Mario Sánchez- Arias

Por décadas se ha enseñado en las escuelas de medicina y en los textos de cirugía, que la apendicitis es un proceso agudo, que se inicia por la obstrucción de la luz apendicular y no tiene retroceso. Sin embargo, en no pocos casos, se presentan dolores agudos en el cuadrante inferior derecho del abdomen, que no son tan claros como para hacer el diagnóstico de apendicitis aguda y que desaparecen espontáneamente o con tratamiento, en muchos de los cuales se procede con cirugía y para sorpresa, el examen histológico de la pieza muestra datos de inflamación crónica. El presente artículo presenta una serie retrospectiva descriptiva de 6 casos, operados 5 de ellos por apendicitis aguda y el último con diagnóstico preoperatorio clínico y ultrasonográfico de apendicitis crónica. Los casos fueron recolectados en un periodo de 8 años en el Hospital Clínica Católica (actual Hospital La Católica), con una frecuencia extrapolada del 5%, siendo el 67% masculinos, con un promedio de evolución de 64 días; el 83% con dolor en la fosa ilíaca derecha (FID) y todos con comprobación histológica de inflamación crónica y obliteración fibrosa. Hubo un 100% de alivio del dolor después de la apendicectomía. Particularmente, se reporta el caso número 6, con clínica de 3 episodios de dolor recurrente en 1 año en FID y ultrasonido de apendicitis crónica, en quien se hizo el diagnóstico preoperatorio, se operó electivamente 2 días después del diagnóstico y el resultado histológico fue consistente con apendicitis crónica. Se concluye que sí existió el cuadro de apendicitis crónica y se recomienda remover quirúrgicamente el apéndice (abierto o laparoscópico) en los pacientes que tienen dolor crónico o recurrente en cuadrante inferior derecho del abdomen.

Descriptores: Abdomen agudo, apendicitis, dolor abdominal crónico

Key words: Acute abdomen, apendicitis, chronic abdominal pain

Recibido: 19 de julio de 2006              Aceptado: 17 de octubre de 2006

Para los cirujanos no es muy aceptable la idea de que exista la apendicitis crónica.¹ Hay acuerdo en que la apendicitis se produce por obstrucción de la luz apendicular, produciendo una asa ciega distal, con hipertensión intraluminal que llegue a comprometer el drenaje linfático, venoso y finalmente la irrigación arterial, convirtiendose, por tanto, en un cuadro progresivo hasta la perforación.² Pero se acepta con dificultad que este mismo mecanismo fisiopatológico sea reversible de manera espontánea o con tratamiento³, y que se presente de nuevo en el mismo paciente.

Los libros de texto de cirugía solo mencionan escuetamente la posibilidad de que pueda ocurrir una reversión de una inflamación aguda y repetir en su presentación.^4,5

Sin embargo, al revisar la bibliografía, aunque es escasa la información, se encuentra que existen reportes de esta patología.^1,6,7 Con la presente comunicación se refieren elementos que comprueban la existencia de la apendicitis crónica, mediante el aporte de una serie personal realizada durante los últimos 8 años de trabajo en el Hospital La Católica.

Se revisaron todos los expedientes de los pacientes operados por el autor en el Hospital La Católica, de febrero de 1999 a mayo de 2006, con el diagnóstico clínico de apendicitis aguda o crónica, y es estudiaron aquellos en los que el reporte de patología indicó que se trataba de un proceso crónico. Se obtuvieron los datos: edad, sexo, tiempo de evolución de los síntomas, cuadro clínico, diagnóstico inicial, estudios diagnósticos previos, hallazgo operatorio y reporte histológico.

Se encontraron 6 casos con datos histológicos de actividad crónica apendicular. Los pacientes tenían una edad promedio de 40 años, el 67% eran de sexo masculino y 33% del femenino. El tiempo de evolución de los síntomas fue de 64 días en promedio y el 83% de los pacientes consultaron por dolor en fosa ilíaca derecha (Cuadro 1).

Particularmente, se reporta el caso número 6, de un paciente que tuvo un tiempo de evolución de 1 año y 3 episodios de dolor agudo en cuadrante inferior derecho, que simularon una apendicitis aguda, diverticulitis y hernia inguinal, respectivamente; durante su último episodio se realizó un ultrasonido, el cual indicó apendicitis crónica (con base en los datos de apéndice cecal identifi cable, gruesa, de 9.2 por 8.5mm en tercio inferior y de 7.5 por 7.7mm en el tercio medio, sin exudados periapendiculares, no comprimible con la presión externa). Este paciente fue programado electivamente 2 días después del diagnóstico (por necesidades de estudio del joven) para apendicetomía electiva. Esta se realizó sin complicaciones y hubo un alivio del 100% de su sintomatología, igual que todos los demás (Figura 1). El reporte histológico fue consistente con el diagnóstico de apendicitis crónica, al describir: apéndice con mucosa intacta, infiltrando inflamatorio crónico en submucosa y muscular, predominantemente linfocitario, la serosa con vasos dilatados e ingurgitados y también con infi ltrado linfocitario.

Discusión

Como se ha mencionado, el diagnóstico de apendicitis crónica no ha sido aceptado ampliamente en la bibliografía mundial^8-10, a pesar de que la primera descripción fue hecha a finales del siglo XIX¹¹, en el libro de texto Diagnostic Surgical Pathology de Sternberg S.S, que señala: "ha sido debatido por largo tiempo si la apendicitis aguda puede volverse crónica o si puede ser reconocida en un estadio crónico, sin embargo, la fibrosis prominente, un infiltrado crónico en la pared y el tejido de granulación, son anormales y dan soporte al diagnóstico de apendicitis crónica".¹²

La fisiopatología de la apendicitis aguda se produce por obstrucción de la luz apendicular, que no cede, progresando el proceso inflamatorio hasta la perforación. En el caso de la apendicitis crónica se ha propuesto: obstrucción parcial de la luz, con remisión espontánea^2,6,9 y posiblemente por hiperplasia, mucus espeso, inflamación, presencia de fecalitos.¹

El cuadro clínico del paciente con apendicitis crónica consiste de dolor moderado en el CID, autolimitado, que dura horas y se resuelve espontáneamente con algún medicamento liviano; a menudo el dolor no es muy severo y el paciente no busca atención médica hasta que aumente y se decide en una consulta la apendicectomía. En este punto es indistinguible de una apendicitis,^1,16 como ocurrió en 5 de los casos reportados, por lo que el diagnóstico es en general retrospectivo¹³ y raramente preoperatorio, como el caso número 6 reportado en esta serie. Su frecuencia de presentación se ha estimado entre 5-10%.^10,17,18 Al extrapolar la frecuencia de apendicectomías realizadas por año, por el autor, la frecuencia calculada es del 5%.

Los estudios no muestran ningún examen característico; igual que en la apendicitis aguda puede presentarse leucocitosis, aunque menos pronunciada. En relación con los estudios de gabinete, se debe mencionar que la radiografía de abdomen, el ultrasonido y la tomografía axial computarizada no ofrecen datos específi cos caracteristicos.^19-21

La tomografía axial computarizada helicoidal es el estudio de mayor sensibilidad (95%) para el diagnóstico de apendicitis^22,23, al reconocer: el ensanchamiento apendicular mayor de 6mm, el engrosamiento de la pared, la inflamación de la grasa periapendicular, la presencia de abscesos, fecalitos, adenopatías y cambios cecales secundarios⁶, sin embargo, los hallazgos no son diferentes a los de la apendicitis crónica.^24,25

En la serie solo se realizó US, el cual fue positivo en un 60%, muy cercano a lo que reporta la bibliografía (75%).^21,26,27

Interesantemente, se observa en todas las series que los pacientes se alivian por completo de sus síntomas agudos y crónicos^1,7,10,14,28 después de la apendicectomía abierta o laparoscópica²⁹, dato que se corroboró al constatar que los pacientes, se trataron por apendicectomía convencional. El estudio histopatológico de estos especímenes muestra: infiltrado inflamatorio agudo en algunos y crónico en todos, con fibrosis, obliteración fibrosa de la luz apendicular e infiltración linfocitaria y eosinofílica.^11,30 Como se puede ver en los casos reportados, el 83% tiene inflamación crónica y cuando no se menciona, hay una obliteración fibrosa, que indica un proceso crónico, y en el caso 6 se reporta la infiltración linfocitaria crónica típica.

La presente serie (particularmente el caso número 6) comprueba la existencia de una condición clínicopatológica independiente^1,18, que puede ser definida como apendicitis crónica, por lo que se recomienda la apendicectomía en casos de dolor abdominal recurrente o crónico de la FID.^8,11 En la era de la laparoscopía se aconseja hacer uso de este técnica como medio diagnóstico y terapéutico^13,21 y además tratar otras condiciones que aliviarían al paciente de un dolor crónico.³¹

Dr. Jorge Piza Escalante, Dr. Jorge Chinchilla Garro

For many years it has been taught in medical schools and surgery textbooks that appendicitis is exclusively an acute process. Although not all the cases of right lower quadrant pain are so clear to diagnose acute appendicitis, in a certain percentage of those cases we proceded with appendectomy and the histopathologycal findings showed chronic inflammation.

In the present communication, I present a retrospective analysis of 6 cases. The first 5 were operated with a preoperative diagnosis of acute appendicitis, and the last one with a preoperative diagnosis of chronic appendicitis.

These cases were collected over 8 years at the former Hospital Clínica Católica. The frecuency was 5% of the total cases of appendectomy performed by the author, 67% were males and 33% were females, with an average preoperative course of 64 days. Right lower quadrant pain was present in 83% and all the cases had a positive biopsy for chronic inflammation and fibrosis. One 100% were asymptomatic after surgery. Special attention should be paid to case number 6 who had 3 consulations for recurrent right lower pain during the last year an ultra sound was consistent with chronic appendicitis. I made the diagnosis pre-operatively and operated on him electively. The biopsy was also positive for chronic inflammation.

Because of that I concluded that chronic appendicitis is a real entity and recommend surgery (open or laparoscopic) in those patients with chronic or recurrent pain in the right lower abdominal quadrant

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Hospital La Católica

Profesor Asociado Universidad de Costa Rica

Abreviaturas: Ap Ag, apendicitis aguda; CID, cuadrante inferior derecho; FID, fosa ilíaca derecha; US, ultrasonido