La enteropatía perdedora de proteínas (EPP), es una condición clínico-patológica caracterizada por la pérdida de proteínas a través de la mucosa intestinal que puede estar asociada a una amplia variedad de patologías gastrointestinales y no gastrointestinales. Los síntomas se establecen al producirse un desbalance entre las pérdidas excesivas de proteína que superan la síntesis proteica hepática, la distribución y la degradación en el resto del cuerpo.

Existen varios factores que contribuyen a la pérdida de proteínas a nivel del tracto gastrointestinal, sin embargo, el sitio de pérdida de las proteínas no ha sido bien establecido. Se han postulado diferentes mecanismos como por ejemplo: aumento de espacio entre las células, ruptura de vasos linfáticos, inflamación de la mucosa, úlceras, aumento de la presión venosa o aumento del flujo en las vellosidades intestinales (1).

Existen dos proteínas importantes en el contexto de esta enfermedad: La albúmina, molécula soluble, tiene como funciones mantener la presión oncótica en el plasma, transporte de hormonas, metales, iones y bilirrubinas. Esta proteína es sintetizada en el hígado a un promedio de 120 a 200 mg/Kg/día . En el primer año de vida la producción es aún mayor: 180 a 300 mg/Kg/día. El factor determinante que afecta su síntesis es la nutrición. La falta a depravación de alimento o proteína se ha asociado a una disminución de la síntesis de albúmina hasta de un 50 % en 24 horas. Un tercio de la misma se encuentra en el espacio intravascular y dos tercios en piel, músculo y vísceras. 6-10% es degradada en 24 horas, en estos pacientes aumenta a 43%. Los glucosaminoglicanos sulfatos son importantes en la regulación de la pérdida vascular y renal de albúmina (1).

La alfa 1-antitripsina (AIAT) se usa para medir la pérdida de proteínas, su peso molecular es semejante al de la albúmina. Se degrada a ph 3 y no revela la pérdida proteica a nivel gástrico. Es excretada en muy pocas cantidades en el intestino y es resistente a la proteólisis (2).

Los síntomas más frecuentes en el momento del diagnóstico de esta patología son: edema (79%), ascitis (53%), derrame pleural (22%), fatiga (3.5%), espasmo carpopedral (1.7%), pericárdico (1.7%), quilotorax, diarrea crónica (11%), esteatorrea ( el edema de la pared intestinal resulta en una pobre absorción del alimento lo cual agrava la diarrea). La E.P.P se asocia en un 35% de niños con diarrea aguda de origen bacteriano o parasitario (3).

También puede asociar nauseas, vómitos, dolor abdominal, ascitis, quilosa, linfedema, anemia, trombocitopenia, lintopenia (especialmente los T), hipoinmunoglobulinemia, (disminución de inmunoglobulinas) hipocalcemia (tetania) (4). ]]>  
 
Métodos diagnósticos
 
El médico debe orientarse con las características clínicas ya mencionadas y con los siguientes datos de laboratorio, Hipoproteinemia, linfopenia, hipoalbuminemia. promedio de albúmina en el momento del diagnóstico 2,4 mg/dl o menos (5). aumento en la excresión de tripsina en heces, esteatorrea grasa en heces, rayos X. En la endoscopía se pueden observar placas blancas que semejan copos de nieves, conocidos también como "Chyle-Like" patrón que se aumenta con una dieta rica en grasas. Linfangiografía muestra hipopiasia de linfáticos parcial o ausencia de conducto toráxico. En la biopsia se ven linfáticos dilatados y distorsión de las vellocidades. En edades tempranas puede ser que la biopsia no revele la dilatación de los linfáticos, pero es un hallazgo que se puede confirmar posteriormente (4). Radionucleótidos: I, Cr Cu y cerulopiasmina puede utilizarse como marcadores de proteínas.
 

Etiopatiogenia y enfermedades asociadas 

La linfangectasia puede ser (primaria, local o cruzada). Se presenta como ectasia de los linfáticos en mucosa, submocosas y subserosa, con ruptura de los linfáticos en la mucosa. La obstrucción primaria de los linfáticos del intestino se asocia con anomalías fuera del tracto gastrointestinal (4).

La EPP se asocia a enfermedades cardíacas especialmente en patologías en las que se presenta un aumento crónico en las presiones del sistema venoso. El aumento en la presión en la vena cava, altera el drenaje de los linfáticos que drenan al ducto torácico. El aumento en las presiones de la cava inferior y el sistema porta incremento la congestión intestinal y la producción de linfa. Las proteínas y los linfocitos se fugan por los linfáticos dilatados y este desorden es el que progresa hasta la linfangectasia intestinal (1). No se ha encontrado que la regurgitación de válvula A-V afecte significativamente el desarrollo de esta complicación (6). Se pueden producir fallo cardíaco, pericarditis constrictiva, fibrosis, nódulos retroperitoneales e insuficiencia cardiaca.

E.P.P ocurre en un 7 a 10% de los pacientes a los que se les práctica una operación de Fontan y con esteroides se ha logrado normalizar las proteínas totales y los niveles de albúmina (3). En un estudio multicéntrico de pacientes a los que se les realizó cirugía de Fontan 114 (3.7%) asociaron EPP y entre los hallazgos que podrían catalogarse como riesgo de desarrollar EPP se determinaron: aumento en resistencia pulmonar arteriolar (> 4 wood unidades m² ), síndrome de hetorotaxia, poliesplenia, anomalía en el drenaje venoso sistémico y disminución de la función ventricular (1,6). Los síntomas pueden presentarse desde pocas semanas hasta 4 años después de la cirugía. ]]> También puede darse por obstrucción de linfáticos como en malrrotación, linfoma, tuberculosis, sarcoidosis, rayos x, quimioterapia, por pérdida por una mucosa inflamada como en enfermedad Menetriere, gastroenteritis eosinófilica, colitis ulcerativa crónica inespecífico, Sprue, yejunitis ulcerativa, enterocolitis necrotizante, enfermedad injerto versus huésped, Hirschprung, enteritis alérgica e infecciones por Clostridium difficile, rotavirus y sarampión (2).

Se han reportado casos donde se sospecha una asociación EPP y Lupus eritematoso sistémico. Algunos tienen poca respuesta a los esteroides. Dentro de su manejo se ha usado, con buenos resultados la administración intermitente de albúmina y furosemida para control de edema, pero este es un manejo que especialmente a nivel pediátrico, necesita mayor experiencia (7).

La EPP es una complicación que se presenta en un 40% de los pacientes con cirrosis. Se ha reportado EPP transitoria que se asocia a infección por Helicobacter pyiori (7).  En otros, la diarrea crónica e hipoalbuminemia se asocia a infecciones con Giardia lambia y principalmente con Strongiloides stercoralis (3). La Shigella tipo 1 produce daños más severos a la mucosa y submucosa de los capilares (2). La pérdida sanguínea se da como resultado de una inflamación perivascular. Con un tratamiento apropiado alfa 1 antitripsina vuelve a los valores normales. Esto lleva a la confirmación de que el tratamiento de este tipo de disenteria no sólo es importante porque acorta la duración de los síntomas sino que disminuye los efectos en el nivel de las proteínas. Es conocido que pacientes con Shigelosis y baja concentración de proteínas tiene un aumento de riesgo de muerte (2).

Se ha demostrado que la E.P.P se asocia a inmunodeficiencias. La hipogamablobulinemia se da por la hipoproteinemia. Sin embargo no se ha visto que exista alteración en la producción de anticuerpos específicos.
 
 
Diagnóstico diferencial 

1- La enfermedad de Menetriere: es rara, autolimitada, se da pérdida de proteínas por la mucosa.  Hay engrosamiento de pliegues en fondo y cuerpo gástrico. La mayoría son en menores de 10 años, se presenta en forma abrupta con vómitos, dolor abdominal, edema parpebral, anemia normocítica-normocrómica, eosinofilia e hipoalbuminemia. Se asocia con CMV y es más común en adultos.

2- Linfoma gástrico

3- Síndrome Zollinger Ellison

4- Infección por Salmonella ]]> 5- Giardiasis.

6- Clostridium difficile (colonización).

7- Intolerancia a la leche y enteritis por leche de soya (20-30 % con hipoalbuminemia).

8- Gastroenteritis eosinofílica..

9- Enfermedad de CROHN.

10-Colitis ulcerativa crónica inespecífico.

Vitaminas: liposolubles en algunos casos. Tratamiento sólo dietético no es suficiente.  El efecto benéfico de los esteroides se explica por la supresión de la reacción inflamatoria. Se utiliza con mayor frecuencia en nuestro medio, en aquellos casos que no mejoran con la dieta.

Tratamiento quirúrgico: Existe el reporte de un caso donde se demostró obliteración significativa en linfáticos de miembros inferiores. A este paciente se le práctico resección de 305 cm de intestino a la edad de 10 años. Posteriormente a la cirugía se resolvió la pérdida intestinal de proteínas y cursó sólo con linfedema, sin otras alteraciones (2), Se obtuvo disminución de 10 mmhg en el grandiente porto cava, de 50% en la concentración de albúmina de dializado intestinal se disminuyó también la pérdida intestinal de proteínas y con esto se mejora el estado nutricional (7). ]]> Se recomienda el Shunt Transyugular portesistémico intrahepático como tratamiento para la EPP causada por hipertensión portal, también para pacientes con ascitis y quilotorax persistente (7).

En una serie de pacientes a los que se les realizó cirugía de Fontan y asociaron EPP, los que se manejaron con tratamiento médico 25% presentaron total resolución de los síntomas, 29% no mejoraron , 49% murieron y con tratamiento quirúrgico 19%, no mejoraron 19% , mejoraron 19% y murieron 62% (1).
 
 
Caso número 1:
 
B.B. C. , 3 años
Antecedentes Familiares: Asma + Hipertensión +(no se especifica).
Antecedentes Perinatales: G2 P2 A0 C1.  Control prenatal + peso nacer: 5 kg. No datos de sufrimiento fetal.
Antecedentes Patológicos: Estudio por adenopatía axilar izquierda según biopsia de origen inflamatorio. ]]> Osteocondritis femoral : en mayo 1998, manejado con tratamiento médico.

Padecimiento Actual: Desde el 24-12-98, posterior a una ingesta importante de grasa, inicia con deposiciones diarreicas amarillas, en ocasiones oleosas de predominio nocturno. Una semana previo al ingreso presenta distensión abdominal y un día previo edemas en miembro inferiores.

Examen Físico: Peso : 23 kg. Talla 114 cm. Como hallazgos se describe sepsis dental, edema facial y en miembros inferiores lesiones en piel correspondientes a prúrigo por insectos y Ascitis.

Laboratorios al ingreso: Hemograma : Hb 11.7 g/dl. Leucos 8500 /mm3 con predominio de segmentados 94% Iinfocitos 6% (510 linfocitos absolutos)

Control metabólico: Na+ 128 mEq/L , K+ 2.7 mEq/L Ca ++ 6.4 mg/dl Magnesio 1.6 Proteínas totales 3g/L, Albuminha 14 g/L.

Otros laboratorios: Pruebas de función hepática normales, Triglicéridos 60 mg/dl. Colesterol 144 mg/dl. lnmunoglobulinas,IgA 43 (22-149 mg/dl normal). IgG 174 (615-1530 mg/dl normal), IgM:104 (31-272mg/dl normal), Citometría de Flujo: Población linfocitos 28%. Linfocitos totales 5%, CD 3+ CD4 4%, CD3 + CD8 34%, T citotóxicos 2%. T activadores 10%, Linfocitos B. Totales 9%. Células NK 19, CD4 absolutos 50/ ul, CD8 absolutos 428 /ul. Se reportó como normal.

Actividad tripsina: negativa.

Cloruros en sudor: normales (5-40 meq/L).

Ultrasonido : inflamación asas intestinales.

Colonoscopía: normal ]]> Gastroscopía: Esófago y estómago 0 normal . Duodeno en segunda y tercera porción con moteado blanquecino semejante a (copo de nieve) que se extiende a través de la mucosa. Sugestivo de linfangiectasia intestinal.

Manejo: Requirió dosis múltiples de albúmina, furosemida, se le aplicó Gamaglobulina. Cursó con desequilibrio electrolíticos importantes y presentó clínica de hipocalcemia (Chevostek-Trosseau + y tetania .
 

Caso número 2:
 
M.O.L, vecino de San Rafael de Heredia.
Antecedentes heredo-familiares: Tiene familiares cercanos con. Diabetes Mellitus , HTA , Asma e Hipotiroidismo.

Antecedentes perinatales: G2P2A0C0. Eutósico. PN 3474 g. T:49 cm. PC 34 cm. No cosanquinidad, Dos hermanos conocidos sanos.
Antecedentes personales patológicos: Sinusitis, infecciones respiratorias superiores leves.
Bronconeumonía abril del 98. Enfermedad diarreica crónica y dermatitis atópica. ]]> Enfermedad diarreica que se presenta desde la ablactación. Cursa con uno o dos episodios por mes. Se ha manejado como probable intolerancia a la lactosa. En febrero del 95 mejoró. Ingiere leche de cabra. Se le realizaron estudios de cloruros en sudor, HIV, heces, orina, D-xilosa, Azúcares reductores, ultrasonido de abdomen negativos. Posterior a la ingesta de chicharrones, tamal, lomo de cerdo, sopa de mondongo, helado, natilla, queso crema, mortdela y sarchicha, presenta diarrea importante, distensión abdominal, ascitis, y edema en miembros inferiores.

Los laboratorios mostraron una albúmina en 2,7 g/l. Función hepática normal, Hemograma normal. Heces negativas, Según estudios inmunológicos se detectó hipogamaglobulinemia secundaria , IgA 55 (22-159 mg/dl) y de IgG 445 ( 615-1530 mg/dl) . IgM
83 (31-272 mg/dl) e IgE 1036 (1.03-161.3 1 U/ml).
HIV negativo. Se realizaron pruebas de función tiroideas: normales.
Gastroscopía: Esófago y estómago de aspecto normal. No hernia hiatal. Mucosa no tiene aspecto nodular. Bulbo duodenal normal. Segunda porción con lesiones blanquecinas en parches (imagen en copo de nieve), que posteriormente se hace extenso en su totalidad.

Hay 7 pólipos en colon localizados hasta el colon descendente.

Biopsia: Duodenitis crónica folicular leve con congestión. Linfangectasias en antro y duodeno.

Cirugía: Se le realizó linfangectomía intestinal. Nutrición readecúa la dieta y se utilizan ácidos grasos de cadena media.

Manejo: Se utilizó Gama globulina a 0.4 g/Kg/mes por 9 meses. Siete meses después de este ingreso tenía una mejoría en cuanto a las características de sus deposiciones.Un año después cursaba asintomático, sólo con manejo dietético.
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Conclusiones
 
La enteropatía perdedora de proteínas puede presentarse en asociación a patologías gastrointestinales. Dichas enfermedades gastrointestinales se manifiestan predominantemente con la pérdida de proteínas y pueden ser diferenciadas con los criterios clínicos, de laboratorio, radiología, endoscópicos y biopsias. La utilidad clínica con metodología que documente la pérdida de proteína tales como el método de detección de AIAT fecal, ayuda a establecer un diagnóstico temprano y un tratamiento para esta enfermedad.
 
 
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( * )Servicio de Gastroenterología., Hospital Nacional de Niños "Dr.
Carlos Sáenz Herrera", San José, Costa Rica. ]]> Dirección para correspondencia: Dra. Ana Yéssika Gamboa
Chaves. Frente C.C.S.S. Palmares, Alajuela.
Tel: 453-0164. Fax: 453-2026. E-mail: ayqamboachotmail.com ]]> 1991 151 1454 1998 115 1063-73 1992 15 ^s4 ^s4 4 404-7 1991 13 201-3 1998 198 127-8 1998 78 194-6 1996 117 115-7 1991 812-813 1993 88 53-7