Original
Factores clínicos relacionados con el reingreso de pacientes con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad
Gloriana Obando Madrigal *+
Resumen:
Se analizaron los expedientes de 85 pacientes que contaban con al menos un internamiento entre el 1º de enero y el 31 de diciembre del año 2013 con el diagnóstico primario al egreso de trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad en el Hospital Nacional Psiquiátrico Manuel Antonio Chapuí, ubicado en Costa Rica. De los 85 casos estudiados, 23 tuvieron uno o más reingresos hospitalarios en el periodo estudiado, lo que corresponde a un 27%.
El grupo con reingresos tuvo un porcentaje significativamente mayor de pacientes con comorbilidades de tipo psiquiátrico. Entre el grupo sin reingresos hospitalarios y el grupo donde hubo nuevas hospitalizaciones, hubo algunas diferencias estadísticamente significativas. En el grupo con reingresos, se consignó con más frecuencia la existencia de problemas vinculares con los progenitores y una mayor cantidad de antecedentes de internamientos en la madre.
Palabras clave:
Trastorno de personalidad límite, hospitalización, Hospital Nacional Psiquiátrico Manuel Antonio Chapuí.
Abstract:
The clinical files of 85 patients of Hospital Nacional Psiquiátrico Manuel Antonio Chapuí (in
The group with readmissions had a significantly larger percentage of patients with psychiatric comorbidities. There were some statistically significant differences between the group without readmissions and the group with repeated hospitalizations. In the group with readmissions, there was a greater frequency of attachment problems with the parents and more antecedents of hospitalizations in the mother.
Some key areas for intervention were identified, like the promotion of substance abstinence and work rehabilitation.
Key words:
Introducción
Hace ya más de medio siglo, Hervey Cleckley reflexionaba acerca de un grupo particular de sus pacientes: "Aunque la mayoría de los pacientes que sufren de uno de los tipos clasificados de trastorno mental son prontamente reconocidos por el psiquiatra, muchos de ellos incluso reconocibles como obviamente enajenados para el lego, resta un grupo significativo de personas que, como cualquiera admitiría, no están de ninguna manera adaptados para la vida normal en la comunidad y quienes, sin embargo, no se cuentan oficialmente entre las filas de los insanos... Aunque certificados automáticamente como cuerdos por las definiciones verbales de la ley y la medicina, su conducta muestra una irracionalidad e incompetencia crasas y obvias" (1).
Cleckley, quien dejó como legado magistrales descripciones de casos clínicos, plasma muy bien la perplejidad que experimenta el profesional de salud ante los trastornos de personalidad. Personas que conservan su criterio para tomar decisiones apegadas a la realidad, pero dichas decisiones suelen traer consecuencias catastróficas para sí mismo y para los demás.
Es frecuente que el trastorno límite de personalidad venga acompañado de un peor funcionamiento: pérdidas de trabajo, interrupción de la educación, divorcios(2).
Las personas con patologías severas de la personalidad hacen un mayor uso de los servicios de salud mental, sus comorbilidades en el eje I suelen ser más difíciles de tratar y tienen mayores tasas de suicidio y muerte accidental que la población general(3).
La finalidad de este trabajo de investigación es caracterizar los reingresos hospitalarios de esta población, en lo referente a las características de la persona hospitalizada. Explora las características demográficas y clínicas de la población con trastorno de personalidad límite, aumentando el conocimiento sobre la población que está siendo atendida en este centro hospitalario e identificando posibles factores de riesgos para el reingreso intrahospitalario.
Por ejemplo, existe la posibilidad de que ciertas características sean protectoras para mantener a las pacientes en la comunidad, como contar con un empleo, tener una pareja estable e hijos, lo que se reflejaría en que pacientes que cuenten con estas condiciones reingresen menos.
Materiales y métodos
Los datos se obtuvieron de los expedientes clínicos de pacientes que contaran con al menos un internamiento entre el 1º de enero y el 31 de diciembre del año 2013 con el diagnóstico primario al egreso de trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad en el Hospital Nacional Psiquiátrico Manuel Antonio Chapuí.
Se emplea el diagnóstico primario debido a que convencionalmente el médico tratante anota como primer diagnóstico la enfermedad que se considera principal causa del internamiento y la que tiene más relevancia relativa entre las enfermedades que coocurren en un mismo paciente.
El análisis estadístico se realizó utilizando el programa Epi Info 7 (herramienta gratuita distribuida por el sitio web de la Organización Mundial de la Salud). Los gráficos se generaron con Microsoft Excel 2013.
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Características generales de la población estudiada
Edad
Se trata de una población predominantemente joven: la mitad tiene menos de 30 años y más de un 80% son menores de 40 años.
La edad promedio es de 31,7 años, con una desviación estándar de 9,1.
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Con la prueba de chi-cuadrado, el resultado es que no existen diferencias en cuanto a la distribución por grupo etario del grupo con reingresos respecto al grupo sin reingresos (χ2= 2.8195, p<0.05).
Distribución por sexo
La mayoría de los casos correspondían a mujeres. Lo reportado en la literatura es que hasta un 75% de los casos se trata de mujeres. Dado el tamaño pequeño de la muestra, se puede decir que sigue esta tendencia.
Respecto a cada subgrupo, se presenta la distribución en el cuadro N° 5.
En ambos grupos, la mayor parte de los pacientes proviene de San José y Alajuela, en porcentajes muy similares.
En la distribución por provincia no hubo diferencias estadísticamente significativas entre cada uno de los grupos y el total.
Situación de pareja y cantidad de hijos
Los casos se distribuyen en proporciones muy similares entre personas solteras, personas en una relación de convivencia (ya sea casadas o en unión libre) y personas que convivieron en algún momento pero que actualmente se encuentran separadas.
Respecto a los hijos, tenían en promedio 1,55 hijos (con una desviación estándar de 1,55). El 31,8% de los casos no tenían hijos.
Específicamente en el caso del grupo sin reingresos hospitalarios, la cantidad promedio de hijos era un poco mayor, 1,73, con una desviación estándar de 1,66. Había un porcentaje levemente inferior de personas sin hijos, un 27,4%.
En el grupo con reingresos, había un menor promedio de hijos, 1,09 (desviación estándar de 1,08) y la cantidad de personas sin hijos era mayor, un 43,5%.
La diferencia entre ambos grupos no es estadísticamente significativa (χ2= 1.9961, p<0.05).
La mayoría de los pacientes tienen algún tipo de ocupación, incluyendo los que reportaban encargarse de los quehaceres
No se observa diferencias entre los dos grupos respecto al porcentaje de sujetos que tiene una ocupación (χ2= 0.069, p<0.05).
Aproximadamente un 30% de los casos tiene un grado académico igual o superior a la secundaria.
Sin embargo, ninguna de estas diferencias resultó estadísticamente significativa.
Hubo un mayor porcentaje de personas con antecedente de eventos traumáticos en el grupo sin reingresos. Sin embargo, la diferencia no resulta estadísticamente significativa (χ2= 1.5415, p<0.05).
El porcentaje de trauma a edad temprana es similar para ambos grupos. El valor de chi-cuadrado es 1.846. No hay diferencias significativas con p < 0.05 (valor de P es 0.397321)
La diferencia sí resulta estadísticamente significativa para la variable de problemas vinculares en los progenitores, resultando que es más marcada para el grupo con reingresos (χ2= 4.5429, p<0.05).
Antecedentes familiares de hospitalizaciones
En el grupo con reingresos se consignó una cantidad mayor de antecedentes de que la madre haya sido hospitalizada por cualquier causa. La diferencia resultó estadísticamente significativa (χ2= 7.6088, p<0.05).
No hubo diferencias respecto a internamientos de otros familiares que no fuesen la madre (χ2= 0.0014, p<0.05).
Ingresos previos
Con respecto a la cantidad de ingresos previos, para el 43,5% de los casos se trataba del primer internamiento en este centro, seguido en frecuencia por aquellos con un ingreso previo (15,3%) Los tres casos con mayor cantidad de ingresos previos habían tenido 17, 13 y 10 internamientos respectivamente.
En promedio, los pacientes habían tenido 2,2 internamientos previos (con una desviación estándar de 3,2).
En el grupo de pacientes que no reingresaron, el 45,2% no tenía internamientos anteriores al estudiado. En promedio, tenía 1,7 internamientos previos, con una desviación estándar de 2,4.
Aunque los pacientes con reingresos había tenido en promedio más internamientos previos que el grupo sin reingresos, con un nivel de significancia de p<0.05 esta diferencia no es significativa (según la prueba de T de Student, T=0.333 y P=0.385).
Comorbilidades psiquiátricas
Un 73% de los pacientes no presentaba ninguna comorbilidad psiquiátrica. Los diagnósticos psiquiátricos reportados
aparecen en el cuadro N° 20.
Entre los pacientes con reingresos, un 52,2% carecía de comorbilidades de tipo psiquiátrico, mientras que en los pacientes sin reingresos este porcentaje era de un 80,6%. Esta diferencia resulta ser estadísticamente significativa (χ2= 6.8902, p<0.05).
Comorbilidades médicas
El 79,0% de los pacientes sin reingresos y el 78,3% de los pacientes con reingresos no presentaban condiciones médicas asociadas. La diferencia no es estadísticamente significativa (χ2= 0.006, p<0.05).
Consumo de sustancias
En un 43,5% se consignaba el antecedente de trastornos relacionados con el consumo de sustancias y en la mitad de estos había uso de más de una sustancia. La tabla 27 muestra la frecuencia de consumo agrupada por sustancia.
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En los pacientes con reingresos, el 39,1% presentaba un trastorno relacionado al consumo de uno o más sustancias.
Para los pacientes sin reingresos, el porcentaje es mayor, un 55,2%. Sin embargo, esta diferencia no es estadísticamente significativa (χ2= 1.8437, p<0.05).
Discusión
En total se analizaron ochenta y cinco pacientes con diagnóstico primario de trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad en el año 2013. Sesenta y dos casos no tuvieron reingresos en uno ni en seis meses. Los restantes veintitrés tuvieron reingresos separados por un intervalo de seis meses, de los cuales un único caso reingresó en menos de un mes.
Más de un 80% de los casos son menores de 40 años. Esto podría relacionarse con la observación de que parece ser que en el caso particular del trastorno de personalidad límite, con el transcurso del tiempo remite o se hace menos evidente(6). En el estudio de Zanarini y cols. se encontró que, de forma desigual, los síntomas van declinando con el transcurso del tiempo. Existe la posibilidad de que esto sea lo que se está reflejando en el presente estudio(7).
El 87% de los casos correspondían a mujeres. Lo reportado en la literatura es que la mayoría de las personas con este trastorno (entre dos tercios y tres cuartos) son mujeres(8).
En general, el origen de los casos no es proporcional a la población de cada provincia. Por ejemplo, la mitad de los casos provienen de San José, que en comparación, sólo tiene la tercera parte de la población del país. En cada provincia, incluyendo San José, existe la posibilidad de que los pacientes sean abordados en uno o varios hospitales regionales.
En todo caso, no se dispone de datos al respecto, por lo que no se puede atribuir esta diferencia exclusivamente a que los casos de otras provincias no lleguen hasta el Hospital Nacional Psiquiátrico, que es un nivel de abordaje más avanzado. Existe la posibilidad de que en centros urbanos más complejos, con mayores retos a nivel social (consumo de sustancias ilícitas, violencia social, marginación y desempleo), el ambiente exacerbe la gravedad de la patología.
O que en zonas con un menor acceso a los servicios de salud, los afectados con este trastorno de personalidad recurran a desarrollar otras formas de afrontamiento, positivas o negativas, que frenen su eventual llegada a un centro hospitalario.
Un 95% de los casos atendidos corresponde a costarricenses. Lo cual resulta interesante dado que un 8,97% de la población costarricense nació en el extranjero(5). Sin embargo, dado el tamaño limitado de la muestra no es posible concluir que efectivamente este trastorno sea menor entre la población inmigrante, aunque es interesante considerar que la migración ha sido vinculada repetidamente con estresores considerables y vulnerabilidad a problemas de salud mental(9,10), lo cual no se ve reflejado en estos resultados.
En el ámbito de los vínculos familiares, las personas sin reingresos tenían en promedio más hijos. Si bien la diferencia no es estadísticamente significativa, estaría acorde con la posibilidad de que los hijos actúen como una motivación para evitar situaciones que conduzcan a un internamiento.
En ambos grupos se conserva una distribución muy similar en cuanto al grupo más educado, con aproximadamente un 30% de los sujetos con un grado académico igual o superior a la secundaria. Contrario a lo esperado, en el grupo sin reingresos hay una mayor cantidad de personas sin educación secundaria.
Norton y Hinshelwood consideran que un periodo de estabilidad laboral o algún logro académico pueden ser indicadores positivos de la capacidad del paciente para comprometerse con un proceso de psicoterapia(11).
En el grupo con reingresos aparece una mayor cantidad de reportes de problemas vinculares con los progenitores y de rechazo a la persona durante la gestación o el nacimiento.
Con respecto a las comorbilidades psiquiátricas, Fyer, Frances,Sullivan, Hurt y Clarkin encontraron que el 91% tenían otro diagnóstico y el 42% tenían 2 o más diagnósticos comórbidos(12). Esto coincide con el trabajo de Zanarini y cols., donde se encontraron porcentajes de comorbilidad superiores a 90%(13). En un estudio que empleó los criterios del CIE-10, específicamente en un grupo de pacientes que había intentado cometer suicidio, el 44% de los casos presentaba comorbilidad entre trastornos psiquiátricos y de personalidad (Hawton, Houston, Haw, Townsend, Harris, 2003).
En el presente estudio, un 73% de los pacientes no presentaba ninguna comorbilidad psiquiátrica, un número muy inferior a lo esperable, pero que se explica dado que el criterio para seleccionar esta población consistía en que el diagnóstico de trastorno de personalidad fuera el primer diagnóstico. Es probable que se hubieran encontrado porcentajes superiores de comorbilidad si se hubiera permitido otro tipo de primer diagnóstico.
Conclusiones
De los 85 casos estudiados, 23 tuvieron uno o más reingresos hospitalarios en el periodo estudiado, lo que corresponde a un 27%.
Entre el grupo sin reingresos hospitalarios y el grupo donde hubo nuevas hospitalizaciones, hubo algunas diferencias estadísticamente significativas. En el grupo con reingresos, se consignó con más frecuencia la existencia de problemas vinculares con los progenitores y una mayor cantidad de antecedentes de internamientos en la madre.
El grupo con reingresos, además, tuvo un porcentaje significativamente mayor de pacientes con comorbilidades de tipo psiquiátrico. Esto subraya la importancia de estar siempre alerta a la posibilidad de que la persona presente alguna patología mental adicional al trastorno de personalidad, particularmente cuando la evolución es tórpida.
Otra faceta por abordar es que casi la mitad presenta trastornos relacionados al consumo de sustancias, y la hospitalización brinda la oportunidad de que reciban alguna intervención al respecto en el transcurso de la misma; o que al egreso se les recomiende buscar atención en algunas de las instituciones que existen para tal fin.
Es importante también que se incluya la rehabilitación en el paradigma de atención a estos pacientes. El 41% de la población estudiada no tenía ninguna ocupación, pese a que la totalidad se encontraba en edad de ser laboralmente
activa. La inestabilidad emocional de la personalidad puede incidir en el desempeño laboral; pero también la persona puede aprender estrategias para minimizar este impacto.
Tantos aspectos pendientes de abordar, más que abrumadores, resultan esperanzadores. Aún hay muchos caminos por explorar en la atención de las personas con trastorno de personalidad límite. Al hacer frente a un trastorno
caracterizado por el sufrimiento y la inestabilidad, la capacidad del clínico de mantenerse optimista y usar la creatividad es el cimiento de cualquier intervención exitosa.
Bibliografía
1. Cleckley, H. (1988). The Mask of Sanity. (5a ed.).
2. Sadock, B.J., Sadock, V.A. y Ruiz, P (eds.). (2009). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. (9a ed.) Filadelfia: Lippincott, Williams & Wilkins. [ Links ]
3. Davidson, S.E. (2002). Principles of managing patients with personality disorder. Advances in Psychiatric Treatment. 8, 1-9. [ Links ]
4. Durbin, J., Lin, E., Layne, C., Teed, M. (2007) Is readmission a valid indicator of the quality of inpatient psychiatric care? Journal of Behavioral Health Services & Research. 34, 137–50. [ Links ]
5. Instituto Nacional de Estadística y Censos de Costa Rica. (2011). X Censo Nacional de Población y VI de Vivienda: Resultados Generales. San José: Autor. [ Links ]
6. Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition.
7. Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Reich, D.B., Silk, K.R.,
8. Hennessey, M., McReynolds, C. J. (2001). Borderline personality disorder: Psychosocial considerations and rehabilitation implications. WORK: A Journal of Prevention, Assessment & Rehabilitation. 17, 97-103. [ Links ]
9. Bhugra, D. (2004). Migration and mental health. Acta Psychiatrica Scandinavica. 109, 243-258. [ Links ]
10. Bhugra, D. y Arya, P. (2005). Ethnic density, cultural congruity and mental illness in migrants. International Review Of Psychiatry. 17 (2), 133-7. [ Links ]
11. Norton, K. y Hinshelwood, R.D. (1996). Severe personality disorders. Treatment issues and selection for inpatient psychotherapy. British Journal of Psychiatry. 168, 723-731. [ Links ]
12. Fyer, M. R., Frances, A. J., Sullivan, T., Hurt, S. W. y Clarkin, J. (1988). Comorbidity of borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry. 45, 348-352. [ Links ]
13. Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Dubo, E.D., Sickel, A.E., Trikha, A., Levin, A. y Reynodls, V. (1998). Axis I comorbidity of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry.155, 1733-1739. [ Links ]
14. Hawton, K.,
correo electrónico: gobandom@poder-judicial.go.cr
