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Resumen

Introducción y objetivos: La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en Costa Rica, razón por la cual se plantea el estudio de nuevos factores de riesgo en una población adulta de la provincia de San José.

Métodos: Este estudio evaluó las concentraciones séricas del perfil lipídico, glucosa, lipoproteína (a), apoproteínas AB 1, 100 y otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en una población de 430 adultos con edades entre los 20 y 60 años del área metropolitana de San José, Costa Rica.

]]> Resultados: La prevalencia de hiperlipoproteinemia (a) (≥ 0,3 g/L), hiperapoproteinemia B (> 0,65 g/L), hipercolesterolemia (> 5,17mmol/L), intolerancia a la glucosa (5,55-6,98 mmol/L) y diabetes mellitus (≥ 6,99 mmol/L) en la población es de 67,8%, 87,4%, 46,3%, 14,2% y 5,7% respectivamente, sin diferencias significativas por sexo. La prevalencia de hipertrigliceridemia (>1,69 mmol/L) en la población es de 45,3%, siendo significativamente mayor en hombres que en mujeres (53,4% vs 37,2%; p = 0,001). Un porcentaje considerable de la población estudiada con niveles elevados de lipoproteína (a) (n = 313) mostró simultáneamente uno o varios parámetros del perfil lipídico y la glucosa elevados. El 52,1 % presentó colesterol total ≥ 5,17 mmol/L; 44,4% triglicéridos ≥ 1,69 mmol/L; 25,2% HDL-colesterol < 1,03 mmol/L; 67,4 % LDL-colesterol ≥ 2,58 mmol/L, 45,0 % índice de Castelli ≥ 4,5, 17,9% glucosa ≥ 5,55 mmol/L y 88,8% apoproteína B > 0,65g/L. La prevalencia de síndrome metabólico en la población en estudio y según los criterios diagnósticos establecidos por la Organización Mundial de la Salud es de 4,2%, fue mayor entre el género masculino (7,3% vs 1,7%; p = 0,008).

Conclusiones: Los adultos estudiados representan una población policonsultante en el primer nivel de atención médica, con riesgo elevado de padecer enfermedad cardiovascular por presencia simultánea de factores de riesgo, en su mayoría modificable. Se recomienda reforzar las políticas de salud para mejorar los hábitos alimenticios, estimular la práctica de actividad física y continuar con los análisis periódicos en sangre de lípidos y glucosa, así como el control del peso corporal.

Palabras claves: Enfermedad cardiovascular, factores de riesgo, lipoproteína (a), apoproteína B, apoproteína A-1.

Abstract

Introduction and objectives: Cardiovascular disease is the first death cause in Costa Rica. This investigation proposes the study of new risk factors in an adult population of the province of San José.

Methods: This study evaluated the lipid profile, glucose and other related cardiovascular risk factors in 430 adults aged 20 to 60 years, residents of the metropolitan area of San José, Costa Rica.

Results: The prevalences of hyperlipoprotein (a) (≥ 0,3 g/L), hyperapoprotein B (> 0,65 g/L), hypercholesterolemia (> 5,17 mmol/L), impaired glucose tolerance (5,55-6,98 mmol/L) and diabetes mellitus (≥ 6,99 mmol/L) were 67,8%, 87,4%, 46,3 %, 14,2% and 5,7% respectively, without significant differences between genders. The prevalence of hypertriglyceridemia (>1, 69 mmol/L) was 45,3%, being higher among the male population (53,4% vs. 37,2%; p = 0,001). A significant percentage of the people included in this study had simultaneously high levels of lipoprotein (a) (n =313) and high levels of another coronary risk factors such as: high cholesterol (52,1% had levels ≥ 5,17 mmol/L); high triglycerides (44,4% had levels ≥ 1,69 mmol/L); low HDL-cholesterol (25,2% had levels < 1,03 mmol/L); high LDL-cholesterol (67,4% had levels ≥ 2,58 mmol/L), high Castelli Index (45,0% had levels ≥ 4,5) , high glucose (17,9% had levels ≥ 5,55 mmol/L) and finally high levels of apoprotein B (88,8% had levels > 0,65 g/L). The prevalence of metabolic syndrome in the studied population, according to the World Health Organization diagnostic criteria, was 4,2%, being higher among the male group (7,3% vs. 1,7%; p = 0,008).

Conclusions: The studied adults represent a recurrent consultant population in the first level of medical attention, with high risk of cardiovascular disease because of the accumulation of risk factors, most of which are modifiable. It is highly recommended to reinforce health care policies to promote physical activity, healthier eating habits and a more strict control of lipid profile results, glucose serum levels and body weight control.

Key words: Cardiovascular disease, risk factors, lipoprotein (a), apoprotein B, apoprotein A-1.

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Introducción

Materiales y métodos

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A) Selección de la muestra

D) Análisis bioquímicos

La concentración sérica de colesterol total (CT), triglicéridos (TG), HDL-colesterol (HDL-C) y glucosa se determinó utilizando métodos colorimétricos enzimáticos y el equipo automatizado Hitachi modelo 911 (Roche Diagnostics) del Laboratorio Clínico de la Oficina de Bienestar y Salud de la Universidad de Costa Rica. Las concentraciones de LDL-colesterol (LDL-C) y VLDL-colesterol ⁽⁵⁾ se estimaron utilizando la ecuación matemática de Friedwald, siempre y cuando la concentración sérica de triglicéridos fuera menor a 4,51 mmol/L. Los índices de Castelli y Apo B/Apo A-1 se obtuvieron mediante los cocientes matemáticos colesterol total/HDL-colesterol y apoproteína B /Apoproteína A-1, respectivamente. La determinación de lipoproteína (a) se realizó por técnicas inmunoturbidimétrica (Roche Diagnostics) en el Laboratorio Clínico de la Universidad de Costa Rica y el análisis de las apoproteínas A₁ y B₁₀₀ se realizaron mediante ensayos de inmunoprecipitación de fase líquida con detección nefelométrica de punto final con un analizador Turbox Plus (Embee Diagnostics) en Laboratorios Páez.

De acuerdo con los criterios establecidos por la Asociación Americana de Diabetes (ADA), intolerancia a la glucosa se definió cuando los niveles de glucosa sérica en ayuno eran ≥ 5,55 mmol/L y < 6,99 mmol/L, mientras que Diabetes Mellitus se definió cuando los niveles de glucosa sérica en ayuno son ≥ 6,99 mmol/L ⁽⁶⁾. Los valores de CT, TG, HDL-C y LDL-C fueron clasificados en deseables, marginales y elevados de acuerdo con los criterios establecidos por el Panel de Expertos del Programa Nacional de Educación en Coles-terol de los Estados Unidos de América en el año 2001 (Tratamiento en adultos, III Panel) (7). CT deseable: <5,17 mmol/L, CT marginal (riesgo moderado): 5,17- 6,19 mmol/L y CT elevado (alto riesgo): ≥ 6,20 mmol/L. LDL-C deseable: <2,58 mmol/L, LDL-C marginal (riesgo moderado): 2,58- 4,12 mmol/L y LDL-C elevado (alto riesgo): ≥ 4,13 mmol/L. TG deseable <1,69 mmol/L, marginal: 1,69- 2,25 mmol/L y TG elevado: ≥ 2,26 mmol/L. HDL-C bajo: < 1,03 mmol/L, marginal: 1,03 -1,54 y HDL-C alto: ≥ 1,55 mmol/L. La hiperlipoproteinemia (a) se estableció con valores de Lp (a) ≥0,3 g/L ⁽⁸⁾, la hipoapoproteine-mia A1 con valores de Apo A1 <1g/L, la hiperapoproteinemia B con valores de Apo B > 0,65 g/L y la relación Apo B/A1 alterada cuando su valor era ≥ 1,5 ⁽²⁶⁾. Valores superiores a 4.5 en el índice de Castelli se consideraron de riesgo coronario. Se utilizó la definición de Sín-drome Metabólico según los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud ⁽¹⁶⁾.

E) Análisis Estadístico:

Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS (SPSS Inc., versión 15,0 para Windows, Chicago, Illinois) se utilizó es-tadística descriptiva, coeficientes de correlación de Spearman y la prueba t-student para comparar los promedios de las determinacio-nes bioquímicas entre los adultos estudiados. Los valores aberrantes fueron eliminados por la regla de ±3 desviaciones estándar. Un valor de p < 0,05 se consideró como significativo.

Resultados

En el estudio se incluyeron 430 adultos, 45% hombres y 55% mujeres con edades entre los 20 y los 60 años. La edad promedio fue de 42,7 ± 10,7 años, sin diferencia significativa por sexo. El 91% de la población era de nacionalidad costarricense y el restante 9% se distribuyó entre nicaragüenses, colombianos, salvadoreños, pa-nameños, hondureños y cubanos. La población era en su mayoría de clase socioeconómica media (42%). Los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular fueron mayores en la mujeres que los hombres (68,4% vs 51,3%; p <0,001). La mayoría de los adultos en estudio eran sedentarios (54,2% vs. 45,8%). Entre las personas que sí practicaban algún tipo de actividad física, 66% lo realizaban con una frecuencia de 3 o más veces por semana y con una duración de una hora cada día (Cuadro 1).

Los valores promedio de colesterol total, lipoproteína (a), Apo-proteína B100 y el índice Apo B100/Apo A1 no presentaron diferencias significativas por sexo. Los valores promedio de glucosa, triglicéri-dos, VLDL-colesterol y el índice de Castelli fueron significativamente más elevados en los hombres. Por el contrario, los valores promedio de HDL-colesterol, LDL-colesterol y la Apoproteína A1 fueron signifi-cativamente mayores en las mujeres (Cuadro 1).

]]> Las prevalencias de intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus e hipercolesterolemia (> 5,17 mmol/L) fueron de 14,2%, 5,7% y 46,3% respectivamente, sin diferencias significativas por sexo (Cuadro 2). La prevalencia de la hipertrigliceridemia (>1,69 mmol/L) en la po-blación fue de 45,3%, siendo esta significativamente mayor en hom-bres que en mujeres (53,4% vs. 37,2%; p<0,001). Solamente el 25,1% de los valores de HDL-colesterol de la población se encuentran por debajo de lo recomendado (< 1,03 mmol/L), con diferencias signi-ficativas por sexo (mujeres: 11,4% vs hombres: 42,0%; p < 0,001), mientras que el 68,2% de los individuos presentan niveles séricos de LDL-colesterol de riesgo (≥ 2,58 mmol/L), y la proporción de mujeres fue mayor que la de los hombres (74,7% vs 61,6%; p < 0,05). El 45,6% de la población presentaba un valor elevado del índice de Castelli (≥ 4,5), con una diferencia significativa por sexo (hombres: 57,0% vs. mujeres: 34,2%: p < 0,001) (Cuadro 2).

La prevalencia total de hiperlipoproteinemia (a) (≥ 0,3 g/L) en la población estudiada fue de 67,8%, sin diferencias significativas por sexo. Solamente un 5,4% y un 1,2% de los individuos presentaron hipoapoproteinemia A1 (< 1,0 g/L) y el índice Apo B/A1 elevado (≥ 1,5) respectivamente. Sin embargo, un 87,4 % de la población mostró  hiperapoproteinemia B (> 0,65 g/L) sin diferencias significativas por género (Cuadro 2).

Un porcentaje considerable de la población estudiada con niveles elevados de lipoproteína (a) (n = 313) mostró simultáneamen-te uno o varios parámetros del perfil lipídico y la glucosa alterados: 52,1% presentó colesterol total ≥ 5,17 mmol/L; 44,4% triglicéridos ≥ 1,69 mmol/L; 25,2% HDL-colesterol < 1,03 mmol/L; 67,4% LDL-coles-terol ≥ 2,58 mmol/L, 45,0 % Índice de Castelli ≥ 4,5 , 17,9 % glucosa ≥ 5,55 mmol/L y 88,8% apoproteína B > 0,65 g/L (Cuadro 3).

La prevalencia de anormalidades del síndrome metabólico en la población en estudio, según los criterios establecidos para su clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), fue de 4,2%, con diferencia significativa por sexo (hombres: 7,3 % vs. mujeres: 1,7 %; p = 0,008) (Cuadro 4).

Según el análisis de las correlaciones de Pearson, se dieron correlaciones directas y fuertes entre los valores de colesterol to-tal y LDL-colesterol (0,836) y entre colesterol total y apoproteína B (0,739), LDL-colesterol y apoproteína B (0,712), HDL-colesterol y apoproteína A (0,789) y entre los índices de Castelli y el de Apo B/ A1 (0,721).

Se dio una correlación mediana e inversa entre el índice de Castelli y el HDL-colesterol (-0,678) y el índice Apo B/A1 y el HDL-colesterol (-0,479). La lipoproteína (a) mostró una correlación débil con todos los parámetros analizados: edad, glucosa y perfil lipídico.

Discusión

En este estudio los adultos participantes fueron en su mayoría costarricenses, de clase media, sedentarios, con historia familiar de enfermedad cardiovascular y con al menos un tipo de hiperlipide-mia. La población en investigación fue considerada de alto riesgo y los parámetros clínicos encontrados evidencian el elevado porcentaje de morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular en la población costarricense. Se determinó en la población estudiada que tenía una prevalencia de hipercolesterolemia de 46,3% y de ellos 18,4% tenían concentraciones superiores a 6,20 mmol/L, supera así los valores reportados por Martínez-Hernández y colaboradores ⁽⁹⁾ en adultos mayores de 20 años en México (35,2 %),Esta-dos Unidos (39 %) y Japón (7 %). Además 68,2 % de los individuos presentaban niveles séricos de LDL-colesterol de riesgo, y 25,1 % presentó un HDL-colesterol menor a 1,03 mmol/L.

Se determinó que las concentraciones promedio de glucosa, triglicéridos, VLDL-colesterol y el índice de Castelli fueron significativamente más elevadas en hombres. Esto ha sido reporta­do en investigaciones previas y ya está determinado como un factor sociodemográfico, donde a cualquier edad, el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria es mayor en pacientes masculinos ⁽¹⁰⁾.

Además, estos resultados coinciden con los hallados por Guz­mán y colaboradores ⁽¹¹⁾, quienes reportan que para el año 2006 en Costa Rica, los hombres se ubicaban en un riesgo clasificado como de moderado a alto con respecto a las mujeres. Esto se sustenta aún más con la alta prevalencia de un índice de Castelli superior o igual a 4,5 en la población de hombres estudiada (57,0%). Se ha reportado también que en los hombres el riesgo coronario puede presentarse hasta 10 años antes que las mujeres y más aún si hay sobrepeso u obesidad ⁽⁹⁾.

]]> El HDL-colesterol tiene una relación inversa a la incidencia de enfermedad cardiovascular, demostrado por su correlación nega­tiva con los índices de riesgo estudiados: Castelli y Apo B/Apo A₁. El nivel de HDL-colesterol puede verse afectado positivamente con actividad física, pero en la población en estudio la mayoría de las personas eran sedentarias (54,2 %). El 59,3% de los valores de HDL­colesterol de la población se encuentran dentro de un intervalo adecuado y el 68,2% de los individuos presentan niveles séricos de LDL-colesterol de riesgo; la proporción de mujeres fue mayor que la de los hombres en ambos parámetros. Es importante considerar que en adultos, tanto en hombres como mujeres, los valores elevados de LDL-colesterol y bajos de HDL-colesterol están definitivamente relacionados con el predominio de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares, por lo tanto, está comprobado que la reversión de estas alteraciones se acompaña de una reducción de la tasa de mortalidad ^(12,13).

Además del perfil lipídico, es importante considerar los valores poblacionales promedio de glucosa como parte de una determina­ción global del riesgo de cada persona. La Diabetes Mellitus se ha convertido en un problema de salud pública en el ámbito nacional y mundial, es por sí sola una causa importante de mortalidad y co­morbilidad de enfermedades cardiovasculares, afectando cada vez a un porcentaje mayor de la población. En el paciente diabético, el proceso de aterogénesis se puede acelerar por la coexistencia de otros factores de riesgo como la obesidad, el tabaquismo, la hiper­colesterolemia, la hipertrigliceridemia, la hipertensión arterial y la edad avanzada, que favorecen la ocurrencia de infarto y muerte sú­bita ^(9,14). Para el año 1998, se reportó la prevalencia de diabetes en Costa Rica como de 2,5 % (1,9 % en hombres y 3,1 % mujeres) ⁽¹⁵⁾. En la población de este estudio, la prevalencia total de intolerancia a la glucosa y Diabetes Mellitus es 14,2% y 5,7% respectivamente, sin diferencia significativa por sexo. A pesar de las fuertes políticas enfocadas en la medicina preventiva en nuestro país, nuestros datos indican que no se ha logrado minimizar la incidencia de Diabetes Mellitus en la población.

Por otro lado, la importancia del síndrome metabólico ha ido aumentado dentro de las poblaciones, sobre todo si se toman en consideración sus comorbilidades asociadas. En estudios realizados se ha observado la gran relación existente entre las enfermedades cardiovasculares y el síndrome metabólico, en el cual se resalta que las personas diagnosticadas con este síndrome presentan un ries­go hasta tres veces mayor de presentar algún tipo de enfermedad cardiovascular ⁽¹⁶⁾. Su prevalencia es variable y depende de los cri­terios diagnósticos empleados, lo que ha imposibilitado el estanda­rizar la información acerca de este importante síndrome ⁽¹⁷⁾.

Este estudio representa un primer intento de establecer la pre­valencia de hiperlipoproteinemia (a) en una población urbana de adultos costarricenses (67,8%). Se determinó que las concentracio­nes séricas de Lp(a) no presentan ninguna asociación con la edad, el sexo, ningún parámetro del perfil lipídico ni los valores de glucosa de los pacientes estudiados, lo que confirma que la determinación de su valor es independiente y predictiva de la salud cardiovascular de las personas, lo cual ha sido reportado en otras investigaciones ^(18-22). Estudios epidemiológicos han demostrado que individuos con niveles séricos de colesterol normales y Lp (a) por encima de 0,3 g/L duplican su riesgo de enfermedad cardiovascular ^{(26, 29,30)}.

Un porcentaje considerable de la población estudiada con ni­veles elevados de Lp (a) mostró simultáneamente uno o varios pa­rámetros del perfil lipídico y la glucosa elevados. Los parámetros con mayor incidencia simultánea de valores alterados con la Lp (a) fueron el LDL-colesterol y la apoproteína B. Cabe destacar que otras investigaciones indican claramente que los niveles elevados de Lp (a) presentan una asociación particular con la enfermedad coronaria (definida angiográficamente) o la aterosclerosis carotidea asinto­mática (definida ultrasonográficamente) en aquellos pacientes que también presentan altas concentraciones sanguíneas de LDL-colesterol. Esto es importante, pues un régimen alimentario estricto no modifica significativamente la Lp (a) y los fármacos hipolipemiantes actualmente disponibles son inefectivos, poco tolerables y poco es­pecíficos para la Lp (a) ⁽²³⁾.

Por esto, y sobre todo por la patogenicidad de la asociación LDL-Lp(a) elevados, ha ganado crédito la opinión de que los pa­cientes con hiperlipoproteinemia (a) e hipercolesterolemia podrían beneficiarse con un tratamiento reductor del LDL-colesterol parti­cularmente intenso, posiblemente con estatinas o una combinación de fármacos. Actualmente, existe consenso en la conveniencia de un control intensivo y minimización de todos los demás factores de ries­go modificables en los pacientes con hiperlipoproteinemia (a) ⁽²³⁾.

La apoproteína B es el principal componente proteíco de las lipoproteínas aterogénicas, en especial de la LDL-colesterol ⁽²⁷⁾.

Concentraciones séricas elevadas de Apo B se han correlacionado en múltiples investigaciones con riesgo cardiovascular (29-31) y se ha dicho que su cuantificación para evaluar este riesgo es tan buena como la cuantificación misma de LDL-colesterol ⁽²⁶⁾. En el presente estudio un porcentaje muy elevado de la población (87,4 %) mostró hiperapoproteinemia B (> 0,65 g/L). Este dato es alarmante, sobre todo si se toma en cuenta que el riesgo de sufrir un evento cardio­vascular es entre 8 y 10 veces más elevado cuando los niveles séricos de Apo B y Lp (a) se encuentran aumentados simultáneamente. Ac­tualmente este parámetro es considerado de mucho interés para la estimación de las partículas LDL densas y pequeñas, las cuales se ha estudiado son las más aterogénicas ^{(26, 28,30)}.

]]> Conclusiones

La población evaluada en esta investigación se caracterizó por ser policonsultante en el primer nivel de atención médica, con un riesgo elevado de padecer enfermedad cardiovascular por presen­cia simultánea de factores de riesgo, en su mayoría de tipo modi­ficables. Las autoridades nacionales deben reforzar las políticas de salud en la población para mejorar los hábitos alimenticios, estimu­lar la práctica de actividades físicas y continuar con los chequeos periódicos del perfil lipídico, concentración sérica de glucosa y con­trol de peso. Además, se debe estimular la disminución del fumado y el consumo de alcohol en busca de un estilo de vida saludable para los (as) costarricenses. Al introducir nuevas pruebas de labora­torio, como la lipoproteína (a) y las apoproteínas B y A1, comprue­ba que la población requiere de métodos de control alternativos y más drásticos que requieren ser evaluados. Las determinaciones de lipoproteína (a) y apoproteínas B y A1 no se plantean como sus­titutos de las pruebas bioquímicas tradicionales como la glicemia o el perfil lipídico, sino más bien como una herramienta adicional de gran utilidad para la prevención y detección temprana de la afecciones cardiovasculares.

Asimismo, y como resultado de la gran inmigración de cen­troamericanos y latinoamericanos en los últimos años hacia Costa Rica, se deben realizar más estudios que den continuidad al estable­cimiento de la prevalencia de síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular, tomando en cuenta aspectos étnicos, costumbres de vida y hábitos alimenticios propios del país de origen. Este aspecto deberá ser motivo de futuras investigaciones que consideren posi­bles factores de riesgo que aún no están contemplados dentro de las medidas de control y prevención de la enfermedad cardiovascu­lar en la población de Costa Rica.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Costa Rica el financiamiento de esta investigación a través del proyecto VI-807-A7-306.

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1. Facultad de Microbiología y Centro de Investigación en Hematología y Trastornos Afines (CIHATA), Universidad de Costa Rica

]]> 2. Laboratorio Clínico de la Oficina de Bienestar y Salud, Universidad de Costa Rica

3. Laboratorios Clínicos Páez Dirección para correspondencia y reimpresiones: Ileana Holst Schumacher. Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica. Código postal: 2410-2050. San Pedro de Montes de Oca, San José, Costa Rica, América Central. Fax: (506)2225-2374/ (506) 2511-5440. Telefóno: (506) 2511-5440/ (506) 2511-4389. Correo electrónico: ileana.holst@ucr.ac.cr

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