was changed to cefotaxime. Streptococcus pneumoniae was isolated from sputum culture, showing resistance to penicillin and third-generation cephalosporins.
In our media, this is the first reported case of pneumococcal pneumonia by a strain exhibiting multiple resistance to penicillins and third-generation cephalosporins.
Streptococcus pneumoniae es la causa más común de otitis media aguda bacteriana en Costa Rica1 y el mundo. A su vez, representa la principal etiología de neumonía y meningitis en la población pediátrica, desde la introducción de la vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b. Constituye además la principal causa de enfermedad bacteriana invasora en niños pequeños y es responsable de la muerte de más un millón de niños menores de 5 años cada año, en los países en vías de desarrollo.2
De especial preocupación en las últimas décadas, han sido la aparición y aumento en el número de casos de cepas de neumococo resistentes a penicilina en varias regiones del mundo. 3-5 Más grave aún, cepas resistentes a cefalosporinas de tercera generación, como cefotaxime y ceftriaxone, han sido reportados en nuestro continente6 y otros países7 y esto ha llevado a la recomendación de ciertas pautas en el manejo de estos niños. 8
Hasta la fecha, en nuestro medio no habían sido publicados casos de neumonía por S. pneumoniae mostrando resistencia a cefalosporinas de tercera generación. A continuación, se describe el primer caso de neumonía neumocóccica con resistencia a penicilina y cefalosporinas de tercera generación, atendido en el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera", en marzo del año 2001.
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Paciente femenina de 6 años y 11 meses, vecina de Pocora de Limón, con antecedentes familiares de diabetes mellitus e hipertensión arterial en la abuela materna y de asma bronquial en un hermano. Sin antecedentes perinatales de la importancia, recibió lactancia materna por cinco meses, y poseé inmunizaciones incompletas (pendiente refuerzo de DPT y Polio de los cuatro años). Con antecedentes personales de asma bronquial episódico infrecuente desde los tres años de edad, con crisis ocurriendo dos veces por año, sin tratamiento sostenido y sin antecedentes de hospitalizaciones previas.
Ingresó al Hospital de Guápiles con historia de haber iniciado 18 días antes un cuadro clínico caracterizado por tos, esputo purulento, fiebre de 41°C y dificultad respiratoria. En la clínica periférico su padecimiento fue catalogado como una infección de vías respiratorias superiores, no especificada, para lo cual recibió tratamiento con una dosis intramuscular de penicilina benzatinica. Por persistencia de la tos y la fiebre, reconsultó seis días luego donde recibió por segunda vez penicilina benzatínica intramuscular, y esta vez nebulizaciones con salbutamol.
La evolución clínica no fue satisfactoria por lo cual reconsulta siete días después al Hospital de Guápiles donde se ingresa con diagnóstico clínico y radiológico de neumonía bacteriana y crisis asmática secundaria. En dicho centro la radiografía de tórax mostró atrape aéreo y datos de consolidación pulmonar derecha. Se inició tratamiento con salbutamol nebulizado, e hidrocortisona y ampicilina endovenosas por 5 días. Tres días después, el control radiológico mostró imagen compatible con atelectasia del lóbulo inferior derecho, agregada a la imagen previa de consolidación pulmonar. Ante su poca mejoría y hallazgos radiológicos se cambió cobertura a cefotaxime endovenoso. Tras seis días de nueva cobertura antibiótico, y habiendo poca mejoría del padecimiento, se traslada al Hospital Nacional de Niños (HNN).
Al examen físico a su ingreso al HNN se describe un peso de 20 kilos, talla 114 cms, frecuencia cardíaca 96 por minuto, frecuencia respiratoria 22 por minuto, presión arterial 130/70 mm Hg y temperatura 36.2 °C. Ingresa en buen estado clínico, y los únicos datos positivos al examen físico fueron la presencia de eritema en la mucosa nasal y auscultación pulmonar con sibitancias espiratorias bilaterales de leve intensidad. El resto del examen físico fue normal. Se traslada al servicio de Neumología para completar estudios y tratamiento. Se continuó con tratamiento de cefotaxime 50 mg/kg/dosis c/8 hrs i.v. y nebulizaciones con salbutamol cada ocho horas
Los exámenes de laboratorio mostraron una hemoglobina, en 12.3 g/dL, plaquetas 664.000/mm3 Y leucocitos 7.460/mm3 (68% segmentados, 26 % linfocitos, 4% eosinófilos y 2% monocitos). La radiografía de tórax mostró leve infiltrado bronconeumónico basal derecho y que borraba el ángulo cardiofrénico derecho. Otros estudios mostraron proteína C reactiva en 5 mg/L, tuberculina negativa, e inmunoglobulinas A, G y M dentro de límites normales. El hemocultivo solicitado a su ingreso fue negativo y los cioruros en sudor, 11 mEq/L.
Ante su evolución favorable y mejoría clínica, y tras completar un total 10 días de cefotaxime, se suspende al quinto día dicho antibiótico, y se inicia tratamiento con beciometasona 4 inhalaciones c/12 hrs y salbutamol 2 inhataciones c/8 hrs. Egresó al sétimo día de estancia en buena condición clínica y con tratamiento con trimetropin sulfametoxasol 20 mg/kg/día horas sueño v.o. por un mes, beciometasona 4 inhalaciones c/12 hrs y salbutamol 2 inhalaciones c/8hrs por un mes.
Una vez egresada, se reporta un cultivo de esputo purulento Positivo por Streptococcus pneumoniae, sensible a claritromicina, trimetropin/sulfametoxasol, vancomicina y meropenem. El mismo mostró resistencia a penicilina (MIC 4 ug/ml), cefotaxime (MIC 4 ug/ml) y ceftriaxone (MIC 4 ug/mL). Ante dicho resultado, se valora a la paciente siete días después. En ese momento, la niña cursa totalmente asintomática, se realizan hemograma, proteína C reactiva y radiografía de tórax, los cuales fueron normales. Se tomaron cultivos nasofaríngeos al padre, y a 2 hermanos, los cuales fueron negativos por bacterias.
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Streptococcuspneumoniae, junto a Neisseria meningitidis, es el principal agente causal de meningitis bacteriana en aquellos países que han introducido la vacuna conjugada contra el Haemophilus influenzae tipo b en su esquema básico de inmunización.9 Representa la principal causa de enfermedad bacteriana invasora en niños menores de cinco años de edad 2,10 y como agente causal de neumonías bacterianas en niños de América Latina, ocupa el primer lugar.11
Durante las últimas tres décadas, la aparición de cepas de neumococo con resistencia alta a penicilina, y más grave aún, la resistencia a cefalosporinas de tercera generación en casos de enfermedad invasora grave como meningitis y septicemia, han sido motivo de preocupacion para muchos expertos. Esto ha llevado entre otros motivos, al incremento en el número de estudios clínicos controlados buscando nuevas terapias contra SPN, entre ellos antibióticos parenterales de amplio espectro, como las fluoroquinolonas.12 Más importante aún, la prevención de estos casos mediante la utilización de la vacuna conjugada contra neumococo en niños pequeños ha sido estudiada en poblaciones grandes.13,14,15 Actualmente, en los Estados Unidos se dispone de la vacuna conjugada heptavalente (Prevnar)R para uso en niños menores de dos años.10,14
En otros países del mundo como Hungría4 y España16 la resistencia del neumococo a la penicilina alcanza cifras tan alarmantes como el 60 %. Comparativamente, en nuestro país, Arguedas y cols.1demostraron en 1998 que de cepas de S. pneumoniae provenientes del oído medio, solamente un 2.2 % de ellos presentaba resistencia alta a la penicilina. En nuestro caso particular aquí descrito, la presencia de una cepa invasora con resistencia a cefalosporinas de tercera generación, cobra vital importancia debido al potencial riesgo de complicación que representan estas cepas en infecciones graves como septicemia, neumonía y meningitis, entre otros.
En el presente caso clínico, como factor de riesgo más importante para la aparición de una cepa resistente a penicilina y cefalosporinas, influyó el uso de varios ciclos de antibióticos en el último mes del padecimiento de la paciente. Esta niña no vivía en condiciones de hacinamiento, no había tabaquismo en el hogar y se descartó en su núcleo familiar la presencia de portadores nasofaríngeos de SPN. Es posible que lo tórpido de su evolución y la lenta respuesta al tratamiento antibiótico, radicara en el patrón de resistencia bacteriana exhibida por el SPN. Su cuadro mejoró tras diez días completos de terapia endovenosa con cefotaxime. Si bien es cierto in vitro se documentó la resistencia a este medicamento, el haber recibido in vivo diez días del mismo, más el tratamiento enviado a su egreso durante un mes con trimetropin sulfametoxasol, contribuyeron a la cura final de la paciente.
El propósito primordial de este reporte es alertar a la comunidad médica, en especial al grupo de pediatras, acerca de la existencia en nuestro país de cepas de SPN como causantes de enfermedad invasora,'mostrando resistencia a cefalosporinas de tercera generación. A su vez, enfatizamos en la necesidad del uso adecuado y racional del ceftriaxone en la práctica médica, un antibiótico de amplio espectro con gran venta e impacto en la práctica privada costarricense. El uso juicioso de este y otros antibióticos, contribuirá a la prevención en la aparición de nuevos casos de cepas multiresistentes.
Agradecimiento
Un especial agradecimiento al Servicio de Pediatría del Hospital de Guápiles por la referencia de esta paciente a nuestro hospital.
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1Pediatra Asistente ]]>
Correspondencia: Dr. Rolando Ulloa-Gutiérrez. Asistente del Servicio de lnfectología, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos2Microbiólogo Clínico y Jefe Laboratorio de Bacteriología,
3Residente de Pediatría
4Pediatra Neumólogo y Jefe Servicio Neumología
5Pediatra Neumólogo
6 Pediatra Infectóloga y Jefe Servicio Infectología
Servicio de lnfectología, Laboratorio de Bacteriología, Servicio de Neumología, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz
Herrera", San José, Costa Rica.
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