Objetivos: Revisar los datos estadísticos de la consulta del Centro de Diagnóstico de un centro de atención terciaria.

Materiales y métodos: estudio retrospectivo descriptivo de los casos atendidos en el Centro de Diagnóstico del Hospital Nacional de Niños, entre Febrero de 1999 y Junio del 2000. Se registró: número progresivo de paciente, edad, sexo, procedencia, diagnóstico de referencia, diagnóstico final, origen de la referencia, el lugar a donde se contrarreferían, exámenes de laboratorio y gabinete y frecuencia de consultas por la misma patología.

Resultados: Se incluyeron 697 pacientes. La edad media de los pacientes fue de 10.5 meses. 59.7% fueron varones y 40.3% fueron mujeres. La mayoría de los pacientes vino de la provincia de San José.  33% de los pacientes ingresaron por adenopatías, 33% por vómitos del lactante y 10% fiebre de origen desconocido. La mayoría de los pacientes fue referido de clínicas periféricas o de la consulta de urgencias. A la mayoría de los pacientes se les resolvió el problema en la primera cita.

Conclusión: La consulta del Centro de diagnóstico de pediatría general logró aclarar el diagnóstico de la mayoría de los casos atendidos sin necesidad de ser valorados por un subespecialista con lo que, se demuestra que muchas de las patologías pueden ser atendidas y manejadas por los servicios de pediatría local.

Palabras clave ]]> diagnóstico, patología, atención primaria.
 

El Centro de Diagnostico del Hospital Nacional de Niños "Dr, Carlos Saénz Herrera" (HNN), fue creado como una consulta para resolver rápidamente algunas patologías que eran referidas a este nosocomio.

En un inicio la consulta era abierta, luego se seleccionaron las patologías atendidas hasta dejar 7 patologías, de las cuales actualmente se atienden solo seis:  

• Fiebre de origen oscuro
• Adenopatías
• Hepatoesplenomegalia
• Vómitos del lactante
• Ictericia prolongada del lactante
• Dolor abdominal crónico.
]]> Esta consulta aunque supervisada por asistentes de la consulta Externa del HNN con los años se fue recargando de atenciones subsecuentes que prolongaban los plazos de atención y dejaba de cumplir con el objetivo de ser una atención oportuna y ofrecer un diagnóstico precoz. En el año 1998, se decide reestructurar el Centro Diagnóstico, y se actualizan los protocolos de diagnóstico y manejo de las patologías, y se elabora una base de datos en la cual se registran todos los pacientes atendidos.
 
   
Materiales y métodos   Se realiza un estudio retrospectivo descriptivo de los casos atendidos en el Centro de Diagnóstico del Hospital Nacional de Niños, entre Febrero de 1999 y Junio del 2000, utilizando la base de datos de la Jefatura de Consulta Externa. Los datos registrados en ésta son número progresivo de paciente, edad, sexo, procedencia, diagnóstico de referencia, diagnóstico final, origen de la referencia, el lugar a donde se contrarreferían, exámenes de laboratorio y gabinete y frecuencia de consultas por la misma patología.

Los resultados fueron analizados utilizando el programa EPI-6 y se tomó como significancia estadísica una p < 0.05.
 
 
Resultados

  Los datos que se presentan corresponden a 697 pacientes atendidos en la mencionada consulta desde febrero de 1999 hasta junio 2000. La edad media de los pacientes atendidos fue 10.5 (DS 16.3) meses. El grupo más importante fue el de los menores de 1 año (42,5%), de 4 a 10 años en el 33,86%, de 1 a 4 años el 18,38% y el 5,3% en los mayores de 10 años. ]]> 281 pacientes fueron varones (59.7%) y 281 fueron mujeres (40.32%). Las referencias provenían en el 70% de San José y el resto de las referencias se distribuían casi por igual en el resto de las provincias. (Tabla 2).

De los pacientes analizados la tercera parte ingresaron con el diagnóstico de adenopatías, otra tercera parte con vómitos del lactante, fiebre de origen oscuro en el 10%, y dolor abdominal, ictericia del lactante y hepatoesplenomegalia en porcentajes menores al 10% (tabla 1).

360 pacientes (51.6%) fueron referidos de Clínicas Periféricas;  199 pacientes (28.5%) de la consulta de urgencias pediátricas; 42 pacientes fueron referidos por médicos particulares (6%); 39 pacientes (5%) del Servicio de Medicina 6 (Emergencias Médicas del HNN) y 1.9% de Hospitales de provincias.

Al iniciar la nueva etapa, el 46% de las referencias provenían de la consulta de Urgencias Médicas. La mejor clasificación de los pacientes a nivel de la Jefatura de Consulta Externa hizo que la mayoría de estos pacientes fueran manejadas inicialmente en sus centros de atención primaria.

301 pacientes (43,2%) requirieron de una sola cita para hacer el diagnóstico de su problema, y 332 pacientes (47.6%) necesitó de 2 consultas. Es decir en más del 90% de los casos se requirieron únicamente 2 consultas para el esclarecimiento del diagnóstico.

Al analizar los diagnósticos finales de cada una de las diferentes patologías observamos como la mayoría de las Adenopatías fueron inflamatorias, seguidas por las de origen infecciosa por infecciones secundarias al virus Ebstein Barr . Vómitos del lactante también es otro diagnóstico frecuente y en la mayoría de los casos eran reflujos gastroesofágicos o sobrealimentación. La tabla 3 muestra las características de los diagnósticos más frecuentes. En los casos de fiebre de origen oscuro, las infecciones por Ebstein Barr (20,6%) son las más frecuentes y otros cuadros virales (17,46%) explicaron la mayor parte de las fiebres prolongadas.

Es importante recalcar que durante 4 meses del año anterior no se contó con reactivos para serologías virales, por lo que el diagnóstico de infecciones por virus de Ebstein Barr podría ser mayor, ya que existe un porcentaje importante de los niños que se reportan como virosis que tenían datos clínicos compatibles con este diagnóstico. Se encontraron además, neumonías, sinusitis, infecciones del tracto urinario y causas de más difícil diagnóstico como enfermedades del colágeno y un linfoma. El 10% de los casos fueron referidos a esta consulta con el diagnóstico de infecciones recurrentes.

En los casos de niños referidos con el diagnóstico de hepatoesplenomegalia, observamos como en un 40% no se logró encontrar patología alguna al momento de su valoración.  Infecciones por virus Ebstein Barr y otras virosis aclararon el 22% de los diagnósticos, además de otras causas aisladas como drepanocitosis, hepatitis. toxoplasmosis y una hidronefrosis.

Cuando se valora la referencia por ictericia prolongada del lactante el diagnóstico que con mayor frecuencia se hizo fue el de Ictericia por lactancia materna tardía en 20 casos y solamente se valoraron 5 niños con síndromes colestásicos, los cuales se internaron para sus respectivos estudios.

Los diagnósticos principales de egreso por Dolor abdominal fueron: gastritis y otras variantes de la enfermedad ácido péptica en cerca de un 45% de los casos. El segundo diagnóstico más frecuente fue el el estreñimiento (37,2%). ]]> Los estudios de laboratorio y gabinete más frecuentemente utilizados fueron: hemograma en el 49% de los casos, estudios radiológicos en el 51.8% de los casos que consistían en la mayoría; placas de tórax y a veces estudios con medio de contraste. Se realizaron estudios serológicos (anticuerpos por virus Ebstein Barr, toxoplasmosis) en el 28%, estudios bacteriológicos en el 10.4%, bioquímicos en 13,7% y ultrasonidos en el 7,7% de los pacientes.

374 pacientes se refierieron de vuelta a sus clínicas, 117 se enviaron a la consulta de medicina interna con el diagnóstico realizado para vigilar su evolución y contrareferir posteriormente. Otro grupo de pacientes se valoró en Oncología, lnfectología, Gastroenterología, Otorrrinolaringología, Neumología y Reumatología. Solo un 5% de los pacientes requirió hospitalización.
 
 
Discusión

El centro de diagnóstico se creo como una necesidad para valorar ciertos pacientes que se referían a este centro y cuya patología podía ser diagnosticada en pocas consultas. Adenopatías y vómitos del lactante son las patologías que más son referidas a esta consulta.

La Provincia de San José y especialmente las clínicas del área metropolitana son las que con mayor frecuencia refieren casos. La consulta de urgencias pediátricas del Hospital de Niños maneja una población entre 250-400 pacientes diarios y es lógico que gran parte de las referencias vengan de esa consulta. En el año 1998 el porcentaje de referencias era del 46%, una mejor clasificación de las referencias en la Jefatura de Consulta Externa permitió disminuir estas a un 28,5%. Este fue uno de los objetivos cumplidos.

A más de un 90% de los pacientes se les hace el diagnóstico en forma rápida (máximo dos citas) e incluso en cerca de la mitad de los casos el diagnóstico se puede hacerse en su primera visita.

Una vez valorados los diagnósticos, y al analizar las adenopatías, en más de un 70% el diagnóstico son adenopatías reactivas benignas y podrían vigilarse en sus clínicas con un mínimo de exámenes. Además estas y las masas referidas a oncología para biopsia, todas fueron de características benignas e inclusive un grupo grande de ellas ni siquiera sé biopsiaron ya que se consideraron clínicamente reactivas benignas, No hubo ninguna malignidad entre los pacientes valorados. Llama la atención que hay un grupo importante de masas benignas que no son ganglios y que son referidos a esta consulta (Quistes dermoides, quistes tirogiosos y parotiditis) lo que debiera corregirse mediante un diagnóstico mas preciso en sus centros de atención.

En los casos de vómitos del lactante se debe pensar siempre en reflujo gastro-esofágico benigno, en mala técnica y sobrealimentación en la mayoría de los casos. Si bien es cierto se realizaron esofagogramas, éstos fueron para descartar alteraciones anatómicas esofágicas u otras causas de vómito como: vaciamiento lento, malrotación intestinal e incoordinación cricofaríngea. En muchos casos el diagnóstico radiológico no varió el tratamiento farmacológico, pero tranquilizó a la familia. El diagnóstico de hipertrofia congénita del píloro se realizó por ultrasonido y cuando la clínica era sugestiva, se realizó el mismo día. ]]> Casi un 50% de los pacientes referidos por fiebre de origen oscuro presentaron cuadros virales o llegaban sin fiebre a la consulta. La serologia por virus Ebstein Barr nos permitió aclarar este diagnóstico en el 20% de los casos, lo cual justifica sobremanera el contar con esta herramienta en nuestros laboratorios. Ningún paciente debe ser referido a la consulta especialidada sin antes realizarle este fácil análisis. Es importante recalcar que se refieren pacientes que pueden tener fiebres secundarias a infección recurrente que no deben referirse a esta consulta. Otro grupo grande de pacientes puede ser valorado y establecer un diagnóstico preciso en sus clínicas u hospitales de referencia (infección del tracto urinario, sinusitis, neumonías) y no los calificaría como fiebre de origen oscuro.

Los pacientes referidos por hepatoespienomegalia deben ser mejor referidos ya que el 40% cuando se evaluaron no presentaron este hallazgo y los que presentaron el hallazgo tenían como etiología principal las infecciones virales en especial virus Ebstein Barr. Otras causas menos frecuentes fueron hepatitis, toxoplasmosis y algunas enfermedades hematológicas.

En la valoración de ictericia prolongada casi todos los casos se trataron de ictericia por lactancia materna siendo este un diagnóstico que debería hacerse con la historia clínica y el seguimiento del paciente con exámenes de laboratorio simples. De nuevo esto se puede realizar en los hospitales o clínicas de referencia. Los casos donde se encuentren niveles de bilirrubina directa en ascenso que hagan pensar en síndrome colestásico debieran referirse con prontitud.

Por último, los pacientes referidos por dolor abdominal se incluyeron cuando ya estaba avanzado el estudio y ocupa actualmente el tercer lugar en las referencias. Esto deja ver que son muchas las referencias y el diagnóstico es a veces difícil de precisar. Sin embargo es necesario que antes de referirlo a esta consulta se le hayan realizado los exámenes básicos (hemograma, heces, orina), ya que en algunos casos con solo esto se ha realizado el diagnóstico del paciente. De los casos estudiados encontramos enfermedad ácido péptica en el 44,2%, clínicamente el diagnóstico se estableció por la respuesta a prueba terapéutica y por estudios radiológicos. Es importante insistir en el estreñimiento ya que fue una causa importante de dolor abdominal recurrente.

En cuanto a los estudios realizados, la mayoría son exámenes (hematológicos y radiológicos) sencillos. Cuando se inició esta consulta se propuso bajar el numero de ultrasonidos ya que se solicitaban con mucha frecuencia y en casos no bien calificados recargaban las citas. Con este modelo de atención fue posible bajar el número de solicitudes a solamente un 7,7%. La serología viral en especial para virus Ebstein Barr es imprescindible para aclarar un porcentaje alto de referencias.

Más de la mitad de los pacientes fueron referidos nuevamente a sus clínicas con los protocolos de manejo. Esto es de gran importancia, ya que junto con los protocolos de atención permiten al Hospital proyectarse en el ámbito nacional. Una pequeña cantidad de pacientes (16,8%) siguió un control posterior en pediatría, por la complejidad del diagnóstico, para vigilar su evolución antes de referirlo a su centro de atención.

Además otro detalle a resaltar es que esta consulta de pediatría general logró aclarar el diagnóstico de la mayoría de los casos atendidos sin necesidad de ser valorados por un subespecialista con lo que, se demuestra que muchas de las patologías pueden ser atendidas y manejadas por los servicios de pediatría local.
 

Referencias
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1 . Calzada A. et al estudio epidemiologico de la consulta externa del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera" Acta Pediátrica Costarricense 1997, 11:113-17.         [ Links ]

2. Normas para la Atención de pacientes en el Centro de Diagnóstico, Versión 1999, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera".         [ Links ]

3. Chavarría MJ, Kitzing W. Hallazgos en los niños referidos para estudiar por Adenopatías. Comunicaciones clínicas y académicas.         [ Links ]

4. Informe Estadístico Anual, Servicio de Documentos y Estadísticas del Hospital Nacional de Niños, 1999.         [ Links ]

5. Chaves S, Montero F, León M. Análisis de la Consulta Externa del Hospital Nacional de Niños según encuesta de Morbilidad. Sección de Investigación de Servicios de Salud, CCSS, 1987.         [ Links ]

6. Mohs E. Reestructuración de la atención pediatrica en Costa Rica. Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" Centro de Ciencias Médicas de la Caja Costarricense del Seguro Social. 1994.         [ Links ]

7. MacFaul R, Long R. Pediatric outpatient utilization in a district general hospital. Arch Dis Child 1992-167:1068-72.         [ Links ]
 

( * ) Consulta Externa, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz
Herrera", San José, Costa Rica. ]]> Dirección para correspondencia: Dr. Carlos Jiménez, Jefatura
de Consulta Externa, Hospital Nacional de Niños, Apartado
1654-1000, San José, Costa Rica.


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  ]]> 1997 11 113-17 1999 1999 1987 1994 1992 167 1068-72