Divertículo faringe-esofágico
José Alberto Mainieri-Hidalgo, Marco Calderón-Espinoza, Rodrigo Chamorro-Castro, Giovanna Mainieri-Breedy
Resumen
Los divertículos faringoesofágicos son relativamente infrecuentes, pero deben considerarse siempre dentro del diagnóstico diferencial de disfagia, halitosis y enfermedades respiratorias por broncoaspiración. Con el fin de informar la experiencia con 8 casos operados entre 1991 y 2005, se revisan los expedientes clínicos y se encuentran 6 hombres y 2 mujeres con edad promedio de 63 años y con síntomas más frecuentes de disfagia, tos y halitosis, a quienes se les confirmó el diagnóstico con un trago de bario. Uno de los pacientes había sido tratado por otro grupo, mediante resección del divertículo sin miotomía.y se presentó con recidiva. En todos los casos de este grupo se realizó una miotomía amplia. En 3 que eran pequeños se invirtió el divertículo con una bolsa de tabaco; en 4 se resecó el divertículo y en 1 se realizó diverticulopexia. Uno de los pacientes presentó una fístula que cerró en 2 semanas y todos evolucionaron bien, sin presentar otras complicaciones ni secuelas.
Descriptores: Divertículo esofágico, divertículo faringoesofágico, Divertículo de Zenker
Key words: Esophageal diverticulum, pharyngoesophageal diverticulum, Zenker's diverticulum
Recibido: 28 de marzo de 2006 Aceptado: 26 de junio de 2006
Un divertículo es una dilatación infundibuliforme producida en la pared de un órgano tubular. Algunos pueden ser resultado de un evento durante la organogénesis y aparecen en forma congénita o se pueden adquirir como resultado de la tracción sobre la pared de la víscera, por una adherencia o proceso inflamatorio. Ambos tienen como característica que su pared está formada por todas las capas del órgano. Existen también los que se producidos por aumento de la presión intraluminal y caracterizados porque la mucosa se hernia a través de un defecto en la capa muscular que no participa de la pared del divertículo.
En el esófago se pueden presentar divertículos congénitos, por tracción y por pulsión, y aunque todos son infrecuentes es necesario considerar estas lesiones en el diagnóstico diferencial de patología esofágica.
]]> El divertículo faringoesofágico, hipofaríngeo o de Zenker, es una lesión muy particular que se localiza en la cara póstero lateral de la unión de la faringe con el esófago, como una herniación de la mucosa esofágica a través de las fibras oblicuas del músculo constrictor inferior de la faringe y las fibras transversas del músculo cricofaríngeo (Triángulo de Killian). Fue descrito inicialmente por el cirujano inglés Ludlow, en 17691.Sin embargo, en 1874 el cirujano alemán Zenker publicó una revisión de 22 casos y se le otorgó su nombre2.El objetivo de este trabajo es informar la experiencia con 8 casos de divertículos de Zenker operados entre 1991 y 2005
Materiales y métodos
En la base de datos del Servicio de Cirugía de Tórax del Hospital "Dr. Rafael Angel Calderón Guardia" y del Hospital Cima San José, se identificaron 8 casos de pacientes con divertículo de Zenker operados entre 1991 y 2005. De los expedientes clínicos se obtuvo la información sobre la presentación, diagnóstico, tratamiento y evolución.
Resultados
De los 8 casos, 6 eran hombres, con edades entre los 49 y los 78 años, con un promedio de 63. Se encontró el antecedente de tabaquismo en 7 y de etilismo en 6. Los síntomas se presentan en el Cuadro 1, siendo la disfagia el más frecuente. El diagnóstico en todos los casos se confirmó con el esofagograma.
Uno de los pacientes había sido intervenido previamente en otro servicio, habiéndosele efectuado resección del divertículo sin miotomía, y recidivó tempranamente.
El tratamiento fue siempre quirúrgico y a todos se les practicó una miotomía. En 3 casos se invirtió el divertículo con una bolsa de tabaco y se suturó la base; en 4 se resecó el divertículo (1 con grapadora y 3 suturando la mucosa y muscular por separado), y en uno se suspendió el divertículo.
No se presentaron complicaciones transoperatorias. Un paciente presentó una fístula cutánea que cerró espontáneamente en 2 semanas y todos evolucionaron bien, sin aquejar ninguno disfagia ni presentar recidiva u otras complicaciones. El seguimiento se dio entre 14 años cuando se operó al primer paciente y 10 meses al último.
]]> DiscusiónLa fisiopatología del divertículo faringoesofágico se explica por un aumento de la pulsión o presión interna ejercida sobre la pared de la faringe durante la deglución. La etiología de esta presión ha sido explicada por varios mecanismos. Holmgren, en 1946, observó en estudios radiológicos una falla en el relajamiento del músculo cricofaríngeo durante la deglución, la cual plantéo como causa de la herniación, sin embargo, posteriormente, varios autores que han realizado estudios de motilidad del esfínter esofágico superior (EES), relataron hallazgos contradictorios, describiendo presiones aumentadas3, normales4,5 y aún bajas6,7.
Estudios que combinan técnicas radiológicas con manométricas han demostrado que existe restricción en la apertura del EES8,9. Esta falta de relajación se explica en el estudio histológico del músculo del EES de los pacientes con divertículo de Zenker, que muestra la presencia de inflamación y aumento de fibras elásticas10-12. La presión aplicada crónicamente a las paredes de la hipofaringe causa herniación progresiva de la mucosa a través del triángulo de Killian que es más grande en individuos de cuello largo, en quienes se describe con mayor frecuencia13,14.
Al crecer el divertículo comienza a llenarse de alimento y esto causa la sintomatología, que se caracteriza por disfagia, regurgitación de alimento no digerido, halitosis y síntomas de broncoaspiración, como tos crónica e infecciones bronquiales recurrentes, los cuales fueron los más frecuentes en los pacientes presentados. Algunos perciben la presencia de masa o una burbuja en el cuello y es frecuente la pérdida de peso.
El reflujo gastroesofágico se ha relacionado como un problema asociado, e incluso se ha planteado la teoría de que la presencia de reflujo causa aumento del tono del músculo cricofaríngeo lo que contribuye a la formación del divertículo15.
El diagnóstico se hace con el trago de bario, que demuestra la presencia del divertículo que se desplaza hacia uno de los lados en el cuello, con más frecuencia, el izquierdo16. Cuando el divertículo es grande puede observarse un nivel hidroaéreo en el cuello, o detectarse con un ultrasonido (Figura 1).
El tratamiento del divertículo faringoesofágico ha sido siempre quirúrgico. Sin embargo, se han empleado varias técnicas y aún hoy no se ha definido una única, aunque la miotomía parece ser común en todas17-19. No obstante, Colombo y cols, en un estudio de 79 pacientes, encontraron que la miotomía solo es necesaria cuando existe hipertrofia del músculo cricofaríngeo, pero no proponen cómo evaluarlo20.
En un inicio la atención se prestó a la bolsa o divertículo propiamente y la cirugía consistía solo en resecarlo. El mayor conocimiento de su etiología o fisiopatología ha permitido comprender que el divertículo es una consecuencia del problema que radica en el músculo cricofaríngeo. A partir de esto, en 1966 Belsey21 introdujo la miotomía como el procedimiento principal18,19 y la bolsa se maneja de acuerdo con el caso22. Los divertículos pequeños se pueden rechazar hacia la luz del esófago. Los mayores se pueden resecar o suspender, fijando el fondo hacia arriba en la fascia (diverticulopexia) para evitar que se llene de alimento23.
Las complicaciones más frecuentes asociadas con la cirugía del divertículo son: mediastinitis, lesión de nervio recurrente con parálisis de cuerda vocal, fístula, estenosis esofágica y recurrencia o persistencia de la bolsa24.
]]> En 1917, Mosher realizó la cirugía por vía endoscópica, seccionando la pared entre el esófago y la bolsa25, pero abandonó el procedimiento por la mediastinitis que se produjo. Shieffert, en 1937, efectúo el mismo procedimiento26 reintroduciendo una técnica que se ha continuado con variaciones, como la sección por diatermia27, con lásers, con C0229 o con electrocauterio30,31 para comunicar la luz del divertículo con la del esófago. Sin embargo, estas técnicas no son aplicables en algunos casos32,33, como en divertículos menores de 3 cm23 y también se han relacionado con mayor cantidad de complicaciones como fístulas, mediastinitis y recidivas34, aunque estas han ido disminuyendo con la utilización de grapadoras35-37, el paso del tiempo y la mayor experiencia de los cirujanos28,38.Abstract
Although pharyngoesopageal diverticuli are relatively infrequent, they should be taken into account when considering the differential diagnosis of dysphagia, halitosis, and respiratory diseases secondary to bronchoaspiration. We have had experience with 8 cases operated from 1991 to 2005. There were 6 males and 2 females, with a mean age of 63 years, who complained of dysphagia, cough and halitosis. The diagnosis was confirmed with a barium swallow. One patient had previously had a diverticular resection without myotomy and presented to us with a recurrence. In all of our cases a wide myotomy was performed. In 3 patients with small diverticuli, these were inverted by placing a purse string suture at its base, resection was carried out in 5 and in 1 a diverticulopexy was done. One patient developed a fistula, which closed 2 weeks later, and the rest had an otherwise smooth postoperative course, without complications or sequelae.
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Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular. Hospital "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia", Caja Costarricense de Seguro Social
Abreviaturas: EES, esfínter esofágico superior
Correspondencia: Dr. José Alberto Mainieri. Hospital "Dr. Rafael Calderón Guardia". Servicio de Cirugía de Tórax y Cardiovascular
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