Introducción
En general, se asocia un pronóstico y evolución bueno y benigno con las etiologías no inflamatorias. Sin embargo, cualquier etiología lleva a un cuadro de ansiedad y preocupación en la familia de un niño con dolor articular, independientemente de su causa. ]]>
El dolor en niños y niñas está asociado a una serie de mitos que interfieren con su manejo, por ejemplo: que la inmadurez del sistema nervioso de los niños hace que perciban dolor con menos intensidad que los adultos, que la ausencia de signos de inflamación reduce la importancia del síntoma, que son más resistentes al dolor y no necesitan mucha asistencia para aliviarse, que son poco eficientes para describir y localizar los puntos de dolor por lo que no son confiables cuando se les interroga acerca de su problema, y que el uso de medicamentos contra el dolor les produce más efectos adversos y se pueden volver de dependientes. Todos estos conceptos errados sobre el dolor en niños y niñas favorecen el poco interés en tratar el síntoma, la falta de toma de decisiones efectivas para tratarlo y una incapacidad para buscar la etiología del problema y explicarlo a la familia.El manejo del dolor articular debe tener como metas un control adecuado del dolor que evite sus consecuencias fisiológicas y sicológicas, la participación en el tratamiento del paciente y su familia lo que requiere tiempo para discutir las etiologías y su manejo, y permitir al paciente y su familia una calidad de vida normal.
Evaluación inicial del caso
Ante el niño con dolor articular y su familia, debemos plantearnos primero la pregunta de si el dolor se asocia a signos inflamatorios o no. La ausencia de inflamación nos orienta a evaluar artralgia y su presencia artritis. En los casos de artritis encontramos por historia clínica o examen físico la presencia de signos o síntomas de inflamación asociados al dolor: aumento de volumen de la articulación, calor o enrojecimiento, restricción a la movilidad y compromiso de la función normal de la articulación afectada.
La segunda consideración debe ser el tiempo de evolución del problema, si es el cuadro agudo (< 6 semanas), crónico (> 12 semanas) o intermedio.
No existen signos o síntomas patognomónicos o estudios diagnósticos de laboratorio o gabinete que permitan identificar causas específicas, por lo cual la tercera consideración en el manejo debe ser la caracterización del dolor, obtenida a través de una historia clínica y un examen físico, en aspecto como: el carácter del dolor, síntomas asociados y aspectos del entorno del niño como la familia, la escuela y la comunidad. Además debemos identificar cuál es el componente que produce el dolor: tejido blando periarticular, músculo, tendones y sus inserciones, superficies óseas o la articulación y su membrana sinovial.
Caracterización del dolor: se debe obtener información sobre el tiempo de evolución y si es el primer episodio o hay historia de cuadros previos semejantes, qué elementos mejoran o incrementan el dolor, si varían en el tiempo: ¿Es más frecuente o intenso por las mañanas o por las noches? ¿No varía durante el día, no hay dolor al levantarse, interfiere con la función articular? ¿Qué tipo de dolor es? ¿Con qué lo compara? Ha notado cambios en el área de dolor?(7). ]]>
Síntomas asociados: identificar la presencia de fiebre, exantemas, pérdidas de peso, depresión, alteraciones del sueño, síntomas gastrointestinales, debilidad muscular y odinofagia (7).Evaluación del entorno: nos debe permitir identificar casos de enfermedades autoinmunes reumáticas, fibromialgia o de dolor articular crónico en la familia.
Debemos conocer si hay contacto reciente con animales o visitas a zonas de recreo (bosque, montaña o playa). En el entorno familiar es importante identificar la presencia de otros casos con dolor articular agudo, situaciones de tensión producidas por las relaciones familiares, situaciones de agresión o abuso sexual.
En la escuela y la comunidad debemos investigar situaciones de tensión o actividades físicas que estén asociadas al dolor (7).
Examen físico: debemos aprovecharlo para identificar qué duele: ¿Tejido blando, hueso o artículación? ¿Cuántas articulaciones están afectadas? ¿Cuáles otros signos están asociados al dolor? ¿Hay sensación de dolor a la palpación superficial o profunda de la articulación? ¿Hay compromiso de la movilidad articular y de su función? ¿Estamos evaluando una artragia o una artritis?
Osteocondrosis
Son condiciones en las cuales los centros de osificación primaria o secundaria muestran necrosis aséptica durante el crecimiento, con reabsorción gradual del hueso muerto y reemplazo por tejido de reparación. En ellas se identifica una etiología adquirida, idiopática y localizada, que afecta elcartíglago y el hueso. Se presentan en el grupo de edad de 3-12 años y son más frecuentes en niños que en niñas. Se definen en general por su apariencia radiológica. La lista es extensa pero debemos recordar en este grupo: las enfermedades de Legg-Calvé-Perthes y de Osgood-Schlatter(7).
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Se caracterizan por dolor para el que no se encuentra causa orgánica o en los que la reacción del paciente al dolor es despropocionada en relación con los hallazgos físicos (7).
Dolores de crecimiento
La aplicación inapropiada y/o equivocada del término provoca desconfianza ante el diagnóstico en los padres. Es una causa bien definida de dolor articular en el grupo de edad de 4-12 años; sin embargo, la mayoría de los casos se presenta en escolares y adolescentes jóvenes, con igual frecuencia en niños y niñas. Estudios en escolares identifican un 10-20% de casos con dolor en extremidades compatibles con esta etiología. Se caracteriza por dolor profundo, tipo contractura en muslos o pantorrillas, que se presenta usualmente por las tardes o durante la noche, nunca está presente en las mañanas. Es bilateral, el examen físico es normal, no hay alteraciones de laboratorio y responde a masaje y analgésicos (7).
Fibromalgia ]]>
Se presenta en escolares y adolescentes, con historia de dolor constante con compromiso progresivo de la función de la parte distal de una extremidad y que se exacerba con actividad pasiva o activa que llevan al paciente a dejar de usar la extremidad. La extremidad afectada es dolorosa incluso a la palpación superficial, hay edema y la movilización produce dolor (7).
Síndrome de dolor que afectan la espalda, tórax y nuca
Son causa importante de dolor crónico y recurrente. La frecuencia de dolor de espalda en la población infantil es de 26% en edades entre 13-17 años, no hay diferencias en frecuencia entre niños y niñas. El dolor torácico representa el 0,6% de las visitas a servicios de emergencias y el 28% de los casos de dolor torácico se explican por costocondritis y síndromes de Tietze (7).
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En general, la mayoría de los niños con dolor articular sin inflamación responden a tratamiento con analgésicos, masaje del área de dolor y aplicación de calor local.
Es importante que dentro del abordaje se discuta el diagnóstico con los padres y se deje claro de que no se trata de una enfermedad autoinmune reumática. En los casos de HAB es importante que el paciente y sus padres conozcan que la introducción de períodos de reposo durante la actividad física normal disminuye la frecuencia de episodios de dolor. En estos casos no es necesario enviar muchos estudios de laboratorio, es suficiente con un hemograma con diferencia y proteína C reactiva, que nos permiten descartar bicitopenias y definir si hay un proceso inflamatorio. Estudios radiológicos generalmente no son necesarios. Es muy útil pedirle a los padres un registro de los episodios de dolor, el cual permite que identifiquen la mejoría del caso con el tratamiento y al médico una evidencia de la frecuencia de dolor y su localización.
Dolor articular con evidencia de inflamación
Se caracteriza por la presencia de dolor asociado a signos locales de inflamación o a compromiso de la función articular (artritis). La clasificación en agudo y crónico es importante para plantear las posibles etiologías. En los casos agudos, infección, malignidad y traumas son las etiologías más frecuentes y en los casos crónicos enfermedades autoinmunes reumáticas. En estudio epidemiológicos realizados en Costa Rica los casos referidos por artritis corresponden en un 52% al diagnóstico de Artritis Crónica Juvenil (ACJ); 6,7% a otras enfermedades autoinmunes reumáticas; 2% a fiebre reumática; 4% a púrpura de Henoch-Schönlein y un 9% al cuadro de artritis reactiva (3, 4, 5).
Artritis aguda ]]>
El síndrome inflamatorio articular post-estreptococo es un cuadro benigno que no cumple con los criterios de fiebre reumática, no se asocia a carditis, responde al tratamiento con antiiflamatorios y requiere de la erradicación del S. pyogenes de la orofaringe.
Situaciones especiales de este grupo son la sinovitis transitoria de cadera, la fiebre reumática y la enfermedad de Lyme o borreliosis.
La sinovitis transitoria de cadera usualmente está precedida por una infección de vía respiratoria superior, es más frecuente en varones (70%) en grupo de edad de 3-10 años y se caracteriza por dolor súbito de la cadera, muslo o rodilla, con dolor a la movilidad de la cadera que dura en promedio 6 días, en el 4% de los casos es bilateral (8).
En la artritis de Lyme en niños, el 26% de los casos están precedidos de manifestaciones tempranas de borreliosis: eritema chronicum migrans o parálisis del nervio facial, el 90% muestran artritis de rodilla, en el 51% el episodio de artritis es único y solamente un 2% desarrollan artritis crónica(10, 12).
Varios virus están asociados con artritis en humanos, debemos recordar: rubéola, parvovirus, hepatitis B, herpes paperas y virus de inmunodeficiencia humana(8).
Malignidad: leucemia es la forma de cáncer que con más frecuencia se asocia en niños a dolor músculo-esquelético y artritis. Las manifestaciones artriculares se atribuyen a infiltración sinovial, hemorragia articular, o periarticular, reacción periostial o lesión capsular y sinovitis inducida por depósito de cristales. El dolor es usualmente intermitente, bien localizado, agudo, súbito, no responde a terapia con antiiflamatorios, mejora con esteroides y se resuelve después de quimioterapia o irradiación. Usualmente el dolor no está en proporción con los hallazgos al examen físico, puede ser migratorio y asociarse a adema del área periarticular, se presenta con frecuencia como dolor en las metafisis de los huesos largos. Se describen síntomas asociados como fiebre, fatiga, palidez y pérdida de peso. Con frecuencia el proceso es de pocas articulaciones. Esta etiología se debe considerar siempre que el dolor articular se asocia a las alteraciones en alguna de las líneas celulares de hemograma o cuando el cuadro no evoluciona en forma usual con tratamiento(7, 8, 11, 13,15). Un estudio de artritis en casos de leucemia aguda, en el Hospital Nacional de Niños de Costa Rica, mostró una frecuencia de síntomas articulares de 8-49%. Otros estudios reportan 11-50% de compromiso articular en niños con leucemia (comunicación personal Cedeño et al.).
En un estudio retrospectivo de Cabral y et al.(6) de 29 niños con cáncer referidos por reumatólogos, se analizan las características de la presentación de malignidad como una enfermedad con síntomas músculo-esqueléticos. El estudio muestra que la discordancia entre una elevación de la velocidad de eritrosedimentación con plaquetas normales o disminuidas se presentó en 28% de los casos y representan una señal de laboratorio que orienta hacia malignidad. El 28% de los casos presentaron dolor músculo-esquéletico, un 54% tuvo fiebre, fatiga el 50%, pérdida de peso 42%, hepatomegalia 29% y artritis un 25%(6). En el diagnóstico diferencial del niño (a) con síntomas músculo-esquelético siempre debe estar presente la posibilidad de malignidad.
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Artritis crónica juvenil (ACJ): los criterios de diagnóstico EULAR-OMS son los propuestos en 1977 por la Liga Europea contra el reumatismo (EULAR) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). El diagnóstico de ACJ requiere el inicio de la artritis antes de los 16 años de edad, con una duración de la enfermedad mayor de 3 meses y la exclusión de otras causas de artritis. Se distinguen además tres formas de presentación al inicio del cuadro: sistémica, poliartritis (5 o más articulaciones afectadas), pauciarticular (4 ó menos articulaciones afectadas).
Dentro de los diferentes grupos se pueden identificar casos de espondilitis anquilosante juvenil, artritis psoriática juvenil y artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (2, 4, 8). Los criterios de diagnóstico se basan exclusivamente en aspectos clínicos de la enfermedad. No hay estudios de laboratorio que permitan el diagnóstico. La determinación de proteína C reactiva, el hemograma completo y el exament general de orina premite el estudio de otras causas de artritis y dan evidencia de que hay un proceso inflamatorio. La determinación del factor reumatoideo no ayuda en nada al diagnóstico, se utiliza como un factor pronóstico, su frecuencia en ACJ fructúa entre 2-29%. La determinación de anticuerpos antinucleares tampoco es de ayuda en el diagnóstico, se encuentra positiva en 10-30% de los caos de ACJ, principalmente en el grupo pauciarticular (2, 4). Se asocia con el compromiso inflamatorio ocular como uvetitis o iridociclitis. Estudios realizados en Costa Rica mostraron una incidencia anual de ACJ de 6,9 por 100.000 niños < 16 años y una prevalencia de 31,4 por 100.000 < 16 años; la tasa niña: varón fue de 1,5. ANA positivo en 6,3% y FR positivo en 10,6%(5).
Otras enfermedades autoinmunes reumáuticas: en general las enfermedades reumáticas tienen síntomas artículares dentro de su cuadro clínico. En lupus eritemaso sistémica y artritis se presentan en la mayoría de los casos, con frecuencias dentro de los síntomas del 72%. La artritis generalmente afecta articulaciones de manos, muñecas, codos, hombro, rodillas y tobillos, es de corta duración y puede ser migratoria. En la dermatomiositis la artritis se presenta en 7-38% de los casos. Dolor articular es un síntoma raro en esclerodermia, pero es frecuente en formas de vasculitis como la púrpura de Henoch-Schönlein y la enfermedad de Kawasaki (8).
Dolor articular no inflamatorio
Está caracterizado por la ausencia de inflamación (artralgia), puede ser agudo o crónico, su pronóstico es bueno y no se asocia a minusvalía. Es una causa frecuente de consulta a nivel de atención pediátrica primaria, un estudio en población española mostró una frecuencia de 6,1% dentro del grupo de edad de 3 a 15 años (9). Se puede identificar varios grupos de etiologías: dolor asociado a hipermovilidad, dolor asociado a sobreuso, osteocondrosis, trauma, síndromes de amplificación del dolor y síndromes de dolor que afectan la espalda, el tórax y la nuca. Algunas enfermedades malignas del niño se pueden presentar con dolor articular o músculo-esquelético en el cual no encontramos evidencia de inflamación. También debemos tener en cuenta causas sico-sociales que producen el síntoma de dolor músculo-esquelético (1). Dentro de los sitios frecuentes de dolor, está la rodilla (32,8%), tejidos blando (18%), cadera (6,5%) y espalda (6,5%)(9).
Dolor asociado a hipermovilidad (DAH):
Síndrome de hipermovilidad articular benigno: presentan dolor músculo-esquelético asociado con hipermovilidad articular generalizada sin evidencia de enfermedad del tejido conectivo como Marfan o Ehlers-Danlos. El diagnóstico se realiza con la presencia de 3 de los criterios de Carter-Wilkinson: oposición del pulgar hacia el aspecto flexor del antebrazo, hiperextensión de los dedos paralela al aspecto extensor del antebrazo, hiperextensión de codos y rodillas en más de 10 grados y dorsiflexión excesiva de la cadera y eversión del pie. No se asocia a prolapso de la válvula mitral. La frecuencia es de un 12-19,5%, con mayor proporción de niñas que de niños (8). En un estudio de Arguedas et al. (3), en la población urbana de San José, Costa Rica el 3% de los casos referidos por ACJ correspondieron a HAB (5). Usualmente hay historia familiar de HAB. Debido a la flexibilidad articular el síndrome puede predisponer a lesiones en niños o niñas dedicados a la danza o la gimnasia. En un síndrome benigno conocido como artritis episódica juvenil, el 66% de los casos mostraron HAB(8). ]]>
Otras causas de DAH: pie plano, genu recurvatum y dislocación patelar recurrente.Se presentan en un 27,9% de los casos de dolor articular (9). Usualmnte en niños y niñas con participación regular en actividades atléticas, ocurren principalmente en escolares y adolescentes. A estas edades hay mayor susceptibilidad por la presencia de cartílago de crecimiento en epífisis y apófisis en los sitios de inserción de tendones y por rigidez muscular. Los problemas de sobreuso articular asociados a las actividades deportivas usualmnte se explican por exceso en el ejercicio, insuficiente preparación y entrenamiento, y por el uso de equipo inadecuado. El dolor en miembros superiores asociado al uso de instrumentos musicales (cello, clarinete y flauta) es muy común cuando la práctica es frecuente y disciplinada (8). Debido al sobreuso se puede desarrollar dolor crónico que persiste a pesar de que se ha suspendido la práctica que lo induce y que se exacerba cuando se ejecuta la actividad desencadenante.
Dentro de las etiologías identificadas en síndrome de dolor por sobreuso están: dolor patelo-femoral, síndromes de plica, fracturas de estrés, epicondilitis lateral (codo de tenista) y tenosinovitis (8).
Bibliografía
2. Andersson-Gäre B.: Juvenile chronic arthritis: a population based study on epidemilogy, natural history and outcome (tesis). Göteborg. University of Göteborg, 1994. [ Links ]
3. Arguedas O., Porras O. & Fasth A.: Juvenile chronic arthritis in Costa Rica: A pilot referral study. Clin. Exp. Rheumatol. 13:119, 1995. [ Links ]
4. Arguedas O.: Juvenile chronic arthritis: sociodemographic aspects in a developing country (tesis). Göteborg: University of Góterborg. 1997. [ Links ]
5. Arguedas O., Fasth A., Andersson-Gäre B. et al.: Juvenile chronic arthritis in urban San José, Costa Rica: a 2 year prospective study. J. Rheumatol. 25:1844, 1998. [ Links ]
6. Cabral D. & Tucker L.: Malignancies in children who initially present with rheumatic complaints. J. Pediatr. 134:53, 1999. [ Links ]
7. Caldwell D. & Petty R. (eds): Textbook of Pediatric Rheumatology (3 ed), Philadelphia: Saunders, 1995. [ Links ]
8. Cassidy J. & Petty R. (eds): Textobook of Pediatric Rheumatology (3ed), Philadelphia: Saunders, 1995. [ Links ]
9. De Inocencia J.: Musculoeskeletal pain in primary pediatric care: analysis of 1000 consecutive general pediatric clinic visits. Pediatrics 102:63, 1998. [ Links ]
10. Gerber M., Zemel L. & Shapiro E.: Lyme arthritis in children: clinical epidemiology and long-term outcomes. Pediatrics 102:905, 1998. [ Links ]
11. Jung A. & Nielsen S.: Arthritis as first symptom of leukemia in children. Ugesks Laeger 160:2889, 1998. [ Links ]
12. Nadelman R. & Wormser G.: Lyme borreliosis. Lancet 352:557, 1998. [ Links ]
13. Schaller J.: Arthritis as presenting manifestation of malignancy in children. J. Pediat. 81:793, 1972. [ Links ]
14. Siegel D., Janeway D. & Baum J.: Fibromalgia syndrome in children and adolescents: clinical features at presentation and status at follow-up. Pediatrics 101:377, 1998. [ Links ]
15. Spilberg I. & Meyer G.: The arthritis of leukemia. Arthritis Rheum. 15:630, 1972. [ Links ]
* Servicio Inmunología. Hospital Nacional de Niños Carlos Sáenz Herrera. C.C.S.S. San José, Costa Rica.
E-mail: oporrasur@cariari.ucr.ac.cr. ]]>