El siguiente trabajo científico descriptivo pretende analizar el fenómeno: trastorno de estrés postraumático en adolescentes, en un rango de edad de diez a veinte años, que han sido víctimas de violencia en sus diferentes maneras de expresión.
Estos pacientes han sido evaluados en la Sección de Psiquiatría y Psicología Forenses, en el Complejo de Ciencias Forenses en San Joaquín de Flores, Heredia, del primero de noviembre de 2002 al 30 de abril de 2003.
Palabras clave
Trastorno de estrés post-traumático, adolescencia, cuadro clínico, criterios diagnósticos, sintomatología, evaluación estadística.
Summary
The following scientific descriptive study analyzes the phenomenon posttraumatic stress disorder in adolescents from the age of ten to twenty years old, who have been victims of violence in its different forms.
These patients have been evaluated in the Forensic Psyquiatry and Psycology Section in the Complejo de Ciencias Forenses in San Joaquin de Flores, Heredia, from November the first, 2002, to april the 30th, 2003.
Key words
Posttraumatic stress disorder, adolescence, clinic disorder, diagnostic criteria, symptomathology, statistic evaluation. ]]>
De los estudios realizados ante distintas situaciones catastróficas de la humanidad, se ha desprendido un nuevo cuadro clínico sintomático entre los individuos que se han visto expuestos a distintos tipos de conflictos.
Dichas reacciones tenían dentro de su cuadro clínico, el común denominador que el sujeto tenía como signo característico la tendencia a revivir la situación traumática, de tal modo que el sujeto actuaba como si la situación original se estuviera viendo nuevamente. ]]>
La observación y análisis de este tipo de reacciones, llevaron a incluirlo como entidad nosológica en el sistema DSM, en el que a este síndrome se le denominó Trastorno de Estrés Postraumático.La inclusión de este diagnostico tuvo repercusiones sociales y políticas, dentro del ámbito del pensamiento sobre las líneas de causalidad de los trastornos mentales, ya que este vendría a ser el primer trastorno mental en el cual la causa seria externa y observable, en vez de interna y debida a problemas inherentes a la personalidad ó estructura orgánicomental del individuo.
La aparición de este trastorno, Se limita ya en el DSM-IV a la exposición a un acontecimiento traumático del cual es posible que nadie más haya tenido conocimiento como evento, y cuya intensidad como trauma, sólo puede ser evaluada por el paciente a partir de sus síntomas. Es más, los nuevos criterios diagnósticos incluyen no solo a quienes han vivido el trauma y han sido victimas directas de un suceso traumático, sino también a aquellos que han presenciado una tragedia desde una distancia segura, e incluso a aquellas personas que reaccionan de forma anormal cuando se les relatan detalles de un trauma vivido por otros. Así el trauma puede definirse como cualquier acontecimiento que se ha vivido, observado ó escuchado y que el sujeto lo reconozca como el suceso traumático que desencadenó sus síntomas, por lo tanto la causalidad de síndrome se ha diluido en subjetividades ó la forma idiosincrásica de cómo un individuo reacciona a un seceso determinado.
Por tanto, tal como está constituido el diagnostico de este trastorno, se puede ver como una ecuación entre un estímulo traumático (elemento objetivo) y las vulnerabilidades ó capacidades superativas del individuo (elemento subjetivo), de forma que prácticamente cualquier estímulo considerado traumático por el individuo puede desencadenar el síndrome.
Desde el punto de vista forense, las repercusiones de esta fluidez diagnostica son inmensas debido a la ubicuidad del trauma y a la imposibilidad de evaluar la naturaleza exacta y la intensidad de la reacción subjetiva al mismo.
Además, el hecho que las escalas diagnosticas no sean todavía enteramente fiables y que dejen todavía mucho que desear en su consistencia interna ó la falta de marcadores biológicos, convierte en una verdadera pesadilla la tarea del evaluador clínico forense encargado de realizar evaluaciones de reclamantes de algún tipo de reparación de su daño.
Hoy día las reacciones postraumáticas no son un problema privado cuya responsabilidad de superación incumba únicamente al individuo, sino que constituyen una tara social culpa de las fuerzas sociopáticas en un momento determinado de la historia.
Clasificación y aspectos nosológicos
Síndrome de estrés post-traumático (definición según el CIE-10):
Cuadro clínico que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado a la gran mayoría de las personas. ]]>
Síndrome de estrés post-traumático (según el DSM-IV):En este cuadro la persona ha experimentado, presenciado o se le ha explicado uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. Se señala además que la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
Se enfatiza la necesidad de considerar los aspectos evolutivos y del desarrollo propios del individuo, que determinan características específicas de los síntomas según la edad.
En el criterio A se indica que: "en los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados", refiriéndose al temor intenso con el que el individuo responde a la exposición a un acontecimiento traumático.
El criterio B se refiere a la "reexperimentación persistente del acontecimiento traumático, siendo que los niños pueden expresarse en juegos repetitivos, en donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma. Pueden haber sueños terroríficos de contenido irreconocible, y los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico".
En los criterios diagnósticos C, D, E y F, que tratan sobre la evitación persistente de estímulos relacionados con el trauma, el estado hipervigil, la duración de los síntomas y el malestar clínico respectivamente, no se menciona en forma concreta la edad infantil.
Además se recomienda la especificación de si el trastorno es agudo o crónico (duración de los síntomas de menos o más de tres meses) y si el inicio estuvo o no demorado (como mínimo seis meses entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas).
Epidemiología
La prevalencia del trastorno de estrés postraumático en la población general es aproximadamente del 1 al 4 por ciento.
Algunos estudios muestran una prevalencia del 6.3% entre adolescentes, sin que tal resultado se modificara con el nivel socioeconómico. ]]>
Con respecto al agente estresante que motivó el trastorno de estrés post-traumático, podemos considerar, que si el mismo es lo bastante intenso y el joven lo sufre de forma directa, la experiencia tiende a ser traumática en mayoría de los casos, al margen de otros factores como el nivel de desarrollo, los antecedentes personales o diversos factores familiares, que sí influyen en otras situaciones potencialmente causantes de trastorno de estrés postraumático.Respecto a la influencia del sexo en el desarrollo de los síntomas, no existe acuerdo, ya que algunos investigadores han encontrado diferencias de sexo tras la exposición a un suceso estresante, mientras que otros no.
Así por ejemplo algún estudio ha encontrado que son los varones quienes tiene mayor probabilidad de verse expuestos a acontecimientos traumáticos, aunque las mujeres desarrollan los síntomas más graves y duraderos.
Tampoco existe un acuerdo unánime en cuanto al papel que desempeña la edad del niño en el momento de la exposición. Mientras que para algunos investigadores la edad modula el desarrollo de los síntomas del trastorno, otros no están de acuerdo y consideran que puede tratarse únicamente de diferencias en la evolución de las manifestaciones clínicas.
Numerosos estudios han valorado jóvenes de diferentes etnias y culturas y han documentado que el trastorno de estrés postraumático se observa en todos los grupos étnicos y culturales, aunque estos factores sí pueden influir en la forma en que se manifiesta.
Conceptualización del acontecimiento traumático:
El concepto de estrés incluye cuatro elementos principales:
La presencia de un suceso "estresor".
Ese acontecimiento es capaz de modificar el equilibrio psicológico y fisiológico del organismo.
El desequilibrio se manifiesta por un estado de activación marcada con consecuencias neuropsicológicas, cognoscitivas y emocionales para el individuo. ]]>
Al final estos cambios dificultan la adaptación del individuo al medio.En algunas ocasiones los individuos expuestos al trauma no desarrollan el Síndrome de Estrés Postraumático como tal, por lo que puede afirmarse que el acontecimiento traumático es necesario pero no suficiente.
Por lo tanto se puede considerar que el trastorno de estrés postraumático es una reacción anormal ante un suceso anormal, que incluye una compleja interacción multifactorial entre factores biológicos, psicológicos y sociales.
A pesar que el trastorno de estrés postraumático en los niños- adolescentes guarda semejanzas con el de los adultos, hay aspectos específicos del cuadro clínico que guardan relación con ciertas características del acontecimiento traumático.
Según otras teorías que abordan el tema de trauma, se han definido tres categorías de trauma estresor en la infancia y adolescencia: tipo I, tipo II y tipo mixto.
Tipo I: los individuos que sufren estrés de carácter repentino, impredecible y no repetitivo. La sintomatología que se manifiesta es hipervigilancia, con conductas de evitación y percepciones distorsionadas del recuerdo.
Tipo II: ocurre tras un prolongado periodo de exposición a situaciones de estrés intenso y reiterado, lo cual provoca ansiedad anticipatoria y pone en marcha mecanismos de defensa tales como la negación, la represión o la disociación. Este tipo de estrés determina un cambio profundo y radical en el carácter del sujeto y son un ejemplo los abusos sexuales crónicos o el padecimiento de una enfermedad grave.
Tipo mixto: se incluyen los individuos que tras presentar inicialmente un evento traumático único, a consecuencia de éste se desencadena una situación estresante mantenida en el tiempo. En este caso la sintomatología depresiva es la más característica, como ocurre por ejemplo tras la muerte traumática de uno de los padres, ó un evento de agresión sexual que tenga como consecuencia un embarazo no deseado.
Modelos etiopatogénicos
Son tres: ]]>
Modelo psicoanalítico.Modelo psicoanalítico
Plantea una ruptura de la barrera que protege al individuo del exceso de estimulación exterior, descompensando los mecanismos de defensa, por lo que el sujeto carece de esquemas y puntos de referencia que le permitan asimilar y acomodarse a una realidad del todo novedosa, siendo que finalmente esa incapacidad cognoscitiva para procesar la experiencia estresante se traduce en una gran ansiedad.
Ante esto, el individuo puede experimentar dos fases: efectos negativos o efectos positivos del trauma.
Modelo cognoscitivo-comportamental
Se considera que el trastorno de estrés post-traumático es un trastorno de ansiedad dirigido hacia el estímulo, en el que tanto el condicionamiento clásico como operante desempeñan papeles importantes.
Modelo neurobiológico
Los estudios neuropsicoendocrinológicos desarrollados en personas adultas apuntan a que los sistemas cerebrales directamente implicados en el Síndrome de Estrés Postraumático son el catecolaminérgico, el opiáceo y el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, lo cual explica la importancia e los factores biológicos en la aparición de dicha alteración. ]]>
Algunos autores han citado los cambios neurofisiológicos que pueden explicar el desarrollo y mantenimiento del trastorno de estrés postraumático en jóvenes, aunque muy pocos estudios han evaluado empíricamente estas teorías.Manifestaciones clínicas
En general, los niños y adolescentes con trastornos de estrés postraumático experimentan el suceso traumático a través de pensamientos, recuerdos o sueños vividos desagradables, de carácter invasor, conocidos como flashbacks.
La revivenciación puede consistir en imágenes, sonidos, olores o impresiones que se centran en los momentos de extremo terror o desesperanza vividos durante el suceso. Los síntomas vegetativos que se observan con mayor frecuencia son: taquicardias, naúseas, vómitos y sensación de mareo.
En otras ocasiones el niño revive la experiencia buscando en su fantasía formas posibles de haber modificado lo ocurrido, de haberlo evitado o incluso de haber protegido a los demás del daño.
Los sueños pueden incluir la repetición de aspectos concretos del suceso o ser de temores más generales.
El juego también puede incluir experiencias traumáticas y ocasionalmente ésta incorporación de los elementos del trauma estresante pueden impedir el "juego normal".
Con respecto a las conductas de evitación, los sujetos van a intentar eludir cualquier pensamiento, sentimiento o actividad que les desencadene el malestar asociado al suceso traumático.
Los individuos pueden presentar importantes trastornos de atención y concentración, por lo tanto se les dificulta la fijación y evocación de la memoria, por lo que ello pueden interferir con su funcionamiento global.
El aumento de la activación o hiperactivación fisiológica es responsable de los trastornos del sueño, la irritabilidad, el estado constante de alerta, las dificultades de concentración, las acentuadas respuestas de sobresalto y ocasionalmente las rabietas y la agresividad. ]]>
Al pasar de los años, los niños y adolescentes presentan cada vez más resistencia a hablar sobre el suceso traumático, pero los estudios de seguimiento demuestran que siguen presentando algunas secuelas como preocupaciones por lo sucedido, limitaciones en sus expectativas de futuro e incluso "reacciones de aniversario".Posibles factores predictores de respuesta:
Proximidad física y emocional al suceso traumático.
Sexo.
Edad y nivel de desarrollo.
Antecedentes psiquiátricos personales.
Respuesta inicial al acontecimiento traumático.
Factores familiares.
Factores económicos y socioculturales.
Comorbilidad ]]>
En el caso del trastorno de estrés postraumático en niños y adolescentes, numerosos estudios han documentado una significativa comorbilidad entre este trastorno y otros cuadros psiquiátricos, siendo la depresión, los trastornos de ansiedad y los trastornos de adaptación los más relevantes por su frecuencia.Los sentimientos de culpa, el ánimo disfórico, las crisis de llanto, la baja autoestima y la anhedonia se han descrito en individuos que han vivido situaciones habituales de violencia en el ambiente social y familiar.
Los varones con trastorno de estrés postraumático presentan una mayor probabilidad de tener diagnósticos comórbidos de trastornos de la alimentación, trastornos de la ansiedad y trastornos de la somatización. Además, tanto en los adolescentes varones como en las mujeres con trastorno de estrés postraumático, existían más probabilidades de hacer tentativas suicidas y de tener síntomas depresivos disociativos.
Evolución
En algunos jóvenes los síntomas de trastorno de estrés postraumático pueden remitir de manera espontánea, pero en otro elevado número de casos, los síntomas persisten durante periodos largos de tiempo. Aún no se conocen en profundidad los factores de riesgo o los posibles factores protectores, y no es posible realizar en este momento pronósticos sobre la evolución a largo plazo en niños y adolescentes.
Diagnóstico diferencial
Para establecer el diagnóstico de este trastorno, debe confirmarse que la víctima haya experimentado en efecto un acontecimiento traumático y que el mismo haya precedido al comienzo de los síntomas.
Es importante considerar que aún habiendo experimentado un suceso traumático, no todos los individuos van a presentar un trastorno de estrés postraumático, ya que pueden manifestar cuadros diferentes; como depresión, trastornos de ansiedad, fobias específicas, etc.
Evaluación
En la actualidad existe un notable consenso entre los expertos sobre la necesidad de preguntarle directamente al individuo acerca de los síntomas del trastorno y su relación con el suceso estresante. ]]>
Los encargados también deben ser entrevistados, excepto en el supuesto de que uno de ellos sea el responsable de la situación de trauma.ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LOS PACIENTES EVALUADOS EN EL DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA FORENSE DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA LEGAL, COMPRENDIDOS ENTRE LOS DIEZ AÑOS CUMPLIDOS Y LOS DIECISIETE AÑOS, ONCE MESES Y TREINTA DÍAS. EN EL PERÍODO COMPRENDIDO ENTRE EL PRIMERO DE NOVIEMBRE DE 2002 Y 30 DE ABRIL DE 2003.
En el presente estudio se valoró un total de x pacientes, los cuales fueron atendidos en la Sección de Psiquiatría y Psicología Forense del Complejo de Ciencias Forenses en San Joaquín de Flores por abuso sexual, de los cuales x1(que corresponde a un x por ciento de la muestra total), presentan un cuadro clínico compatible con SEPT. Por otro lado x2 pacientes (lo cual corresponde a un x por ciento de la muestra total), no lo presentó.
Al considerar la distribución de pacientes según delito y sexo, se logró establecer que del total de la muestra que presentaban sintomatología clínica compatible con SEPT, el delito más frecuente del que sufrieron las víctimas, fueron los abusos deshonestos, con un total de 23 casos, lo cual representa el 65.7 por ciento de la totalidad de la muestra, seguido por violación simple, para un total de 10 casos (28.6 por ciento de la totalidad de la muestra), seguida por violación calificada, para un total dos casos, lo cual se traduce en un 5.7 por ciento del total.
Al tener en cuenta la distribución de pacientes por sexo y escolaridad que fueron víctimas de agresión sexual, se puede establecer que en el grupo que presentó mayor incidencia se encuentran las mujeres con primaria incompleta, con un total de 11 pacientes, que representan el 31.4 por ciento, seguido por el grupo de mujeres con educación secundaria incompleta,
con 11 pacientes, con igual porcentaje que el mencionado anteriormente. Los hombres con primaria incompleta, representan un total de seis casos (85.7 por ciento), que son los más significativos.
Al analizar la distribución de pacientes según sexo y tipo de trauma, se encuentra un comportamiento estadístico que establece que en el sexo femenino predomina el tipo de trauma 1, con un total de 15 pacientes, que representan el 43 por ciento de la muestra, mientras que en el sexo masculino, tanto el tipo de trauma tipo 1 y 2 tienen el mismo porcentaje, lo cual representa el 42 por ciento respectivamente.
La distribución de pacientes según síntomas y edad, arroja la siguiente información: el síntoma más frecuente que se encuentra por grupo de edad son los recuerdos intrusivos, que representan 15 pacientes, para un 43 por ciento de la muestra, seguido por aislamiento, evitación de actividades evocadoras de trauma y embotamiento emocional.
Los síntomas depresivos predominan en la muestra global, manifestándose principalmente en la mujer la sintomatología depresiva clásica, mientras que en el hombre, probablemente por influencia del entorno sociocultural, además de características inherentes a su género, podría sentirse más inhibido, por lo que canaliza sus afectos en equivalentes depresivos, como los trastornos de conducta, con sus consecuentes crisis de agresividad.
Bibliografia ]]>
- García, B. Julio et al. Trastorno de Estrés Postraumático, Ed. Masson. Barcelona, 2000. [ Links ]
- American Psychiatric Association. DSM-IV, Criterios Diagnoticos. Ed. Masson, Barcelona, 1995. [ Links ]
- Organización Mundial de la Salud. CIE-10, Trastornos Mentales y del Comportamiento, Ed. Forma S.A. Madrid. 1992. [ Links ]
- American Academy Of Child And Adolescent Psychiatry "Forensic Evaluation", ed. Willians and Wilkins, vol 36, number 10, october,1997. [ Links ]
*Psicóloga Clínica, Sección Psiquiatría y Psicología, Departamento de Medicina Legal
**Médico Residente, Sección Psiquiatría y Psicología, Departamento de Medicina Legal
***Médico Psiquiatra, Sección Psiquiatría y Psicología, Departamento de Medicina Legal.
**** Médico Forense, Jefe Unidad Médico Legal de Santa Cruz, Guanacaste. ]]>