Virginia Rodríguez-Moreno¹, Juan José Romero-Zúñiga²

1. Caja Costarricense de Seguro Social, Hospital San Carlos
2. Programa de Investigación en Medicina Poblacional, Escuela de Medicina Veterinaria, UNA
Correspondencia: Correos electrónicos: Virginia Rodríguez Moreno, vrmoreno@hotmail.com Juan-José Romero-Zúñiga, jromero@medvet.una.ac.cr

Objetivo: La leptospirosis es la enfermedad zoonótica más frecuente a nivel mundial y requiere de una vigilancia epidemiológica eficiente. Se evaluaron las definiciones operativas del Protocolo para la prevención y control de la leptospirosis de Costa Rica.

Resultados: De 568 registros, se eliminaron 154 por no contar con la información para la correcta clasificación del protocolo de leptospirosis. De los 414 registros analizados ninguno cumplió con los criterios de caso confirmado, por lo que se utilizó una definición ampliada tomada de la bibliografía (caso confirmado= serología ≥ 1:800); así, hubo 52 casos confirmados y 368 sospechosos. Solamente la cefalea (OR= 0.5; IC95% 0.2 -1.1) y el sexo masculino (OR 3,01; IC 95% 1.2–8.1) mostraron asociación significativa con el diagnóstico de leptospirosis. Al agrupar las variables clínicas y epidemiológicas, las combinaciones cefalea + mialgias + antecedentes epidemiológicos (OR 3,8; IC 95% 1,1-14,9) y síntomas sistémicos + antecedentes epidemiológicos (OR 0,01; IC 95%1,2-18,9), mostraron asociación con el diagnóstico de leptospirosis, aunque entre ellas hubo alta correlación (Kappa > 0,8).

Conclusión: Con los datos existentes y mediante la metodología empleada, no fue posible validar las definiciones establecidas por el protocolo ni generar definiciones operativas aplicables a nivel nacional, así como tampoco fue posible establecer una definición de caso probable.

Descriptores: Leptospirosis, vigilancia epidemiológica, Costa Rica

Abstract

Aim: Leptospirosis is the most frequent zoonotic disease all over the world and requires of an efficient epidemiologic surveillance. The operative definitions of the "Protocolo para la prevención y control de la Leptospirosis" (Protocol for the prevention and control of Leptospirosis) in Costa Rica, were evaluated.

Methods: This is a two-step cross-sectional study: a descriptive and an analytic study through a clinical-predictive model using logistic regression. Data was taken from the Centro Nacional de Referencia de Virología y Leptospira at INCIENSA (from January 2001 to June 2003).

Results: From 568 files, 154 were eliminated because they lacked the basic information to classify them according to the protocol. Any of the 414 analyzed files satisfied the criteria for confirmed case; thus, an alternate-expanded definition according to literature (confirmed case= serology ≥ 1:800), was used. Then, there were 52 confirmed cases and 368 suspicious cases. From all variables analyzed independently, only headache (OR= 0.5, IC95% 0.2 -1.1) and male sex (OR 3.01; IC 95% 1.2–8.1) had significant association with the diagnosis of leptospirosis. When grouping clinical and epidemiological variables, the combinations headache + myalgia + epidemiologic background (OR 3.8; IC 95% 1.1-14.9) and systemic symptoms + epidemiologic background (OR 0.01; IC 95%1.2-18.9), had significant association with the diagnosis of leptospirosis, even though they were highly correlated (Kappa>0,8).

Conclusion: With available data and the analysis here carried out it was not possible to validate the case definitions in the protocol, nor create new operative definitions that can be applied in Costa Rica, as well as a definition for probable case.

Keywords: Leptospirosis, epidemiologic surveillance, Costa Rica.

La prueba de aglutinación microscópica (MAT, por su nombre en inglés: microagglutination test) es la piedra angular en la confirmación diagnóstica. Sin embargo, es laboriosa, costosa, requiere de personal capacitado y, generalmente, no es capaz de detectar anticuerpos antes del sexto o séptimo día de enfermedad.^4,5 Aún con las múltiples pruebas rápidas que existen en el mercado, la sensibilidad en la fase aguda es baja.⁵

La gran variabilidad en la presentación clínica, la amplia gama de diagnósticos diferenciales, junto con las dificultades para el diagnóstico de laboratorio, han llevado a establecer múltiples definiciones de caso en los sistemas de vigilancia epidemiológica. Es por esto que la OMS ha establecido dos definiciones de caso para leptospirosis: sospechoso y confirmado.⁶ En el estudio de Katz & Effler (2003), se concluyó que se puede utilizar una definición de caso confirmado más amplia, con el objeto de incrementar la efectividad de los sistemas de vigilancia epidemiológica (SVE) de leptospirosis en humanos.⁷

En 2002, en Costa Rica, el Ministerio de Salud presentó el Protocolo para la prevención y control de la leptospirosis,⁸ en el que se establecen las siguientes definiciones operativas: a) caso sospechoso: cuadro febril agudo con cefalea, mialgias y artralgias, vómito, escalofríos, que puede o no estar acompañado de inyección conjuntival y en algunos casos con ictericia o evidencia de sangrado, pero con antecedentes de contacto con aguas estancadas, pozas, ríos, roedores, animales domésticos o silvestres, en el último mes; b) caso confirmado: i) caso confirmado por criterios clínicos e investigación epidemiológica, cuando no se dispone de muestras de laboratorio adecuadas; ii) caso sospechoso confirmado con pruebas serológicas o cultivo positivo por alguna de las serovariedades de patogenicidad conocida y que, en dos muestras con 15 días de diferencia, se evidencia un aumento de cuatro veces o más el título de anticuerpos a uno o más de los antígenos leptospirales detectados por la prueba de microaglutinación (MAT).

Existe el criterio, dentro de una porción significativa del cuerpo médico nacional, de que las definiciones de casos del protocolo son muy específicas y que esto ha comprometido la efectividad del SVE para la leptospirosis (SVE-Lepto) de Costa Rica; así, el objetivo de este estudio fue, con base en los resultados serológicos existentes en ese sistema de vigilancia, identificar el efecto de estos sobre la clasificación de los casos de acuerdo con el protocolo vigente, e integrar las características clínicas, epidemiológicas y de laboratorio - registradas para cada caso -, mediante un modelo clínicopredictivo, en una nueva definición de caso probable que sea aplicable en el ámbito nacional.

Métodos

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En el marco de las múltiples presentaciones clínicas de la leptospirosis, la variedad en el diagnóstico diferencial y la dificultad para el diagnóstico temprano, se han realizado diferentes estudios con el fin de identificar los casos sospechosos oportunamente, para su tratamiento adecuado y acciones de vigilancia epidemiológica. La mayoría de estos se relacionan con la utilización e implementación de pruebas rápidas.^2-5 Sin embargo, hay estudios cuyo objetivo, al igual que este, se basa en el análisis de parámetros clínicos.^{7, 10-11}

En un intento por validar las definiciones de caso generadas por el CDC, tomando como base los datos del sistema de vigilancia epidemiológica de Hawai, de 1974 a 1998, Katz y Effler (2003)⁷ reportaron que los casos confirmados presentan manifestaciones clínicas más severas que los casos probables, y que los casos probables con mayores niveles de anticuerpos clínica y epidemiológicamente comparables con los casos confirmados. Se documenta la asociación entre el diagnóstico confirmado de leptospirosis y los siguientes factores: hospitalización, fiebre, escalofríos, mialgias, vómitos, trombocitopenia y hematuria. En este estudio no fue posible valorar parámetros de laboratorio, debido a su ausencia. Pero, de los aspectos clínicos que mostraron asociación con el diagnóstico de leptospirosis en otro trabajo,⁷ ninguno mostró asociación con los casos confirmados de leptospirosis analizados, a pesar de trabajar con una definición ampliada. Vale resaltar que la fiebre, mialgias, vómitos y escalofríos son manifestaciones clínicas incluidas en la definición de caso sospechoso del protocolo vigente.

En un estudio realizado en Puerto Rico, se reportó el aumento en el número de casos de leptospirosis durante un brote de dengue, luego de un huracán.¹⁰ Se identificó la asociación entre leptospirosis y dolor ocular, artralgias, diarrea e ictericia. La asociación entre dolor ocular y diarrea con el diagnóstico de leptospirosis llama la atención, siendo que estos síntomas se incluyen, en las normas nacionales, en la definición de caso sospechoso para dengue,¹² no así para leptospirosis. Dado que ambas patologías se consideran endémicas a nivel nacional, y ante la evidencia sustentada,¹⁰ se abre el espectro clínico para el diagnóstico de leptospirosis y la relevancia del planteamiento de diagnósticos diferenciales, para lo cual es de suma importancia el interrogatorio en relación con los antecedentes epidemiológicos. Además, se identificó que aquellas personas expuestas a los efectos de un huracán tenían mayor riesgo de sufrir de leptospirosis (RR 4,4; IC 95% 1,6-12,4)¹⁰. Por su parte, otros autores demostraron que la disnea, oliguria, infiltrados alveolares, anormalidades en la repolarización y leucocitosis superior a 12900 leucocitos por mm³ estaban asociados, de manera independiente, a la mortalidad por leptospirosis.¹¹ Con esta evidencia, los autores lograron establecer parámetros clínicos, de laboratorio y de gabinete, para identificar tempranamente aquellos pacientes con diagnóstico de leptospirosis que podrían presentar complicaciones serias a raíz de la enfermedad, con el propósito de darles un manejo más especializado en la unidad de cuidados intensivos; mientras tanto, en Costa Rica, se continúa en el proceso de intentar mejorar la capacidad del sistema de vigilancia para detectar los casos sospechosos de leptospirosis.

Este es el primer estudio en el país que intenta validar las definiciones operativas establecidas por la normativa nacional de leptospirosis, con base en casos autóctonos. Originalmente, se pretendía establecer una definición de caso sospechoso altamente sensible, específica y con los más altos valores predictivos, según parámetros clínicos, epidemiológicos y serológicos, utilizando los datos del laboratorio de diagnóstico de leptospirosis del CNRVLINCIENSA, la que se validaría al compararla con los casos confirmados según el Protocolo para la prevención y control de la leptospirosis.⁸ Además, se pretendía proponer una definición de "caso probable", con el fin de mejorar la capacidad del sistema de vigilancia. Sin embargo, la calidad de los registros, la especificidad de las definiciones operativas, y por ende, el bajo número de casos confirmados, no permitieron desarrollar el trabajo en su totalidad, por lo que los resultados distan mucho de los alcances esperados.

De las 18 variables clínicas y las 10 variables epidemiológicas para las cuales se corrió el análisis univariado, solo la cefalea mostró asociación (OR = 0,5; IC 95% 0,2-1,1) con el diagnóstico confirmado de leptospirosis. Fue necesario agrupar diferentes variables e incluso sumar el antecedente epidemiológico a las manifestaciones clínicas, lo que permitió trabajar con menor cantidad de variables independientes, dado el bajo número de casos. Aún así, en el análisis univariado realizado con estas nuevas variables, solamente dos mostraron asociación significativa con el diagnóstico de leptospirosis, a saber: cefalea + mialgias + epidemiología (OR 3,8; IC 95% 1,1-14,9), así como síntomas sistémicos + epidemiología (OR 0,01; IC 95%1,2-18,9). Sin embargo, estas dos variables están altamente correlacionadas. Es de notar la relevancia de los antecedentes epidemiológicos, pues cuando se trabajó con los síntomas, ya fuera de manera independiente o agrupados según su frecuencia o sistema afectado, ninguna variable se asoció significativamente al diagnóstico de leptospirosis.

El mayor problema detectado y que influyó de manera importante en los resultados fue el hecho de no contar con casos confirmados, según lo establece la definición del Protocolo para la prevención y control de la leptospirosis,⁸ por lo que se recurrió a la bibliografía con el fin de ampliar este concepto; así, se consideró como caso confirmado aquel paciente con títulos iguales o superiores a 1:800 en una sola muestra, como lo sugieren Katz y Effler (2003),⁷ esto para efectos de vigilancia epidemiológica, aunque no para establecer el diagnóstico clínico final.

Son varias las razones que explican por qué no se logró, con la revisión realizada en este estudio, detectar un solo caso de leptospirosis confirmado, según lo establecido en la norma vigente; se detallan a continuación:

Información incompleta en el expediente y las solicitudes de laboratorio: el médico es el responsable directo de historiar al paciente, documentar su sintomatología y sus antecedentes epidemiológicos. De los 414 registros (pacientes) analizados, solo 178 contaban con la información sobre los antecedentes epidemiológicos. De acuerdo con el protocolo, el antecedente epidemiológico es una condición necesaria para plantear la sospecha de leptospirosis. Esto produjo que el total de casos disponibles para analizar en relación con los antecedentes epidemiológicos se redujera a 15. Podría cuestionarse la fuente de los datos, siendo que se tomaron a partir de las solicitudes enviadas al laboratorio de referencia, el INCIENSA. Sin embargo, la revisión de expedientes no aportó mayor información de la lograda con la fuente original. Por otra parte, no se documenta adecuadamente la fecha de toma de las muestras para 154 sujetos, lo que obligó a eliminarlos del análisis. De nuevo, este dato es fundamental si se utilizan los criterios establecidos en el protocolo. Cabe aquí resaltar el hecho de que casi el 60% de los registros eliminados correspondieron a la región Brunca, en la que cerca del 50% de los registros fueron eliminados del análisis por no poder calcular la diferencia en días entre la fecha de toma de las muestras, dada la inexistencia de tales datos. Es claro que deberán implementarse medidas para solventar esta debilidad, pues con solo la omisión de estos datos, se pierde todo el trabajo clínico, diagnóstico y epidemiológico realizado con cada paciente.

Fecha de toma de las serologías: la responsabilidad aquí es compartida; al médico le corresponde indicar la toma de serología en el momento preciso y oportuno en relación con la fecha de inicio de síntomas y los días de evolución de la enfermedad, y al microbiólogo le corresponde la toma y procesamiento de esta. Como se documenta en la primera fase de la investigación, hay un alto porcentaje de muestras tomadas y procesadas antes de lo indicado, lo que podría generar falsos negativos, así como dificultar la interpretación de segundas muestras.

Proceso sistemático de investigación y análisis de datos: las estadísticas nacionales relacionadas con este estudio parecen sobreestimar el problema de la leptospirosis. Según los registros del Ministerio de Salud,^14-15 entre 2001 y 2002 se notificaron 487 casos de leptospirosis a nivel nacional. Esos datos constituirían una fuente valiosa para cualquier estudio similar a este. Pero, con base en los resultados presentados, la realidad pareciera ser otra, pues da la impresión de que las estadísticas nacionales no se procesan de acuerdo con los criterios establecidos por el Protocolo para la prevención y control de la leptospirosis.⁸ De ser así, las mismas autoridades de Salud estarían desacreditando sus propias normas.

Todas estas situaciones explican el por qué no se cuenta con el sustrato necesario, es decir, con suficientes casos confirmados, para desarrollar estrategias de modelaje que permitan cumplir con los objetivos originales de esta investigación.

Este estudio revela que en la práctica no se aplica lo establecido en el protocolo vigente. No es posible concluir, con tales resultados, si las definiciones operativas son aplicables o no a nivel nacional, si eventualmente podrían existir parámetros clínicos y epidemiológicos que pudieran aportarle mayor sensibilidad al sistema, pero sí se permite cuestionar la situación real del sistema de vigilancia de leptospirosis. En un estudio realizado en Costa Rica, al intentar adecuar la definición de "caso sospechoso" de dengue con base en parámetros clínicos, se concluye que no importa cuál definición de caso se proponga, el problema está en su aplicación.¹³ Esta pareciera ser, al menos en parte, la situación con el Protocolo para la prevención y control de la leptospirosis, el cual no se aplica ni en el área clínica ni en el diagnóstico de los casos.

Del estudio se concluye que no basta con protocolizar acciones si esta información no llega a quienes deben aplicarla. Se hace entonces fundamental que, ante la publicación de cada norma o protocolo, se garantice la educación al personal de salud, su aplicabilidad, su cumplimiento, y se verifiquen sus resultados mediante un proceso de seguimiento y evaluación constante del sistema de vigilancia. Es necesario reforzar, y por qué no, replantear, el sistema de vigilancia de leptospirosis en Costa Rica. Parte fundamental sería la modificación de las definiciones operativas del protocolo, de tal forma que mejore la sensibilidad y el valor predictivo positivo del sistema, por medio, por ejemplo, de flexibilizar la definición de caso confirmado, apoyándose en los aspectos serológicos.⁷ Por último, todo este proceso debe ir acompañado de una mejora en la calidad de la información que alimenta los registros del sistema a nivel nacional.

Abreviaturas: CNRVL, Centro Nacional de Referencia de Virología y Leptospira; INCIENSA, Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud; SVE-Lepto, Sistema de Vigilancia Epidemiológica para Leptospirosis; MAT, Test de Microaglutinación; OMS; Organización Mundial de la Salud; CDC, Centros para el control de enfermedades; OR, Odds ratio.

Recibido: 5 de enero de 2010 Aceptado: 8 de junio de 2010

Referencias