TRABAJO ORIGINAL
Arritmia ventricular en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiovascular.
Dres. Ricardo M. Iglesias *, Adrián M. Baranchuk *, Víctor D.Darú *, Miguel A.González *, Ramón A.Piazza *,
Claudio A.Muratore *, Alvaro Sosa Liprandi *
Palabras clave: Enfermedad coronaria, Revascualrización, Taquiarritmias.
Summary
Objective: Determine the incidence, related factors and in-hospital evolution of the malignant ventricular arrhythmias in the early postoperative period of cardiac surgery.Keywords: Coronary disease, Revascularization, Tachyarrhythmias.
Introducción
Las arritmias cardíacas constituyen un evento de observación frecuente en el período postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca (1,2,3,4). La arritmia supraventricular es un hallazgo común y casi siempre transitorio,ligado a múltiples mecanismos generalmente corregibles. No genera una alta morbi-mortalidad pero incrementa los costos al prolongar la estadía hospitalaria. (5,6,7)
En contraste, la arritmia ventricular postoperatoria puede presentarse súbitamente, sin predictores que anticipen su aparición. (8) Su pronóstico es variable, y comprende desde los latidos ectópicos aislados presentes en la mayoría de los pacientes, que no requieren modificaciones mayores en el tratamiento, hasta la aparición de arritmias letales como la fibrilación ventricular.(9)
La incidencia puede variar de acuerdo al método de detección utilizado. El monitoreo Holter registra arritmia ventricular en 36 a 100%, mientras que los episodios identificados por su repercusión clínica son menos frecuentes pero más graves. (10) Asimismo influyen las características demográficas y clínicas de la población en estudio al incluir pacientes con distinta severidad de enfermedad coronaria o valvular, tasas disímiles de antecedentes de infarto de miocardio previo o de trastornos en el ritmo y diversos grados de deterioro de la función sistólica.
]]> Las condiciones particulares inherentes al acto quirúrgico pueden iniciar, facilitar o agravar un evento arrítmico por modificaciones en el sustrato anatómico y en sus moduladores.Las causas de las arritmias ventriculares postoperatorias son múltiples y controvertidas. Se las relacionó especialmente con desequilibrio hidroelectrolítico,isquemia o infarto perioperatorio, disfunción ventricular o inestabilidad hemodinámica. El fenómeno isquemia – reperfusión ligado a la circulación extracorpórea induce la activación de múltiples mecanismos bioquímicos locales y sistémicos, que pueden actuar como facilitadores del automatismo o modificar las propiedades de la membrana celular.
No está claramente establecido si la arritmia ventricular compleja del postoperatorio inmediato es un fenómeno con valor pronóstico independiente, o si la evolución depende de los factores desencadenantes perioperatorios.
El objetivo de nuestro trabajo fue conocer la incidencia de arritmia ventricular compleja en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiovascular en una población consecutiva no seleccionada, evaluar la relación con sus factores predisponentes durante los períodos pre, intra y postoperatorios y observar su evolución intrahospitalaria.
Métodos
Se incorporaron al estudio 355 pacientes sometidos a cirugía cardiovascular, incluidos en forma consecutiva y no seleccionada durante un período de 21 meses.
Se registraron los datos filiatorios, el tipo de cirugía, los factores predisponentes del pre, intra y postoperatorio y la evolución.
Los factores predisponentes del período preoperatorio relevados fueron: infarto de miocardio previo, función ventricular clasificada como buena o deterioro leve - moderado (Fracción de Eyección por ecocardiograma bidimensional, angiografía o ventriculograma radioisotópico >35%) y deterioro severo de la función ventricular (Fracción de Eyección <35%), antecedentes de arritmia ventricular previa y su tratamiento, uso de betabloqueantes, marcapasos definitivo previo y enfermedad de Chagas.
Los factores predisponentes intraoperatorios considerados fueron: tipo de solución cardiopléjica, tiempo de bomba expresado en minutos, requerimiento de inotrópicos (drogas y asociaciones) por hipotensión arterial o disfunción ventricular y utilización de marcapasos epicárdico.
]]> Los factores predisponentes del postoperatorio evaluados fueron: Isquemia perioperatoria (alteraciones agudas del ST- T no atribuibles a pericardiotomía), infarto perioperatorio (alteraciones del ST-T o desarrollo de nuevas ondas q o elevación enzimática de CPK MB superior al 30%de la CPK total), insuficiencia cardíaca (evaluada por cuadro clínico, radiología o por medición de presiones a través de catéter en arteria pulmonar -Presión Wedge o presión diastólica en arteria pulmonar >18 mmHg), hipertensión arterial (definida como tensión arterial sistólica >145 mmHg y tensión arterial diastólica >90 mmHg), déficit electrolítico (sodio <130 mEq/l, potasio < 3,5 mEq/l y magnesio <1,8 mEq/l), hipoxemia (saturación de O2 <93% o paO2 <60 mmHg), anemia (definida en asociación a sangrado perioperatorio con hematocrito <de 28%), presencia de catéteres endocavitarios, plejía vasomotora postoperatoria (hipotensión arterial acompañada de presiones pulmonares y resistencia vascular sistémica bajas) y pericarditis.Los pacientes fueron valorados desde su ingreso a la sala de recuperación cardiovascular hasta las 96 horas del postoperatorio.
Se realizó monitoreo continuo (Hewlett Packard Model 66S o Critikon Dinamap TM Plus) y registro electrocardiográfico seriado (Burdick)al arribo, a la hora, seis horas, doce horas, veinticuatro y cuarenta y ocho horas del postoperatorio y a demanda.
Se consideró como arritmia ventricular compleja a la presencia de taquicardia ventricular autolimitada (TVA), taquicardia ventricular sostenida (TVS) y fibrilación ventricular (FV).
Estas fueron definidas como: TVA: tres o más extrasístoles ventriculares consecutivas con un ciclo menor de 600 mseg. y una duración de hasta 30 segundos; TVS: extrasístoles ventriculares consecutivas con un ciclo menor de 600 mseg. y una duración mayor de 30 segundos o que presenta descompensación hemodinámica y FV: arritmia ventricular sostenida con un ciclo menor de 240 mseg.
Se registró además el momento de aparición de la arritmia.
Se evaluaron las distintas modalidades terapéuticas: conducta expectante (cuando se registró el evento pero este no determinó modificaciones en el tratamiento), reposición electrolítica, utilización de drogas antiarrítmicas, cardioversión eléctrica y sobreestimulación.
Se analizó la evolución intrahospitalaria para determinar las conductas terapéuticas adoptadas: la indicación de antiarrítmicos orales, de estudio electrofisiológico, o de un cardiodesfibrilador por refractariedad al tratamiento farmacológico. Se evaluó la mortalidad total intrahospitalaria.
Análisis Estadístico
Para el análisis univariado de variables dicotómicas se utilizó Test de Chi Cuadrado con Prueba Exacta de Fisher. Para variables continuas se utilizó Prueba de t de Student.
]]> Para realizar el análisis multivariado se utilizó Regresión Logística Múltiple. Corrección con Test de Hosmer-Lemeshow. Se consideró una p<0.05 como estadísticamente significativa.Resultados
Se incluyeron 355 pacientes (pts) consecutivos sometidos a cirugía cardiovascular, en los que se efectuó revascularización miocárdica en 273 pts (77%), plástica o reemplazo valvular o cirugía de aorta torácica en 74 pts (21%) y procedimientos combinados en 8 pts (2%).
Se detectó arritmia ventricular compleja (AC) en 25 pts (7%). Se identificó TVA en 7 pts (28%), TVS en 11 pts (44%)y FV en 7 pts (28%).
En el análisis univariado la AC fue más frecuente en pacientes sometidos a revascularización respecto del resto de las cirugías (9,1% vs. 0%; p<0,005), en aquellos que requirieron fármacos inotrópicos (64%vs.34%, p <0,005) o en caso de isquemia o infarto perioperatorio (48% vs.16%, p<0.0001). El tiempo de bomba fue mayor en pacientes con AC (142,4 ±45,1 min.vs.106,3 ±30,1 min.;p<0,0005) (Tabla 1)No se demostró diferencias en edad, sexo, infarto previo, deterioro de la función ventricular, número de puentes realizados (global: 3,01 puentes por paciente, 1,4 puentes arteriales por procedimiento de revascularización), antecedente de arritmia ventricular previa, uso de ß-bloqueantes o antiarrítmicos, tipo de solución cardiopléjica, utilización de estimulación eléctrica transitoria, desarrollo de insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, déficit electrolítico, hipoxemia o anemia, ni en la presencia de catéteres endocavitarios, vasoplejía postoperatoria ni pericarditis.
El análisis multivariado demuestra que las variables independientes indicadoras de riesgo de AC son la cirugía de revascularización miocárdica (Odds ratio 7,52), la utilización de inotrópicos (Odds Ratio 2,63) y el incremento en el tiempo de bomba (Odds Ratio 1,02). (Tabla 2)
Según nuestro modelo de riesgo la probabilidad de desarrollar AC es mayor en los pacientes sometidos a revascularización con tiempo de bomba prolongado donde se utilizan drogas inotrópicas, seguido por los pacientes revascularizados que no recibieron inotrópicos y por último el grupo de pacientes sometidos a reemplazos valvulares y otras cirugías cardíacas donde se requirió tratamiento con drogas simpaticomiméticas (Figura 1).
No se detectaron factores desencadenantes en sólo 3 pts. Uno de ellos presentaba el antecedente de TVS preoperatoria bajo tratamiento con amiodarona mientras que en los dos restantes (0,5%) la aparición de la arritmia resultó inesperada, constituyendo un grupo considerado como AC primaria. Cuando se analizó el tiempo de aparición de los eventos, se observó que todos los casos de FV ocurrieron durante el primer día del postoperatorio mientras que la distribución de las taquicardias ventriculares (TVA y TVS) fue de 2 ±1 días. Todos los pacientes que presentaron FV tenían función ventricular normal preoperatoria.
Los pacientes con AC sufrieron mayor mortalidad falleciendo 13 de 25 pts con arritmia (52%)vs.15 de 330 sin AC (5%) (p<0,001). La mortalidad de toda causa del grupo de pts con AC se vinculó con la forma de presentación, falleciendo 1 de 7 pts que presentaron TVA (14%), 5 de 11 pts con TVS (45%) y los 7 pts que presentaron FV (100%; p<0,005 respecto a TVA y p <0,01 a TVS).
En referencia al tratamiento alejado,el grupo que desarrolló TVA no requirió antiarrítmicos al egreso de la sala de recuperación. Se indicó amiodarona oral en 6 pts con TVS. Dos pts recibieron un cardiodesfibrilador por refractariedad al tratamiento. Se detectaron terapias liberadas apropiadas en el seguimiento a 14 meses.
Discusión
Las arritmias ventriculares complejas en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca constituyen una complicación con repercusión clínica y pronóstico variables.
Sin embargo, no hay consenso sobre su incidencia real debido a la diversidad de criterios de inclusión considerados por distintos investigadores.
En estudios previos se ha detectado arritmia ventricular en 35 a 100% de registros Holter postoperatorios, con una incidencia de TV de 8 a 52%, mientras que la detección de TV con repercusión clínica es cercana a 10% (6,11).
]]> En nuestra experiencia, la incidencia de AC fue de 7%, la cual es relativamente baja en comparación con otras series, situación probablemente relacionada con la inclusión de una población consecutiva no seleccionada donde la arritmia ventricular fue detectada por un evento clínico.Estos resultados son similares al del estudio CONAREC III, que registró en forma clínica arritmia ventricular en 5,8% de 1.239 pts sometidos a cirugía coronaria en 41 centros del país (12). Se postuló que el momento de aparición de la AC puede relacionarse con el mecanismo fisiopatológico y por lo tanto con distinto pronóstico. Smith observó mediante monitoreo continuo desde la salida de circulación extracorpórea una incidencia de 66%, representada en su mayoría por extrasistolia ventricular aislada y taquicardia ventricular autolimitada sin repercusión clínica (13).
En nuestro estudio registramos los trastornos del ritmo desde la llegada a la sala de recuperación cardiovascular ya que los eventos más tempranos no generan cambios en la actitud terapéutica y en el pronóstico, y se relacionan a la inestabilidad transitoria de la salida de la circulación extracorpórea.
La observación se mantuvo hasta las 96 hs.del postoperatorio con el objeto de incluir solamente arritmias relacionadas en forma directa con el acto operatorio. Los trabajos previos muestran que la AC predomina en los tres primeros días del postoperatorio (14-15). Los episodios más tardíos se relacionan con mecanismos de reentrada por cicatrices previas a la cirugía, lo que sugiere que no se encuentran específicamente desencadenados por la revascularización (16).
Los factores que potencialmente pueden incrementar el riesgo de AC son muy controvertidos. No hay evidencias previas que demuestren que la edad y el sexo sean elementos predictivos, situación coincidente con los datos de nuestra población. Se descartó la influencia de factores transitorios, como la hipoxemia, hipomagnesemia, hipokalemia (17) o la estimulación asincrónica (18).
Todos los eventos arrítmicos se presentaron en pacientes sometidos a revascularización y si bien reportes previos describen episodios en pacientes con enfermedad valvular, la experiencia general demuestra que esta es una complicación principalmente ligada a la cirugía coronaria (6).
Coincidiendo con los trabajos de Kron (19) encontramos una alta asociación entre isquemia e infarto perioperatorio y el desarrollo de AC. Estos fenómenos se relacionan habitualmente con protección miocárdica inadecuada, revascularización incompleta, trombosis de la circulación nativa o de los puentes, defectos técnicos en las anastomosis, vasoespasmo de los vasos revascularizados o aún sin lesiones significativas, ateroembolismo aórtico o embolia aérea (20).
Posiblemente, la isquemia se constituye en un mecanismo modulador provocando hipopolarización celular y alteraciones en la velocidad de conducción por lo que se plantea si la arritmia ventricular del postoperatorio es una manifestación secundaria de un proceso isquémico, más que un evento primariamente arrítmico.
La AC primaria, no vinculada a desencadenantes, es un fenómeno de muy baja incidencia (0,59%), coincidiendo con los datos de Tam, quien detecta arritmia ventricular inesperada en 0,65%de cirugías cardíacas (16). No se puede descartar en dichos casos el daño celular por injuria de reperfusión.
Saxon y col.informan infarto perioperatorio en 47% de pacientes con AC, observando sólo 8% en el grupo control (21). Ducchesi sugiere que los pacientes con AC presentan enfermedad coronaria más difusa, requiriendo mayor número de puentes y observando más infarto perioperatorio (22).
]]> Steimberg analizó la cinecoronariografía preoperatoria, detectando mayor frecuencia de vasos con oclusión completa sin circulación colateral donde la dificultad en la protección miocárdica o bien la reperfusión de áreas hibernadas soportan el sustrato arritmogénico (2). Topol realizó cinecoronariografía en pacientes con AC postoperatoria sin isquemia manifiesta, observando oclusión temprana y asintomática de los puentes. Esto sugiere una estrecha relación entre la aparición de arritmia e isquemia (23).Hemos utilizado criterios blandos o amplios de isquemia y de infarto perioperatorio que si bien son significativos en el análisis univariado no se asocian en forma independiente en el análisis multivariado. Las variables que resultaron factores de riesgo de AC fueron: los procedimientos de revascularización miocárdica, el tiempo de bomba prolongado y el requerimiento de drogas inotrópicas. De tal forma, quien fue sometido a cirugía coronaria presentó un riesgo 7,5 veces mayor respecto a otro tipo de cirugía, aumentando 2,5 veces por el uso de inotrópicos y 2% por cada minuto de prolongación del tiempo de bomba. (Tabla 2)
El tiempo de bomba más prolongado en pacientes con AC probablemente se relacione con enfermedad coronaria más severa, mayor número de puentes o anastomosis más laboriosas, o con salida dificultosa de bomba por isquemia preoperatoria, protección miocárdica inadecuada, atontamiento, infarto perioperatorio o injuria de reperfusión.
La tasa de revascularización sin circulación extracorpórea en esta serie es reducida. La tendencia actual indica el crecimiento sostenido de esta estrategia quirúrgica, donde también se han descripto las AC. Se desconoce aún si las diferencias en la técnica operatoria modifican el sustrato arrítmico.(24-25)
El uso de inotrópicos fue frecuente (36% de la población en estudio) y obedeció a múltiples factores de distinta severidad, como la protección renal con bajas dosis de dopamina, la disfunción ventricular, la hipotensión por vasoplejía hasta el síndrome de bajo volumen minuto postoperatorio. En forma independiente a la indicación clínica, su utilización incrementó la probabilidad de AC, especialmente en pacientes revascularizados con tiempo de bomba prolongado. El efecto perjudicial de los inotrópicos puede deberse a reducción del umbral de fibrilación, aumento del automatismo ventricular o isquemia.
El antecedente de infarto de miocardio previo a la cirugía presentó en nuestro análisis una tendencia pero no adquirió significación estadística. Sin embargo, conjuntamente con el deterioro de la función ventricular deben ser considerados como factores relacionados con el desarrollo de arritmia (2).
Azar asoció el infarto previo y el deterioro de la función ventricular con taquicardia ventricular monomorfa sostenida en el postoperatorio tardío, probablemente vinculado con mecanismos de reentrada, a diferencia de las taquicardias polimórficas tempranas en pacientes con isquemia o infarto reciente, inestabilidad hemodinámica o estimulación adrenérgica (26).
En nuestra población, un pequeño grupo de pacientes con enfermedad valvular y deterioro de la función sistólica no desarrolló AC, si bien pueden constituir un subgrupo de mayor riesgo.
La mortalidad del grupo que presentó AC fue elevada (52%), falleciendo todos los pacientes que presentaron FV. La diferencia en la mortalidad con respecto a los pacientes libres de AC en el postoperatorio (5%) es altamente significativa (p<0.001), lo que demuestra que la presencia de AC es un marcador de alto riesgo.
Respecto al pronóstico inmediato,la elevada mortalidad observada en nuestra serie coincide con diversos estudios como el CONAREC III, donde se registra una mortalidad inmediata de 46,6% en los pacientes con arritmia ventricular y de 9,6% en el grupo libre de arritmias (12). Otros investigadores relatan una mortalidad intrahospitalaria de 25% y alejada de 40% (2,26). El tipo de arritmia registrada orienta hacia el pronóstico. Los pacientes con episodios de TVA conformaron un grupo de bajo riesgo y de evolución favorable, que no requiere tratamiento antiarrítmico durante la internación ni al alta de la sala de recuperación.
]]> En contraste, la TVS representa un grupo especial de análisis, ya que puede observarse refractariedad al tratamiento antiarrítmico. Costeas y cols efectuaron estudio electrofisiológico en estos pacientes guiando el tratamiento antiarrítmico, observando un alto porcentaje de recurrencia que requirió el implante de un cardiodesfibrilador (27,28).Limitaciones
La metodología de detección de eventos arrítmicos utilizado en este estudio (monitoreo continuo y registro de los episodios con repercusión clínica) presenta menor sensibilidad que el registro Holter, pero señala episodios de mayor severidad con una metodología utilizable en la práctica asistencial.
El período de observación considerado (96 horas), puede haber excluido algunos episodios tardíos, pero supera la permanencia actual en las áreas de recuperación y telemetría, o incluso el tiempo de internación total en centros seleccionados.
No se indicó en nuestra serie la coronariografía sistemática ante un episodio arrítmico, por lo que no es factible descartar la isquemia asintomática como mecanismo fisiopatológico de AC en mayor número de pacientes.
Conclusión
Hemos analizado las características de la arritmia ventricular compleja en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca. La incidencia fue 7%. Es una complicación habitualmente secundaria. Los factores de riesgo son la isquemia e infarto perioperatorio, la cirugía de revascularización, el tiempo de bomba prolongado y el uso de agentes inotrópicos. La arritmia ventricular compleja primaria, no vinculada con desencadenantes es extraordinaria. La mortalidad es elevada, especialmente si la presentación inicial es la fibrilación ventricular. La TVA no requiere tratamiento antiarrítmico y es de pronóstico favorable. La TVS puede presentar recurrencia y refractariedad al tratamiento antiarrítmico.
Referencias
1. Pires LA, Wagshal AB, Lancey R y col. Arrhythmias and conduction disturbances after coronary artery bypass graft surgery: Epidemiology, managment and prognosis. Am Heart J 1995;129:799-808 [ Links ]2. Steimberg J, Gaur A, Sciacca R y col. New onset ventricular tachycardia after cardiac surgery. Circulation 1999;99:903-908 [ Links ]
3.Rubin DA, Nieminski KE, Monteferrante JC y col. Ventricular arrhythmias after coronary artery bypass graft surgery: incidence, risk factors and long-term prognosis. J Am Coll Cardiol 1985;6:307-310 [ Links ]
4.Iglesias R, Baranchuk A, Curotto V. Arritmia ventricular compleja en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiovascular. Rev Argent Cardiol 1997; 65,Supl IV:171 [ Links ]
5.Lauer MS, Eagle KA, Mortimer JB y col. Atrial fibrillation following coronary artery bypass surgery. Prog Cardiovasc Dis 1989;XXXI,5:367-378 [ Links ]6. Michelson EL, Morganroth J, MacVaugh H. Postoperative arrhythmyas after coronary artery and cardiac valvular surgery detected by long-term electrocardiographic monitoring. Am Heart J 1979;97:442-448 [ Links ]
7.Ormerod OJM, McGregor CGA, Stone DL y col. Arrhythmyas after coronary bypass surgery. Br Heart J 1984;51:618-621[ [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
8. Iglesias R, Baranchuk A, Curotto V. Malignant ventricular arrhythmia during immediate postoperative period of cardiovascular surgery. J Am Coll Cardiol 1998;31,(5)Suppl:249 (Abstract) [ Links ]
]]>
9. Salerno TA, Stefaniszyn HJ. Spontaneous ventricular fibrillation occurring immediately after institution of cardiopulmonar bypass: Possible clinical implications. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86:306-313 [ Links ]
10. Iglesias R, Baranchuk A, Dogliotti A. Arritmias y trastornos de conducción en el postoperatorio de cirugía cardiovascular. En :Iglesias R, Pensa C (editores). Cuidados perioperatorios en cirugía cardiovascular. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. Argentina 2000 , pp 157-170 [ Links ]
11. Johnson RG, Goldberger AL, Thurer RL y col. Lidocaine prophylaxis in coronary revascularization patients: a randomized prospective trial. Ann Thorac Surg 1993;55: 1180-1184 [ Links ]
12.Ciruzzi M, Henquin R, Aranda G y col. CONAREC III.Evolución de los pacientes sometidos a cirugía coronaria.Estudio multicéntrico. Rev Argent Cardiol 1996;64: 91-100 [ Links ]
13. Smith RC, Leung JM, Keith FM y col. Ventricular dysrhythmias in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: Incidence,characteristics and prognosis importance. Am Heart J 1992; 123:73-81 [ Links ]
14. Sapin PM, Woelfel AK, Foster JR. Unexpected ventricular tachyarrhythmias soon after cardiac surgery. Am J Cardiol 1991;68:1099-1100 [ Links ]
15. Costeas XF, Schoenfeld MH. Usefulness of electrophysiologic studies for new-onset sustained ventricular tachyarrhythmias shortly after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1993;72:1291-1294 [ Links ]
16.Tam SKC, Miller JM, Edmunds LH. Unexpected,sustained ventricular tachyarrhythmia after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:883-889 [ Links ]
17.Johnson R, Shafique T, Sirois C, y col. Potassium concentrations and ventricular ectopy: A prospective observational study in post-cardiac surgery patients.Crit care Med 1999; 27:2430-2434 [ Links ]
18. Preisman S,Cheng D:Life threatening ventricular dysrhythmias with inadvertent asynchronus temporary pacing after cardiac surgery.Anesthesiology 1999;91:880-884 [ Links ]
19.Kron IL, DiMarco JP, Harman PK y col. Unanticipated postoperative ventricular tachyarrhythmias. Ann Thorac Surg 1984; 38:317-322 [ Links ]
20.Sosa Liprandi A, Gonzalez M, Iglesias R y col. Espasmo coronario luego de cirugía de revascularización miocárdica.Rev Argent Cardiol 1994;62:295-301 [ Links ]
21.Saxon LA, Weiner I, Natterson P y col. Monomorphic versus polymorphyc ventricular tachycardia after coronary bypass grafting. Am J Cardiol 1995;75:403-405 [ Links ]
22. Ducceschi V, D ’Andrea A, Liccardo B y col. Ventricular tachyarrhythmias following coronary surgery:predisposing factors. Int J Cardiol.2000 31;73:43-48 [ Links ]
23.Topol EJ, Lerman BB, Baughman KL y col. De novo refractory ventricular tachyarrhythmias after coronary revascularization. Am J Cardiol 1986;57:57-59 [ Links ]
24. Borges M, Spohn P, Coulson A: Arrhythmia /ischemia management during minimally invasive cardiac operation. Ann Thorac Surg 1997;64:843-844 [ Links ]
25. Bittner H: Coronary artery spasm and ventricular fibrillation after off-pump coronary surgery. Ann Thorac Surg 2002;73:297-300 [ Links ]
26.Azar R, Berns E, Seecharran B y col : De novo monomorphic and polimorphic ventricular tachycardia following coronary artery bypass grafting.Am J Cardiol 1997;80:76-78 [ Links ]
27. Butler J, Harris DR, Sinclair M y col. Amiodarone prophylaxis for tachycardias after coronary artery surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.Br Heart J 1993;70:56-60 [ Links ]
28.Campbell RWF. Postoperative arrhythmias and the role for implantable cardioverter-defibrillators. Current Opinion in Cardiology 1993;8:932-937[ [ Links ]STANDARDIZEDENDPARAG]
* Centro de Estudio y Tratamiento de las Enfermedades Cardiovasculares. Buenos Aires. Argentina. Dirección para separatas: Dr.Víctor Darú. Bartolomé Mitre 2553 (CP 1039) Buenos Aires. Fax:54 1149 54 7070 ext 464 e-mail vdaru@arnet.com.ar
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