Cuando los padres llevan a sus niñas a consultar por una Vulvovaginitis, lo hacen realmente preocupados ante la posibilidad de que tengan un problema serio de salud. Una escucha frases como "la niña tiene un flujo como si fuera una mujer grande" ó "estoy muy angustiado porque en mi familia hay antecedentes de cáncer" o bien "la niña no va ninguna parte sino es en mi compañía". Estas palabras reflejan sin ninguna duda los temores de que la niña sufra de un desarrollo precoz; o de una malignidad, o bien de un abuso sexual. Es por esta razón que los padres no se conforman cuando ante el diagnóstico de una Vulvovaginitis Inespecífico simplemente se les dice que la niña no tiene "nada importante", y desesperan cuando muy pocos días después de terminar el ciclo de antibióticos que se les haya prescrito para combatir la infección, la niña empieza de nuevo con un flujo vaginal de similares características al que tenía antes del tratamiento.

Esta insatisfacción hace que los padres y la niña se conviertan en Policonsultantes. Con cada exploración la pequeña lucha y acumula experiencias desagradables convirtiéndose en una niña atemorizada. En muchas ocasiones los familiares hacen el esfuerzo de pagar consultas particulares a pesar de tener limitaciones económicas, o de viajar desde áreas alejadas del país en busca de una respuesta satisfactoria. Por eso es tan importante saber que además de un buen examen físico, la orientación y la educación forman parte relevante del abordaje de esta patología. Los padres deben sentirse seguros no solo del examen físico que realizamos a la niña, sino además conocer la frecuencia y la naturaleza benigna de la Vulvovaginitis Inespecífico. Sólo así lograremos transmitirles tranquilidad, hacer que acepten el tratamiento por simple que parezca y prevenir futuros episodios. En este artículo trato de compartir con los lectores la experiencia de 18 años de trabajo como Enfermera responsable de la Clínica de Vulvovaginitis del Hospital Nacional de Niños. Mi objetivo es resumirles de manera muy sencilla algunos conceptos elementales que pueden ayudarles a abordar el problema de manera integral.
 
 
Cómo preparar a la niña para el examen:
 
La preparación de la niña para la inspección es relevante, ya que es preciso corroborar la cantidad, la consistencia, el color y el olor de la secreción, con el objetivo de hacer el diagnóstico diferencial con la Vulvovaginitis Específica y otras condiciones. Para esto, la noche anterior la niña debe lavarse con agua y jabón. Debe prescindirse del uso de cremas, ungüentos, talcos y cualquier otra sustancia que interfiera con la inspección o altere la calidad de las muestras al día siguiente. Se le debe de colocar un pañal o calzón limpio, de preferencia blanco que permita una mejor observación de las características de la secreción.  Además debe venir a la Consulta a primeras horas de la mañana sin lavar y sin cambiar la ropa interior (como amanece). La debe acompañar una persona responsable y de confianza que pueda permanecer con ella durante el examen físico sin cohibirla.

 

Cuadro 1: Metodología para la realización del examen vaginal.  ]]> 1.  Dedique el tiempo suficiente para explicar a la niña y su acompañante el procedimiento. Generalmente la madre siente temor de que se lesione a la pequeña, quien a su vez tiene miedo de que sea doloroso. La explicación suele calmar los temores de ambas y facilitar la exploración.  2. Pida a otro funcionario que esté presente durante todo el procedimiento. Los usuarios pueden distorsionar la realidad e implicarlo en problemas de aspecto legal que puede evitar si cuenta con un testigo.  3. Lávese las manos con agua y jabón.  4. Suba a la niña a la camilla y dele posición ginecológica en decúbito dorsal con las rodillas abiertas en flexión y los glúteos cerca del borde de la camilla (forma de rana) Figura 1 A.  5. Colóquese los guantes de rigor (por respeto a la intimidad de la niña y para su protección).  6. Sujete los labios mayores del extremo inferior y hale suavemente en dirección super o lateral. Esto para expender la apertura vaginal y observar en introito, su posición, tamaño y otras características. Figura 1 B.  7. Separe los labios mayores con ayuda del dedo pulgar e índice de la mano izquierda.  8. Con su mano derecha tome un aplicador fino y estéril e introdúzcalo en forma trans-himenal, Figura 1 C.  9. Limpie suavemente la secreción que se acumula en la vagina. Evite pasar el aplicador por otras áreas con el fin de no contaminar la muestra con otros gérmenes propios del exterior de la vulva.  ]]> 10. Coloque el aplicador dentro del tubo de vidrio estéril. Cuide que no roce con el exterior del frasco.  11. Inspeccione si el himen está íntegro o desflorado, si hay huellas de maltrato, brotes, olor, color, cantidad y consistencia de la secreción y si hay cuerpos extraños visibles. Estos datos son muy importantes, ya que pueden orientar sobre la etiología causante de la infección. Para iluminar y ver mejor el introito, puede emplear un otoscopio sin espéculo.  12. Si la posición anterior no le permite visualizar bien la vagina; coloque a la niña en posición genupectoral (en decúbito ventral, la cabeza de medio lado, los brazos hacia adelante, las rodillas y el pecho deben rozar la camilla, las piernas en flexión y los glúteos hacia arriba, cerca del explorador.) Figura 1 D. De esta forma, puede inspeccionar la bóveda vaginal, si desea descartar la presencia de un cuerpo extraño.  13. Coloque sus manos en los glúteos de la niña y separe halando ambos glúteos hacia los lados y hacia arriba. Figura 1 E.  14. Esta es la mejor posición cuando desea realizar un examen ginecológico profundo en una niña; ya que los músculos abdominales descienden y le permiten visualizar muy bien la vagina hacia el fondo de la misma. Figura 1 F.  15. Deje a la paciente vestida y cómoda.  16. Cambie la sábana o el papel de la camilla.  17. Lave sus manos con agua y jabón después del contacto con la paciente. Aunque le parezca banal es la forma más eficaz de evitar las infecciones cruzadas.

 

La Vulvovaginitis Específica es causada por microorganismos o situaciones que requieren tratamiento médico sin que esto signifique que sean transmitidas sexualmente; en tanto que la Vulvovaginitis Inespecífica aún cuando es el padecimiento ginecológico más frecuente en las niñas, está relacionada a microorganismos no patógenos que atacan la vagina debido a que la niña tiene características físicas y hábitos propios que le hacen susceptible a ellos; pero que no tienen importancia clínica, ni requieren tratamiento especial excepto higiene adecuada y medidas de prevención (cuadro 2). 
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Con qué frecuencia se da la Vulvovaginitis Inespecífico:
 
La Vuivovaginitis Inespecífica es sumamente frecuente y esto es lo primero que deben saber los padres. Para ellos es importante saber que la niña no padece un fenómeno extraño o único, y que por el contrario es un problema que sufren apropiadamente 86 de cada 100 niñas. Los episodios ocurren más comúnmente entre los 2 y 7 años debido a que en este período la niña empieza a caminar e independizarse de los adultos; pero no ha desarrollado habilidades para la higiene y el autocuidado.

El problema raramente se presenta en las recién nacidas ya que ellas tienen un microambiente vaginal semejante al de la mujer adulta debido al traspaso hormonal de la madre a través de la placenta y aunque luego de unas semanas este efecto pasa, a las pequeñas les favorece la dependencia del cuidado de la madre hasta los dos años.
 
 
 

 

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Cuáles son los síntomas más comunes
 
Las molestias. pueden ser variables pero el flujo amarillo, verdoso, que mancha permanentemente la ropa interior es el más frecuente y aún cuando la cantidad rara vez tiene importancia; el color y la constancia preocupa mucho a la familia.  El olor que es frecuentemente interpretado por los padres como un signo de severidad en el padecimiento, es causado por el efecto de la degradación de ciertas aminas presentes en la mucosidad vaginal de las pequeñas y que al contacto con el ambiente producen un característico "olor a pescado".  Esta característica usualmente aisla a las pequeñas de sus hermanos, compañeros y amigos Algunas niñas pueden desarrollar quemaduras a causa de la humedad, con las consiguientes quejas de ardor y prurito y las más pequeñas lo manifiestan con llanto y movimientos no habituales como mantener los muslos unidos, rascarse o frotar la zona contra los muebles. Algunas veces pueden sangrar debido a que el tejido se torna friable o bien porque se lastiman durante el rascado. Un dato muy importante para el diagnóstico es ofrecido por las madres quienes refieren que la secreción a veces es menos, en ocasiones más y a menudo desaparece por días o por semanas sin necesidad de tratamiento.
 
   
Cómo y por qué explicar las causas a la niña y a sus padres:
 
Decirle a unos padres angustiados que la niña no tiene "nada importante" ante tantas molestias y esperar que se tranquilicen es algo imposible sino se le explican las causas. Con palabras sencillas y un pequeño bosquejo (cuadro 3) de los genitales explíquele los factores anatomofisiológicos que hacen de la vagina de las niñas un sitio tan susceptible a un ataque de microorganismos. Acláreles que la falta de bello protector no permite la ventilación adecuada del sitio, factor que es aprovechado por muchos microorganismos que lo único que necesitan para crecer y multiplicarse es un poco de temperatura y humedad. Indíqueles que el grosor y la poca flexibilidad de los labios mayores aunado a la ausencia de labios menores también influye. Estas características hacen que los labios mayores se retraigan por circunstancias tales como ponerse de cuclillas o sentarse a jugar en el suelo, de tal forma que al no existir labios menores que actúen como barrera, la vagina queda directamente expuesta a la contaminación del piso o los zapatos.
  ]]> Por otra parte, la estrecha cercanía del ano y la vagina en la infancia es quizá uno de los aspectos más importantes, porque las bacterias que normalmente no causan ningún problema en su hábitat intestinal pueden viajar a la vagina o ser arrastradas por rascado ó malas técnicas de limpieza y desencadenar los episodios. Además las excreciones vaginales de las niñas tienen un pH que por los general oscila entre 4.6 y 6.5 lo cual crea un microambiente neutro y muy favorable para el crecimiento microbiano.
 
   
Cómo influyen los hábitos en la frecuencia del problema:
 
Conociendo todos los factores anatomofisiológicos que hacen a las niñas especialmente susceptible a las infecciones vaginales, es fácil imaginar el impacto que tiene sobre ellas la constante exposición a la contaminación. Ayúdeles a identificar la importancia de sus malos hábitos y a corregir las conductas. Oriénteles para que eviten llevarse las manos sucias a la vagina, retener ganas de orinar, sentarse en el suelo, pasar el calzón por los zapatos, limpiarse de atrás hacia adelante, dejarse materia fecal luego de defecar o dejar caer el calzón hasta los zapatos cuando van al Servicio Sanitario (cuadro 4).
 
 
Que factores pueden ser contribuyentes.

Los padres y las niñas también deben conocer algunos factores que contribuyen a agudizar el problema tales como la obesidad, los colorantes en la ropa y/o el papel higiénico, el uso de prendas muy ceñidas como son las licras y los pantalones jeans o bien el uso de ropas íntimas muy calientes y poca ventiladas como son los calzones de jersy o el nylon. Recomiende una alimentación equilibrada, la compra de ropas holgadas y frescas y el uso de ropa blanca de punto que no tiene alergenos y suele ser mas absorbente y permitir el intercambio del aire en las partes íntimas. Además aconsej e el uso de papel blanco o natural los cuales no tienen colorantes que se absorben a través de la mucosa y por ende causan menores problemas de alergia. ]]>  
 
 

     

Los padres y la niña deben saber que la limpieza es la mejor terapia. La niña debe lavarse tres veces al día con un jabón neutro. Los jabones desinfectantes no son recomendables debido a que son irritantes a las mucosas, empeoran los síntomas y crean rechazo por parte de las niñas debido a que lastima las mucosas. El secado debe hacerse por compresión con una toalla suave y nunca por fricción para evitar erosionar e irritar más la mucosa ya maltratada.

Los talcos con olor no están recomendados debido a que pueden contener alergenos que van a empeorar el prurito y por tanto las posibilidades de rascado y contaminación subsecuente. El uso de polvo de almidón de yuca para entalcar el puvis, la región vaginal externa, los pliegues y alrededores de las ingles es excelente porque absorbe la humedad y les ayuda a sentirse frescas y cómodas. Adviértales que el almidón no debe ponerse dentro de la vagina porque eso crea una pasta que las hace sentirse sucias y dificulta la limpieza posterior. Luego de la higiene se debe recomendar el cambio del calzón porque de lo contrario se volverá a contaminar el área inmediatamente después del lavado.

Si la niña está muy irritada y se queja de ardor puede sugerir asientos de agua tibia o fresca de manzanilla o almidón por 15 ó 20 minutos cada noche hasta que desaparezcan las molestias. Se debe explicar que la niña debe quedar bien sentada sobre el agua ya que el efecto se da al contacto directo del agua almidonada o de manzanilla con la piel. Asegúrese de que entienda que el agua no debe estar caliente, ya que el agua caliente y el almidón forman una solución gomosa que no sirve para el tratamiento y además la niña puede sufrir quemaduras serias.

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Una recomendación muy importante de hacer a las madres es que deben enseñar a las niñas grandecitas a realizarse el tratamiento ellas mismas, esto debido a que el fracaso del tratamiento se debe la mayoría de veces a la falta de disciplina, lo cual es un tanto incomprensible si recordamos que los cuidados deben hacerse tres veces al día y las madres tienen muchas otras tareas en el hogar y en ocasiones tienen dos o más niñas en la misma situación. De ahí la importancia de guiar a las madres para que orienten a las niñas acerca de cuales son los utensilios de limpieza, donde están y como hacer el procedimiento, para que luego solamente las supervisen, las asesoren y las corrijan en caso necesario. De esta forma las niñas se sienten más cómodas, aprenden a responsabilizarse de su cuidado íntimo desde pequeñas y el tratamiento no falla a causa de que la madre no puede hacerlo por falta de tiempo.

   
Diagnóstico diferencial 
 
Si bien la mayoría de las vulvovaginitis en las niñas son inespecíficas y mejoran con medidas higiénicas adecuadas, eso no quiere decir que estén exentas a sufrir otras afecciones causadas por microorganismos o situaciones que requieren un abordaje diferente (cuadro 6). Instruya a la madre para que aprenda a diferenciar las características de una vulvovaginitis inespecífico de cualquier otra situación. Dígale por ejemplo que si la niña tiene un flujo que no mejora aún cuando siga al pie de la letra las instrucciones de higiene o si la secreción es abundante, purulento y pegajosa como la mucosidad de un catarro crónico, si la niña sangra, si tiene formaciones carnosas en grupo semejantes a una coliflor o individuales como mezquinos, si tiene ampollas de agua como los fuegos que se hacen en algunas personas cerca de la boca o si se observa maltratada, con moretes o laceraciones debe ser llevada de inmediato al Centro de Salud más cercano.

A menudo los padres insisten en que se les diga si la niña ha sido abusada. Indique que la única manera de saberlo es porque la niña lo revele, o porque los padres lo descubran o bien si el examen físico lo evidencia; pero que por lo general las niñas lo ocultan, los padres lo ignoran y el examen físico no revela ningún dato, ya que usualmente el abusador se cuida de no evidenciar sus actos o ser descubierto. Explíqueles que la mayoría de los abusos ocurren en el hogar, que por lo general el abusador es una persona muy cercana y de gran confianza de la niña y advierta a la madre la necesidad de estar alerta, dar confianza y enseñarla a protegerse.