Original
Leiomioma esofágico. Experiencia con diez casos operados en el "Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia"
Esophageal leiomyoma. Experience with nine surgical patients
Giovanna Mainieri-Breedy1*, José-Alberto Mainieri-Hidalgo2*
Objetivo: informar la experiencia adquirida con la cirugía para leiomiomas esofágicos en el Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia.
Métodos: durante el período de 12 años comprendido entre 1999 y 2011, fueron referidos 14 pacientes con tumores submucosos del esófago al Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Calderón Guardia. En cuatro pacientes asintomáticos con tumores pequeños se decidió observar, y diez fueron operados, confirmándose el diagnóstico histológico de leiomioma. Previa autorización del Comité de Ética del Hospital, se revisaron los expedientes clínicos, analizando las características personales, los síntomas, los métodos de diagnóstico, el tratamiento quirúrgico y la evolución de los pacientes operados.
Conclusión: el leiomioma esofágico es una patología poco frecuente. La cirugía de los tumores submucosos del esófago, cuando se estudian y manejan adecuadamente en el preoperatorio, se puede realizar sin mayor morbilidad; ninguno de los casos de esta serie presentó complicaciones ni recidivas hasta la fecha de la revisión.
Descriptores: leiomioma esofágico, esófago, tumores, tumores benignos
Abstract
Objective: To inform about the experience acquired operating esophageal leiomyoma in the Thoracic Surgery Department of the
Methods: Fourteen patients with submucosal esophageal tumors were referred to the Thoracic Surgery Department at Hospital Calderón Guardia during the twelve-year period comprised between 1999 and 2011. The approach for four asymptomatic patients with a small mass was observation, and the remaining ten underwent surgical procedures, which confirmed the histologic diagnosis of leiomyoma. Once authorization was granted by the hospital’s Ethics Committee, clinical records were reviewed, considering personal characteristics, symptoms, methods for diagnosis, surgical treatment and follow-up for the patients involved.
Results: Ten surgical patients were analyzed, eight were male and two female. Their age ranged from 38 to 71 years, with a mean of 56 years. Their primary complaint was dysphagia, but in three cases the tumor findings were incidental, while performing a routine upper endoscopy. In all cases the method used for detection was an upper endoscopy describing either a submucosal tumor or an extrinsic compression of the esophageal wall. The endoscopic ultrasound correlated in all cases that the tumor originated from the fourth layer of the esophagus, compatible with leiomyoma. In two cases the possibility of malignancy was questioned due to the dimensions of the lesion. Nine patients were operated through a thoracotomy and one through a laparotomy. In 7 cases enucleating was successful without perforation of the mucosa. In two patients partial esophagectomy with anastomosis and diaphragmatic patch was performed. In an exceptional case, the tumor extended from the cervical esophagus to the esophagogastric union, so a total esophagectomy was done with a gastric interposition. There was no mortality reported. One patient had complications with an small anastomotic leak that was resolved without intervention. Two patients had respiratory complications that prolonged their hospital stay. There has not been any relapse or other complication; the follow up ranges between 8 months and 12 years.
Key words: esophageal leiomyoma, esophagus, tumors, endoscopic ultrasound.
Los tumores benignos del esófago son poco frecuentes; constituyen menos del 1% de las neoplasias de este órgano. El leiomioma es el más común, ocurre aproximadamente en dos tercios de los casos y representa el 10% de los leiomiomas gastrointestinales. El resto son quistes y pólipos. La incidencia general de los leiomiomas esofágicos es de
Los leiomiomas son tumores mesenquimatosos que crecen de forma intramural. La mayoría se localiza en el tercio distal del esófago (60%), seguido por el medio (33%) y el superior (7%).2 Histológicamente, están formados por ovillos de músculo liso, bien demarcados por el tejido adyacente o por una capsula de tejido conectivo. Macroscópicamente, se visualizan como masas bien definidas en la pared esofágica, que al corte son sólidas y de color blanco grisáceo. La mayoría se presenta como lesiones únicas, menores de
Cuando son pequeños (menores de
Los métodos diagnósticos más utilizados son: esofagograma, endoscopia, ultrasonido endoscópico (USE), y tomografía axial computarizada (TAC). En el esofagograma, la apariencia clásica es un defecto de llenado de borde liso y cóncavo con los pliegues normales de la mucosa.1, 3 En la endoscopia se observa una lesión submucosa móvil, con la mucosa intacta. Si se sospecha un leiomioma, se debe evitar tomar biopsia por cualquier método, porque el desgarro de la mucosa dificulta la resección extramucosa (enucleación). Si hay ulceración o sospecha de malignidad, se debe tomar biopsia y un método útil es por aguja fina (BAAF). Si se realiza biopsia, se recomienda posponer la cirugía por lo menos dos semanas, para permitir que la mucosa esofágica sane y disminuir el riesgo de perforación.9 En el ultrasonido endoscópico se visualiza una región homogénea de hipoecogenicidad yuxtapuesta con la mucosa subyacente. Los hallazgos radiológicos de un leiomioma esofágico lo describen como una masa marginal, lisa, redonda o lobulada, que se proyecta a uno o ambos lados del mediastino, a lo largo del trayecto esofágico. En
Los tumores submucosos pequeños y asintomáticos pueden ser vigilados periódicamente. La indicación de resecarlos se basa en los síntomas, tamaño (mayor de
El objetivo del presente trabajo es revisar los casos manejados quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Calderón Guardia, que es un centro de referencia de esta patología, con el fin de analizar e informar las características particulares de los pacientes con leiomiomas, los métodos de detección y estudio, así como los resultados de la remoción quirúrgica.
Materiales y método
Previa revisión y autorización del protocolo por el Comité de Ética e Investigación del Hospital, se revisaron los expedientes clínicos de catorce pacientes incluidos en la base de datos del Servicio de Cirugía de Tórax, los cuales fueron evaluados por leiomiomas esofágicos durante el período comprendido entre 1999 y 2011, analizando las características de los pacientes, los datos clínicos, los métodos de detección y estudio, la cirugía realizada y el control postoperatorio. Cuatro pacientes asintomáticos con sospecha de leiomiomas, que no fueron operados, no se incluyeron en el estudio y continuaron en control con Gastroenterología.
Resultados
Durante el período estudiado, se intervino a diez pacientes con leiomiomas esofágicos. Las edades oscilaron entre los 38 y los 71 años, con un promedio de 56. En relación con el género, ocho fueron varones y dos mujeres. Siete casos fueron detectados en el Centro para Detección Temprana de Cáncer del Hospital Max Peralta.
De los diez pacientes, siete consultaron por disfagia, y en tres casos el hallazgo fue incidental, al realizar una endoscopia por síntomas digestivos altos. El método de detección en todos los casos fue con endoscopia, en la que se describió la presencia de una lesión submucosa bien delimitada, o compresión extrínseca de la pared esofágica con integridad de la mucosa (Fig. 1a). En una oportunidad se describió ulceración de la mucosa.
El esofagograma se realizó en cinco casos; en dos se describió compresión extrínseca de la pared esofágica; en dos, una lesión que disminuía el diámetro de la luz esofágica, de origen por determinar, y en uno, la tumoración submucosa (Fig. 2a).
El ultrasonido endoscópico en nueve de los diez casos describió una lesión que se originaba de la cuarta capa, con tamaño muy similar al descrito por el patólogo en la pieza quirúrgica. En un caso no se realizó tal estudio. El diagnóstico del ultrasonografista fue de leiomioma en siete casos, y de leiomioma o leiomiosarcoma en 2 casos (Fig. 1b).
En un caso el crecimiento se produjo hacia fuera de la luz, adquiriendo gran tamaño y manifestándose en
El tratamiento quirúrgico en siete casos fue enucleación de la tumoración, respetando la integridad de la capa mucosa. En dos casos se realizó esofagectomía parcial con anastomosis término terminal y parche de diafragma, y en el caso de un leiomioma que se extendía desde el cuello hasta la unión cardioesofágica, esofagectomía total con ascenso gástrico y esófagogastro anastomosis cervical.
La localización fue de un caso en el tercio proximal, pero de ubicación intratorácica; ocho en el tercio medio, todos intervenidos por toracotomía derecha, y un caso en el tercio distal, que se accedió por laparotomía.
Ningún paciente falleció. Uno con esofagectomía presentó una pequeña fuga de la anatomosis, descrita en un esofagograma como un divertículo a nivel de la anastomosis, el cual no requirió reintervención. Dos pacientes manifestaron infecciones respiratorias que prolongaron la estancia postoperatoria. Uno se quejó de dolor prolongado en el dermatomo del abordaje quirúrgico, por lo que requirió infiltraciones y apoyo psicológico.
No se han presentado recidivas ni otras complicaciones y el seguimiento de los pacientes oscila entre 8 meses y 12 años.
Discusión
El leiomioma del esófago es un tumor poco frecuente, y durante los doce años del estudio se extirparon solo 10, en un centro de alta referencia nacional. El síntoma principal, al igual que la mayoría de los padecimientos del esófago, fue disfagia, por lo que este no orienta hacia el diagnóstico específico. Sin embargo, el esofagograma y la endoscopia son muy sugestivos, por la imagen clásica que se muestra en las figuras 1 y 2. Es relevante señalar la importancia de no realizar, en tumores resecables, biopsia de ningún tipo que lesione la mucosa para poder extirparlos extramucoso, tal y como se hizo en los siete casos que no requirieron esofagectomía.
El ultrasonido endoscópico hecho por un operador con experiencia, permitió confirmar el origen de la tumoración en la capa muscular del esófago, tal como ocurrió en los nueve casos en los que se realizó el estudio en el Centro de Detección Temprana de Cáncer de Cartago. La duda generada en los tres casos cuando la lesión era muy grande, fue la posible malignidad, aunque en el servicio no se ha presentado ningún caso de leiomiosarcoma esofágico, por lo que esta lesión resulta ser mucho más infrecuente.
La tendencia del tumor es comprimir la luz esofágica y causar obstrucción, lo que se manifiesta por disfagia, y esta fue la indicación de cirugía en siete pacientes. En tres casos el tumor creció hacia fuera de la pared; en uno de ellos alcanzó aproximadamente
La enucleación del tumor se efectuó en siete casos, sin ninguna complicación. La esofagectomía realizada en tres casos se acompañó, en uno, de una pequeña fuga anastomótica que no causó mayor morbilidad, y los dos pacientes que presentaron infecciones respiratorias egresaron en el décimo y doceavo día postoperatorio, en buenas condiciones
Se concluye que la cirugía de los tumores submucosos del esófago, cuando se estudia y maneja adecuadamente en el preoperatorio, se puede realizar sin mayor morbilidad, y que en ninguno de los casos estudiados se presentaron complicaciones ni recidivas hasta la fecha de la revisión.
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Servicio Cirugía de Tórax, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social.
Afiliación de los autores: 1Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico. Hospital Max Peralta. Caja Costarricense de Seguro Social. 2Servicio de Cirugía de Tórax, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, Caja Costarricense de Seguro Social. Abreviaturas: BAAF, biopsia por aspiración con aguja fina; GIST, tumor de estroma gastrointestinal; TAC, tomografía axial computarizada; T2, medida en la resonancia magnética que indica mayor tiempo de eco y mayor tiempo de repetición; USE, ultrasonido endoscópico
*Correspondencia: mainierijose@hotmail.com
Fecha recibido: 20 de junio de 2011 Fecha aceptado: 28 de mayo 2012
