Determinación no invasiva de la función diastólica ventricular mediante
ecocardiografía doppler de dos dimensiones.
Dr. Jonathan Poveda* , Dra. Tatiana Soriano** , Dr. Leonardo Rodríguez***
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La insuficiencia cardíaca congestiva representa uno de los problemas más comunes en la práctica cardiológica. Aproximadamente en un 50% de éstos pacientes, los síntomas están gobernados por disfunción diastólica ventricular aislada sin que se les logre demostrar en algún momento disfunción sistólica ventricular, (1 ) el resto presenta disfunción sistólica y diastólica ventricular concomitante. La elevación en la presión de llenado ventricular en éstos pacientes, representa la vía final de presentación de los síntomas de insuficiencia cardíaca. (2 ) De ahí que la determinación temprana de éste fenómeno sea de vital importancia en el manejo tanto de los pacientes con insuficiencia cardíaca como en los sujetos con riesgo para desarrollar la misma, de acuerdo a los nuevos criterios de diagnóstico y manejo de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC) dictaminados por la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología ( 3 ). Aunque la determinación de las presiones de llenado ventricular se pueden realizar de manera invasiva en forma precisa, éste procedimiento es poco práctico en la mayoría de los pacientes, por otro lado, la ecocardiografía permite determinar los cambios de volumen y presión ventricular durante la diástole, mediante la técnica de modo M y doppler pulsado convencional y a color, (4-5 ) los cuáles permiten registrar las velocidades del flujo transmitral diastólico y las velocidades de flujo en las venas centrales para, indirectamente, estimar la función diastólica ventricular ( 6 ). El doppler pulsado tisular (DTI) es una reciente modalidad ecocardiográfica que en vez de determinar las velocidades de flujo intracardíaco, registra la velocidad del tejido miocárdico durante el ciclo cardíaco, (7 ) la cuál se caracteriza por, la diferencia del flujo circulatorio, ser de baja magnitud pero de amplitud más alta (5 ). Debido a que el análisis de doppler tisular no puede separar los componentes rotacionales y translacionales del músculo en contracción y relajación, el análisis desde el plano de eje longitudinal (ventana apical) se prefiere, ya que contrarresta en algún grado ésta limitación (8-16 ). Mediante la determinación de la velocidad tisular del annulus mitral se pueden también inferir patrones de relajación ventricular, por lo que de manera más reciente esta técnica se ha incluido en el análisis sistemático de la función diastólica ventricular (17 ). El adecuado análisis de la función diastólica ventricular mediante técnicas ecocardiográficas, requiere de una muy adecuada técnica de registro de velocidades de flujo, por lo que mantener un registro óptimo de velocidades doppler debe ser una característica propia del ecocardiografista. Existe abundante literatura que ofrece las características técnicas óptimas para obtener adecuados registros de los flujos intracardíacos mediante técnica doppler durante la diástole (18 ).
Fenómenos diastólicos ventriculares:
La óptima función diastólica ventricular permite un ]]>
La diástole, inicia con la relajación isovolumétrica dependiente de energía, la cuál disminuye rápidamente la presión intracameral del ventrículo izquierdo (VI) de manera temprana. Cuando ésta presión del VI disminuye a un nivel menor ]]>
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Las proporciones de llenado en cada fase ventricular en un paciente particular, dependen entonces de la retracción elástica, la velocidad de relajación miocárdica, la distensibilidad ventricular, y la presión del AI. Todos éstos fenómenos se verán influidos por las propiedades diastólicas de ése corazón en particular, así como el grado de enfermedad cardiovascular que padece y su volumen intravascular. El doppler permite analizar este patrón de llenado diastólico a través del análisis del gradiente ]]>
4 ) y a través del análisis del flujo de las venas pulmonares el cuál representa el gradiente de llenado auricular, ( 19-20 ) la velocidad de propagación de flujo ventricular mediante doppler color en modo M y finalmente el doppler tisular del annulus mitral. ( 5 )
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Registro de velocidades de flujo Mitral:
Las velocidades de flujo mitral se obtienen a través del doppler pulsado (PW) con el objetivo de medición sobre los bordes de las valvas mitrales durante la diástole. El trazado inicia con la onda de llenado rápido, ]]>
(Ver Figura 1 .) Se determina también la razón entre ambas ondas denominado razón E/A. La taquicardia o el bloqueo atrioventricular (bloqueo AV) resultan en la fusión de ambas ondas si la velocidad de E es mayor a 20 cm/s al inicio de A, la onda A y la razón E/A serán afectadas por la fusión de ambos componentes diastólicos. ( 21 ) En éstos pacientes es recomendable obtener el registro a una frecuencia ]]>
Otras medidas de caracterización del llenado ventricular son, el tiempo de desaceleración (DT) el cuál es medido desde el ápice de la onda E, hasta que ésta finaliza en la línea base. El DT está usualmente prolongado en pacientes con relajación anormal debido a que la equalización entre las presiones del AI y del VI se toma más tiempo. El DT se encuentra más bien disminuído ]]>
22 ) El tiempo de relajación isovolumétrica (IVRT) es el intervalo de tiempo entre el cierre de la válvula aórtica y la apertura valvular mitral, usualmente sufre también alargamiento con la relajación retardada del VI y se acorta al aumentar las presiones de llenado o la velocidad ]]>
4 ) La duración del flujo mitral durante la contracción atrial comparada con la duración del flujo reverso atrial en la vena pulmonar (PVa) es también una manera de estimar las presiones diastólicas ventriculares en los pacientes cardiópatas. (23-24 ) Con el aumento de presión para el llenado ventricular, la duración del gradiente AV mitral durante la contracción de la AI se acorta. (25 ) Los pacientes con aumento de la presión de llenado durante la contracción atrial tienen una duración de la onda A mitral mayor o igual a la ]]>
18 )
Análisis del flujo de venas pulmonares:
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Existen cuatro componentes distintos en los registros de venas pulmonares realizados mediante doppler pulsado (Ver Figura 2 .): Dos ondas de velocidad sistólica (PVs1) y (PVs2), la onda de velocidad diastólica (PVd), y la onda reversa de contracción atrial (PVa). (26-28 )
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PVs1 es la onda de relajación atrial, misma que representa el flujo desde las venas pulmonares hacia el atrio. PVs2 representa el aumento de la presión en las venas pulmonares asociado a la sístole ventricular derecha. En el 70% de los casos PVs1 no es visible. PVd representa la onda de llenado temprano mitral rápido y se asemeja a la onda E de llenado mitral, de hecho la medición del DT de la onda PVd es prácticamente igual al DT de la onda E mitral. ]]>
La relajación retardada se caracteriza por una disminucíon de la magnitud de PVd y un flujo predominante durante la sístole. La fisiología de la restricción miocárdica se caracteriza más bien por un aumento de la magnitud ]]>
23-24 )
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Análisis del modo M color (CMM):
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A diferencia del doppler pulsado (PW), el CMM provee las características temporales y espaciales del flujo mitral a través de una línea de corte ecocardiográfico. Esta modalidad de ecocardiografía permite la medición de velocidades de flujo con mayor resolución temporal y espacial y además proporcional al valor límite de Nyquist con el cuál se está registrando el flujo (5 ). Al igual que en el doppler color convencional, las velocidades de flujo se representan en un espectro de color que va del rojo-amarillo al azul. La distorsión aparece cuando las velocidades registradas son menores ]]>
(Ver Figura 3 .). Los pacientes en ritmo sinusal muestran un patrón de llenado similar al registrado en el análisis del flujo mitral, caracterizado por dos ondas. La primera corresponde a la onda E mitral y la segunda a la ]]>
29-30 ) A manera de simplificación, en pacientes sanos una razón E/Vp mayor a 1.5 sugiere una presión capilar en cuña aumentada. (30) El registro de el PW mitral y la Vp del CCM permiten estimar la presión atrial según la ecuación LAP= 5.27(E/Vp)+4.6 mm.Hg (r= 0.8, p < 0.001) (31) En pacientes con pseudonormalización o patrón de llenado restrictivo mitral la Vp es usualmente menor al valor aceptado como normal. (18 ]]>
Análisis doppler tisular del annulus mitral:
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Las imágenes de doppler tisular pueden también ser registradas de tres maneras en el ecocardiograma: como una señal de doppler pulsado, como una señal codificada en color sobre modo M o en una imagen bidimensional (5). En general al ser el doppler tisular una variante del PW, mantiene las limitaciones del PW descritas previamente. Las imágenes para el análisis del doppler tisular del annulus mitral (DTI MAM) se obtienen desde la ventana apical, el volumen de muestreo del cursor se ajusta a 3-7 mm. y se posiciona ya sea sobre la pared septal, lateral, anterior o inferior, lo cual permite registrar ]]>
8-16 ). La colocación del cursor sobre el área septal o lateral del annulus mitral permite diferenciar el patrón de llenado pseudonormal, la velocidad de barrido se ajusta de nuevo a 100-200 mm/s.
El patrón normal de DTI MAM es similar al patrón de llenado mitral obtenido con PW en pacientes con ritmo sinusal (32 ]]>
(Ver Figura 4 ). Se registra una onda sistólica positiva (S DTI) y una onda negativa diastólica temprana (E DTI) y tardía (A DTI) denominadas también onda E’ y onda A’. Normalmente el ápice de la onda E’ ocurre antes que el ápice de la onda E mitral. (32 ) Los pacientes con relajación retardada tienen usualmente una razón DTI MAM E’/A’ menor a 1. La determinación de la velocidad diastólica temprana del doppler tisular detecta los trastornos segmentarios de la motilidad ventricular en la enfermedad coronaria, en la miocardiopatía hipertrófica y la miocardiopatía dilatada (7 ]]>
16 ). En conjunto con las velocidades de flujo mitral, el DTI MAM es utilizado para estimar las presiones de llenado ventricular izquierdo. ( 33-34 ) La razón E mitral/E’ ha sido relacionada con la elevación de la presión capilar pulmonar en cuña. (12 )
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Patrones normales ecocardiográficos de función diastólica:
La velocidad de relajación y distensibilidad del miocardio, cambian de acuerdo a la edad del paciente de tal manera, que es esperable encontrar patrones muy diferentes de función ]]>
35-36 ) En los pacientes jóvenes, la retracción elástica ventricular es más vigorosa, y la relajación más rápida, de tal manera que la mayoría del llenado ventricular ocurre en la diástole temprana y la contribución de la contracción atrial al volumen telediastólico, es mínima. El envejecimiento provoca una disminución gradual en la velocidad de relajación y retracción elástica, de tal manera que la presión del VI disminuye y la velocidad de llenado es más lenta, el gradiente transmitral disminuye (siempre y cuando se mantenga una presión atrial normal) lo que retarda el tiempo de ]]>
37 ) Por tanto en individuos de 70 a más años, la razón E/A se encontrará invertida como hallazgo normal. El patrón doppler de las venas pulmonares sufre cambios similares. PVd se reduce pues la contracción atrial contribuye más al llenado y PVs es más prominente con el envejecimiento.
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Dado que los patrones de llenado ventricular no son específicos para cada enfermedad cardiovascular, sino que el mismo puede variar de acuerdo al estadío de la misma o a las intervenciones terapéuticas a las que el paciente haya sido sometido, un mismo patrón de llenado, puede tener implicaciones distintas dependiendo de la enfermedad que afecta al paciente. Por tanto, antes de realizar un análisis de la función diastólica, el examinador debe ]]>
5 )
PATRONES DE LLENADO VENTRICULAR ]]>
Patrón de relajación miocárdica retardada:
La relajación miocárdica ]]>
(Ver Figura 5 ). Dicho retardo es usualmente mayor al visto habitualmente en el paciente mayor. La hipertrofia ventricular izquierda, enfermedades infiltrativas, la enfermedad isquémica y la miocardiopatía hipertrófica son enfermedades que se caracterizan por presentar este patrón. ( 38-43 ) El IVRT se prolonga porque la disminución de presión del VI en éste período, muestra una pendiente menor. La razón E/A es menor a 1, y el DT se encuentra retardado. La PVd al igual que la ]]>
(Ver ejemplo de Figura 6 )
La velocidad de propagación del flujo mitral en el modo CCM (Vp) se encuentra disminuída (menor ]]>
30 )
El flujo doppler tisular muestra una relación onda E de velocidad disminuída y una onda A de velocidad aumentada con una relación E/A del DTI invertida, (menor a 1). (30 )
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Patrón de llenado restrictivo:
El patrón de llenado restrictivo, aparece en cualquier enfermedad que disminuya la distensibilidad miocárdica con aumento de la presión de llenado atrial, ( 4 ]]>
44-46 ) tales como pacientes con insuficiencia cardíaca, miocardiopatías restrictivas en fase avanzada, enfermedad coronaria, regurgitación aórtica y pericarditis constrictiva (47-49 ) (Ver Figura 5 ). La presión atrial aumentada acorta el tiempo para la apertura de la válvula mitral, por tanto acorta el IVRT, genera gradientes transmitrales más altos, produciendo una velocidad de la onda E mitral más alta, una equiparación muy rápida de las presiones entre el AI y el VI que genera un DT acortado, con una contracción ]]>
43 )
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La Vp en el CCM se encuentra usualmente disminuida, y el DTI muestra de nuevo una inversión de la relación E/A (30 ). Un ejemplo de este patrón es apreciable en la Figura 8 .
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Patrón de pseudnormalización:
La transición del patrón de llenado de relajación retardada a patrón de llenado restrictivo genera un nuevo patrón denominado patrón de pseudonormalización el cual tiene un IVRT normal, una relación E/A mitral de nuevo normal y un DT de nuevo en rango normal (160-240 ms.). Dicho patrón resulta de una presión atrial moderadamente aumentada sobrepuesta sobre la ]]>
36 ,46 ) Es importante recalcar que los pacientes con patrón restrictivo continúan teniendo relajación retardada además de las presiones telediastólicas aumentadas. Este patrón de pseudonormalización representa una disfunción diastólica moderada. En éstos pacientes la Vp del CCM se encuentra retardada, a diferencia de los pacientes con un patrón normal, y la relación E/A del DTI se encuentra de nuevo invertida, a diferencia otra vez de los pacientes con un patrón normal. ( 30 ]]>
(Ver Figura 7 .)
Otras características que nos orientan a una adecuada diferenciación del patrón diastólico son: (2 ,50 )
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En pacientes con disfunción sistólica debe existir un patrón de relajación retardada; si la razón E/A es normal, deber ser por que se presenta pseudonormalización.
Una onda A reversa pulmonar ]]>
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No todos los llenados ventriculares se pueden “acomodar” dentro de los patrones descritos anteriormente. El patrón de llenado mitral debe más bien tomar en cuenta un amplio espectro de combinaciones posibles de las diferentes características que influyen en el mismo tales como la enfermedad subyacente, la relajación retardada, cambios de distensibilidad y el volumen intravascular del paciente. Además es conveniente realizar el estudio del patrón diastólico del paciente luego de tener un claro conocimiento de la patología cardíaca de fondo y el grado de severidad de la misma, lo que implica hacer antes ]]>
Presiones de llenado ventricular:
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Las estimaciones de las presiones de llenado ventricular mediante el análisis del llenado diastólico, han demostrado que conforme aumenta la presión intraventricular, el patrón de llenado se consolida como restrictivo, (4 ,44-45 ,52-53 ) con algunas excepciones que dependerán del patrón de relajación y retracción elástica particular de los pacientes.
Un patrón de relajación retardada usualmente indica presiones de llenado normales a no ser que el ]]>
En pacientes en quienes se espera ver un patrón de relajación retardada, debe sospecharse presiones de llenado altas siempre que la relacion E/A sea mayor a 1.
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Siempre que la E/A sea mayor a 1 pero el DT se encuentra disminuído se deberá sospechar aumento de las presiones de llenado.
Un patrón de llenado restrictivo usualmente indica aumento de presiones de llenado.
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Una onda A pequeña en el flujo mitral, en ausencia de un PR acortado en el ECG, indica una presión telediastólica alta aún cuando la presión capilar en cuña se encuentre todavía en rango normal.
En el análisis del flujo ]]>
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Interpretación de los patrones de llenado ventricular:
Si bien la interpretación del análisis de llenado ventricular requiere tomar en cuenta los múltiples ]]>
54-55 )
Los pacientes con inversión de la razón E/A en ausencia de alteraciones de la precarga o hipovolemia, ]]>
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Cuando la relación E/A mitral es normal, se necesitan datos adicionales tales como las alteraciones de la Vp o del DTI MAM para determinar adecuadamente el patrón de llenado ventricular del paciente. (5 ,30 )
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Limitaciones del análisis general del llenado ventricular:
Algunas alteraciones nos dificultan el análisis diastólico cardíaco por cuanto influyen en el análisis de los patrones de flujo en el paciente. Debe tomarse en cuenta la presencia de taquicardia, la duración del PR, la fusión de la onda E y la onda A. Es importante recordar que el patrón restrictivo ]]>
26 ) Las arritmias así como los trastornos de conducción ventricular dificultan el análisis por cuanto un bloqueo AV desacopla la contracción auricular. (2 )
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Conclusión
En síntesis, el análisis de los parámetros de función diastólica utilizando métodos convencionales más las técnicas de reciente introducción ]]>
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En una próxima entrega, se discutirá sobre las aplicaciones clínicas del análisis de la función diastólica en pacientes con alteraciones de la precarga, enfermedad coronaria, valvular, hipertensión, miocardiopatía dilatada, hipertrófica, restrictiva, así como de las opciones terapéuticas para retardar el progreso de esta disfunción.
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Figura 6. Patrón diastólico de relajación retardada.A: Registro del flujo mitral con aumento de la velocidad pico de la onda A, relación E/A invertida, DT prolongado. B: Registro de las venas pulmonares con PVs mayor a PVd, Onda A reversa sin alteraciones. C: Registro doppler tisular del annulus mitral cara interal muestra de nuevo aumento de la velocidad de la onda A, Inversión de la relacion E/A. D: Registro doppler color modo M muestra velocidad de propagación normal del flujo Mitral. (Foto cortesia del Laboratorio de Ecocardiografía de The Cleveland Clinic Heart Center).
Figura 7. Patrón diastólico de pseoudonormalización.A: Registro del flujo mitral con PW muestra relación E/A mayor a 1, DT dentro de límites normales. B: Registro de las venas pulmonares mustra relación PVs/PVd de 1, Onda A reversa dentro de límites normales. C: Registro doppler tisular del annulus mitral a nivel del septum interventricular muestra inversión de la relación E/A. D: Registro doppler color modo M muestra velocidad de propagación disminuida del flujo diastólico temprano. (Foto cortesia del Laboratorio de Ecocardiografía de The Cleveland Clinic Heart Center).
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Figura 8. Patrón diastólico de flujo diastólico restrictivo.A: Registro del flujo mitral con E/A en razón >2/1. B: Registro de las venas pulmonares mustra disminución de PVd, Onda A reversa de velocidad y duración aumentada en relación a aumento de la presión auricular. C: Registro doppler tisular mantiene inversión de la relación E/A. D: Registro doppler color modo M mantiene franca disminución de la velocidad de propagación del flujo diastólico temprano. (Foto cortesia del Laboratorio de Ecocardiografía de The Cleveland Clinic Heart Center).
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