Original
Comportamiento epidemiológico de casos sospechosos por leptospirosis en cinco regiones de salud de Costa Rica.
Epidemiological behavior of cases of suspected leptospirosis in five health regions of Costa Rica
Jorge Sequeira-Soto1* y Juan José Romero-Zúñiga2*
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*Dirección para correspondencia:
Resumen
Justificación y Objetivo: la prevención y control de la leptospirosis depende del conocimiento de los factores de riesgo a las que se exponen las personas, factores que registra como parte del sistema nacional de vigilancia de este evento. Este estudio describe el comportamiento epidemiológico de los casos investigados como sospechosos por leptospirosis siguiendo el protocolo vigente en el país.
Métodos: estudio transversal que describe el comportamiento epidemiológico de los casos investigados por leptospirosis mediante los datos de las fichas de investigación de caso del sistema de vigilancia de este evento. Los datos de laboratorio se obtuvieron del Centro Nacional de Referencia de Leptospirosis del INCIENSA. El periodo de estudio comprendió el año
Resultados: se analizaron 498 fichas de investigación de caso. Las ocupaciones más frecuentes son las calificadas como “sin riesgo” (37,3%), estudiantes (23,2%) y agrícolas (22,1%). Predomina la exposición a animales domésticos (67,6%) de los cuales 92% corresponden a perros. El 52,6% de los casos reporta presencia de roedores. Respectivamente, el 29,5% y el 28% presentaron contacto con pozas o piscinas y aguas estancadas; ambos con una razón de prevalencias de 1,88 y 1,71 (p<0,05), respectivamente.
Conclusión: la frecuencia de casos en grupos “sin riesgo” ocupacional indica que la ficha de investigación de caso debe ser reestructurada, incorporando otras variables incluyendo las recreativas.
Abstract
Background and aim: The prevention and control of leptospirosis depends on the knowledge about the exposure of people to possible risk factors, which are reported in the national surveillance system for this event. This study describes the epidemiologic behavior of the cases of suspected leptospirosis, which were researched using the protocol in force in the country.
Methods: Across-sectional study that describes the epidemiologic behavior of the cases of suspected leptospirosisusing the data of the case investigation forms of the surveillance system for this event. Laboratory data was obtained from the INCIENSA´s National Leptospirosis Reference Center. The period of study was between 2004and
Results: 498 case investigation forms were analyzed. The most frequent occupations are those described as “without risk” (37.3%), students (23.2%) and agricultural (22.1%). The exposure to domestic animals prevails (67.6%), of this 92% were dogs. The presence of rodents is reported in 52.6% of the cases. A 29.5% had contact with ponds or swimming pools and 28% with stagnant waters, both with a prevalence of 1,88 and 1,71(p<0,05).
Conclusion: The frequency of cases in groups “without occupational risk” indicates that the case investigation form must be redesigned to incorporate other variables that include recreational ones.
La taxonomía de esta bacteria es ahora más compleja que la antigua clasificación de dos especies; así, se reconocía una especie patógena conocida como Leptospira interrogans y una saprofítica no patógena,
La presentación clínica de la enfermedad en el ser humano se da en una primera etapa febril, de
Desde hace mucho tiempo, la leptospirosis se ha considerado una enfermedad zoonótica de amplia distribución en el planeta dadas sus características epidemiológicas. Esta espiroqueta se ha encontrado en prácticamente cualquier mamífero donde se ha buscado, incluyendo acuáticos.2
Sin embargo, desde un punto de vista antropocéntrico, se consideran como hospederos naturales más importantes aquellos que por su carácter doméstico o salvaje se relacionan con el ambiente peri o domiciliar del hombre, tales como todos los tipos de ganado, perros y roedores.5,11-14 Al colonizar las leptospiras sus túbulos renales proximales, se posibilita su eliminación durante la fase leptospirúrica que, junto con su gran capacidad de sobrevivencia en medios ambientes húmedos,15 favorece la infección del hombre al entrar por medio de mucosas y heridas en su piel.4,16 El ser humano se infecta directamente con orina de un hospedero infectado o de manera indirecta con cualquier líquido, incluyendo agua de charcos, ríos y lagos, que mantenga al agente en forma viable, y que penetran la piel lacerada, permitiendo la entrada del agente a circulación sanguínea. Epidemiológicamente se reporta la transmisión ocupacional, identificada desde los primeros años de la enfermedad, especialmente en trabajadores como médicos veterinarios, ganaderos, agricultores de arroz, maíz y caña de azúcar y, más recientemente, ha cobrado importancia la transmisión recreacional y doméstica.4,17,18 Existen evidencias de que el comportamiento de la enfermedad puede variar entre nichos ecológicos;19 es así que se vuelve necesaria la caracterización del comportamiento de esta enfermedad con el fin de identificar posibles factores de riesgo en los cuales poder intervenir para controlar y prevenir nuevos casos.
La enfermedad se distribuye a lo largo de todo Costa Rica en mayor o menor grado; sin embargo, tradicionalmente las regiones de salud Huetar Norte, Central Norte, Pacífico Central, Huetar Atlántica y Brunca reportan mayor número de casos, acumulando el 74% del total nacional.20
Materiales y Métodos
Unidades de análisis: Se utilizó como unidad de análisis la información presente en las fichas de investigación de caso por leptospirosis (FIC) que, entre los años 2004 y 2008, fueron captadas por el Sistema Nacional de Vigilancia de Leptospirosis en las regiones Huetar Norte, Pacífico Central, Central Este, Huetar Atlántica y Brunca de Costa Rica.
Caso: Para fines de este estudio se consideró como casos sospechosos a aquellos pacientes con información de la ficha de investigación de caso por leptospirosis.
Captura de datos y análisis: La información de las FIC fue obtenida de las Áreas de Salud del Ministerio de Salud (MS), para el periodo
Tipo de estudio y variables: Estudio de tipo descriptivo mediante el análisis de variables demográficas, ambientales, ocupacionales y de laboratorio contenidas en
Diagnóstico de Laboratorio: Se clasificó como muestra positiva por laboratorio a aquellas que al análisis por MAT (técnica de microaglutinación) obtuvieron un título ≥1:320. Asimismo, se clasificaron como positivas por el laboratorio las muestras que lo fueron a la técnica de Dri-Dot® (Biomerieux), que detecta anticuerpos totales anti Leptospira, o fueron positivos en cultivo por Leptospira sp. Por otra parte, se clasificaron como negativas a las muestras que así resultaron al procesarlas, según correspondía, por alguna o todas las técnicas diagnósticas mencionadas.
Resultados
Se recopiló información de un total de 498 investigaciones de caso, las cuales se distribuyeron de la siguiente manera: 80 boletas de la región Brunca (16,1%), 258 de la región Central Este (51,8%), 39 de la región Huetar Atlántica (7,8%), 59 de la región Huetar Norte (11,8%) y 62 de la región Pacífico Central (12,4%). Según datos de las regiones de salud y del nivel central del MS, para estas regiones, en el periodo de estudio, se notificaron un total de 1339 casos sospechosos, mismos que deberían haber sido investigados y cada una de su FIC pasar a las respectivas áreas del MS que componen
El 24,9% de las FIC recopiladas corresponden a la última edición aprobada y vigente por el MS desde el año 2002.16 El restante 75,1% fueron investigados utilizando otro tipo o versión de las boletas, del protocolo de vigilancia epidemiológica del año 1998 (10,6%), del protocolo para la prevención y control de la leptospirosis del año 2000 (58,2%) y boletas correspondientes a otros eventos (ej. Hantavirus) u otro tipo de documento como cartas o informes administrativos no estandarizados (6,2%).
De las 498 FIC obtenidas, 386 (77,5%) contaron con primera muestra para laboratorio, de las cuales resultaron positivas 68 (17,6%) y negativas 318 (82,4%). Se enviaron un total de 107 segundas muestras (21,5%) de las cuales 29 fueron positivas (27,1%) y 78 negativas (72,9%). Como se observa en el Cuadro 1, al analizar los casos sospechosos de manera global, con ambas muestras y sin tomar en cuenta si se cumplen los tiempos definidos por el protocolo entre ambas (24), se reportó una positividad del 20,7%. En el análisis de los tiempos de toma de ambas muestras, se observó que solamente 9,5% del total de casos cumplieron con los tiempos de toma de la primera muestra (7 a 10 días de inicio de síntomas) y segunda muestra (
Comportamiento Epidemiológico de los casos investigados
De un total de 498 FIC recopiladas durante el año 2004 y el 2008, se obtuvo información etaria en 469 casos. El 29,4% de estos casos correspondió al grupo de 0 a 19 años, el 41,2% al grupo de
A través del tiempo, la distribución de las fechas de inicio de síntomas de los casos investigados por sospecha de leptospirosis, se dio de manera muy similar en las cinco regiones, con excepción de la región Central Este, en donde en los años 2005 y 2008 se dio un aumento de casos de manera irregular (Figura 2).
Evaluación de los factores de exposición y protección
Al analizar el comportamiento de las variables de exposición que se reportan tradicionalmente en la literatura como factores de riesgo para adquirir la enfermedad, se observó que actividades clasificadas con bajo riesgo para la adquisición de la enfermedad, representaron el porcentaje más alto del grupo investigado (Cuadro 2). Sin embargo, al analizar su RP, este grupo presentó una probabilidad baja de un resultado positivo por laboratorio (RP<1, IC95%: 0,49-1,24) junto al grupo de amas de casa (RP<1, IC95%: 0,14-1,66). En segundo lugar se ubicó el grupo de estudiantes y luego el de personas que realizan actividades agrícolas. Es notable que menos del 2% de los casos realizaran actividades pecuarias, ocupaciones que tradicionalmente se relacionan con un aumento en el riesgo de adquirir la enfermedad. Al analizar la razón de prevalencia de casos positivos por laboratorio en los diferentes grupos ocupacionales, se observó que las actividades agrícolas y pecuarias así como otras ocupaciones “con riesgo” muestran una razón de prevalencia ligeramente superior en comparación con cualquier otra actividad. Sin embargo, ninguna se puede interpretar como una posible asociación significativa ya que sus intervalos de confianza incluyen a la unidad (Cuadro 3).
Como se observa en el Cuadro 4, más del 67% reportó una exposición a animales domésticos, con menos del 40% de vacunación sin especificar el tipo o especificidad vacunal (
Casi el 83% de los casos presentó un manejo adecuado de sus desechos sólidos, observándose diferencia significativa entre las regiones (p<0,05); no obstante, más de la mitad de estos reportaron la presencia de roedores, registro que no presentó diferencia significativa entre las diferentes regiones de salud (p>0,05).
Poco menos del 30% de los casos reportaron tener contacto con aguas estancadas, y actividades recreativas en pozas o piscinas en los últimos 30 días, encontrándose diferencia significativa entre las regiones de salud (p<0,05), a excepción de la región Huetar Norte, donde casi el 50% reportó tener contacto con pozas o piscinas en los 30 días anteriores al inicio de síntomas. Estas dos variables también mostraron una asociación significativa al analizar su razón de prevalencia (Cuadro 3). Por otra parte, la región Pacífico Central destaca por un mayor porcentaje de casos relacionados con zonas de inundación (31,4%) superior al promedio general de país (10,3%).
Discusión
Comportamiento Epidemiológico de los casos investigados:
Los hallazgos de este estudio, sobre el comportamiento epidemiológico de los casos en cuanto a edad y género, son congruentes con lo que reporta la memoria institucional del MS para el periodo
Es evidente que existe una falta de estandarización y sistematicidad en el proceso de investigación de los casos sospechosos, ya que la gran mayoría de las veces se realizan utilizando FICs desactualizadas. Parte importante del problema reside en las diferencias entre versiones de las FICs en algunas variables. Por ejemplo, en la versión del año 2000 se pregunta sobre exposición en los 15 días previos al inicio de síntomas; en tanto que la versión del 2002 lo hace pero en los 30 días previos. Este inconveniente que se agrava cuando se utilizan fichas de otros eventos o documentos no estandarizados que no recopilan variables epidemiológicas de importancia.
Del total de casos investigados, el laboratorio fue capaz de identificar como positivos por serología poco menos del 21% de los mismos. Este bajo porcentaje se puede explicar principalmente por la baja capacidad del sistema en recuperar segundas muestras (27,7%), y por el escaso porcentaje de muestras tomadas en los tiempos indicados por la normativa. El incumplimiento de estos criterios provoca un importante subdiagnóstico por laboratorio y por tanto, la incapacidad del sistema de identificar adecuadamente los casos confirmados por leptospirosis.
Al analizar el patrón de ocurrencia de la enfermedad en grupos laborales, se hace evidente que los grupos más representados entre los casos investigados comprenden a individuos que realizan actividades que epidemiológicamente la literatura no ha relacionado con un aumento en el riesgo de adquisición de la enfermedad de manera ocupacional como lo son choferes, oficinistas y comerciantes entre otros. El segundo lugar lo ocupan los grupos de estudiantes y personas que laboran en actividades agrícolas. Sin embargo, a pesar de que estos grupos presentan una mayor frecuencia, las actividades “sin riesgo”, los estudiantes y las amas de casa presentan una RP que podría sugerir menor riesgo de presentar un resultado positivo, esto por cuanto los límites del IC 95% están cerca de la significancia estadística. Se debe plantear entonces la necesidad de un enfoque epidemiológico diferente a la tradicional, enmarcada por un paradigma caracterizado por ver a la leptospirosis como una enfermedad mayoritariamente laboral. Llama la atención, el bajo porcentaje de casos sospechosos investigados que realizan actividades pecuarias pero con una RP ligeramente mayor, actividades fuertemente relacionadas con la enfermedad por muchos autores con el aumento de riesgo en adquirir la enfermedad.4,26,27 Esta condición es particularmente importante en zonas como la región Huetar Norte donde la actividad ganadera es muy importante, y donde se reporta un alto porcentaje de casos en contacto con ganado bovino, equino y porcino.
Con la información recopilada por la boleta de investigación de caso, se puede concluir que la exposición más frecuente entre los casos sospechosos es la exposición a animales domésticos, en los cuales el perro es el más frecuente. La investigación de casos indica que los animales domésticos a los que se exponen, cerca del 35% de éstos están vacunados; sin embargo, el instrumento actualmente es incapaz de identificar el tipo de vacunación o al menos si recibieron vacuna contra la leptospirosis y en qué momento, por lo que esta información carece de utilidad a la hora de intentar focalizar esfuerzos para controlar y prevenir la enfermedad.
Es necesario ahondar esfuerzos en la identificación del comportamiento de esta enfermedad en estos grupos de animales peridomiciliarios y especialmente asociados a los casos positivos. De esta manera, se hace fundamental la intervención de organismos e instituciones como el Ministerio de Agricultura y Ganadería ante la identificación de un caso sospechoso o confirmado por leptospirosis, con el fin de iniciar la identificación de focos de infección en grupos de animales de importancia zoonótica tales como caninos, bovinos, porcinos, equinos y murinos. Precisamente, la exposición a los roedores, se da en todas las regiones por igual. En menor porcentaje se observa el contacto con aguas estancadas y la exposición recreativa a pozas y piscinas, exposiciones que muestran una probabilidad mayor a obtener un resultado positivo por laboratorio de manera significativa.
Las observaciones realizadas sugieren que un comportamiento epidemiológico diferente en algunas regiones. Por ejemplo, en
La investigación de casos sospechosos representa un paso fundamental dentro de todo proceso de vigilancia epidemiológica. Este sistema recopila la información necesaria para identificar posibles puntos de control y prevención de la enfermedad. De acuerdo a la información recopilada en este estudio, se logra identificar mayor frecuencia para la exposición a posibles factores de riesgo que se incorporan a
Por otro lado, la representación importante de grupos de estudiantes y laborales de bajo riesgo para adquirir la enfermedad ocupacionalmente, puede sugerir la posible relación recreacional en esta transmisión al hombre, tal como podría ser el contacto con ríos, lagos o cualquier zona húmeda que permita la sobrevivencia del agente. Sin embargo, la única pregunta que realiza
Más allá de las variables comentadas anteriormente, no se logran identificar otros posibles factores de riesgo en los que los servicios de salud puedan intervenir. La actual FIC presenta un claro sesgo que busca identificar exposiciones primordialmente ocupacionales, ejemplo de esto son las variables sobre medidas de protección. Esto hace necesario el mejoramiento de este instrumento mediante la incorporación de otras variables epidemiológicas. Así, la actual boleta de investigación de caso no contempla la presencia de heridas en la piel ni su número y localización, información que ha demostrado útil para identificar el riesgo de infección e instaurar medidas de protección dirigidas.33
La boleta recoge información sobre el contacto con zonas de inundación y aguas estancadas pero no identifica la fuente de las mismas o la zona geográfica donde se localizan, dato que puede servir para la instauración de medidas de prevención y alerta en la comunidad.
También es aconsejable que la ficha incluya variables referentes a tipo de fuentes de agua, presencia de alcantarillados abiertos de aguas servidas que permitan la proliferación de roedores; observación en el ambiente domiciliar, peridomiciliar y laboral de evidencias que sugieran la presencia de roedores (nidos, alimentos roídos, presencia de excremento, etc.). También, es recomendable zonificar los casos sospechosos, ya que existen diferencias importantes entre los factores de riesgos existentes en zonas urbanas y las zonas rurales.3,4
Se puede concluir que el instrumento de recolección de datos de los casos sospechosos debe ser reestructurado para flexibilizarlo ante nuevos patrones de ocurrencia de la enfermedad en la población costarricense; a este deben incorporarse los hallazgos de nuevos estudios de factores de riesgo en el país. Los datos obtenidos muestran que, si bien gran cantidad de casos están ocurriendo en gente joven con actividades relacionadas al sector agropecuario, en una importante mayoría están relacionadas a actividades y factores de riesgo que enfrentan estudiantes, o personas que realizan labores que tradicionalmente no se relacionan a la exposición aumentada a la leptospirosis. Desafortunadamente, el instrumento actual es incapaz de identificar esos factores pues se enfoca primordialmente a la identificación de la leptospirosis como enfermedad laboral, perspectiva que conviene replantearse por parte de las autoridades de salud.
Conflicto de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar
Agradecimientos: Los resultados presentados en esta investigación no hubieran sido posibles sin el apoyo y cooperación del personal de las Áreas de Salud de las Regiones Brunca, Central Este, Huetar Atlántica, Huetar Norte y Pacífico Central, así como de la Dirección de Vigilancia de
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Afiliación de los autores: 1 Centro Nacional de Referencia de Leptospirosis (CNRL). Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud, INCIENSA. ]]>
2. Posgrado Regional en Ciencias Veterinarias. Universidad Nacional, Heredia, Costa Rica.
Abreviaturas: CNRL, Centro Nacional de Referencia de Leptospirosis; FIC, Ficha de investigación de caso por leptospirosis; INCIENSA, Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud; MAT, Técnica de Microaglutinación; MS, Ministerio de Salud; RP, Razón de Prevalencia
Fuentes de apoyo: Este estudio utilizó fondos suministrados por el INCIENSA.
Fecha recibido: 04 de enero de 2012 Fecha aceptado: 07 de agosto de 2012
