Material y Métodos: En forma prospectiva fueron evaluados un total de 40 pacientes con trombosis venosa profunda diagnosticada por primera vez mediante los hallazgos clínico y corroborados por ultrasonografía doppler. El primer grupo de 20 pacientes, elegido en forma aleatoria, fue tratado con hepa-rina de bajo peso molecular (nadroparina) a dosis de 0,6 cc. Sc cada 12 horas, por tres días e iniciando en forma concomitante warfarina a dosis estándar de carga de 15 mg vía oral, el primer día, 10 mg el segundo día y 5 mg días restantes con monitorización del tiempo de tromboplastina ( TPT ), tiempo de protrombina ( TP ) y del cociente internacional normalizado ( INR ) al cuarto día valorados en consulta externa.
El segundo grupo control de 20 pacientes fueron hospitalizados requiriendo la infusión continua endovenosa de heparina no fraccionada con el respectivo monitoreo seriado de los tiempos de coagulación hasta lograr los niveles óptimos.
Resultados: Se identificaron tres casos de retrombosis en el grupo tratado con heparina no fraccionada (15%). Así mismo se registró un cuadro de tromboembolismo pulmonar ( TEP )
( 5% ) y dos sangrados menores (10%). En los 20 pacientes manejados con HBPM no se reportaron complicaciones. Los controles de laboratorio mostraron una tendencia a la sobreanticoagulación en el 25% de los pacientes que recibieron infusión endovenosa contínua de heparina no fraccionada con TPT en intervalos de 57- 120 segundos e INR de 1,9- 5,4. El TPT de los pacientes ambulatorios no sobrepasó los 62 segundos y el INR osciló en un rango de 2,0- 4,2 durante los los primeros controles.
En cuanto a la estancia hospitalaria y costos en el grupo de pacientes ambulatorios se registraron un total de días promedio por individuo de 0,16 días para un total de 79,2 horas ( 3,3 días) de estancia para todos los 20 pacientes.
En el grupo de control se obtuvo un promedio de 5,4 días por paciente, para un total de 2592 horas (108 días), cifra que refleja la estancia global de este grupo. ]]>
Los costos individuales por estancia fueron de 486 mil colones por paciente hospitalizado contra 12.800 colones por paciente ambulatorio.A la vez tomados en cuenta los costos del tratamiento en ambos grupos y sumando a esto las horas de estancia, el costo global de cada grupo fueron de 8.880.000 millones de colones (aproximado), para el grupo hospitalizado contra 1.464.000 millones de colones para el que fue manejado en forma ambulatoria con HBPM.
Conclusiones: Las heparinas de bajo peso molecular aplicadas en forma subcutánea, son una alternativa eficaz, segura y de menor costo en el manejo de pacientes con trombosis venosa profunda, si se le compara al manejo hospitalario que requiere el uso de heparina no fraccionada endovenosa y monitoreo inicial frecuente de los tiempos de coagulación.
Palabras Claves: Trombosis venosa profunda, Heparina de bajo peso molecular, Heparina no fraccionada, tratamiento ambulatorio.
Summary
Background: a comparative study was carried out on the use of intravenous Unfractionated heparin, administered inside the hospital in continuos infusion versus the subcutaneous low –molecular – weight heparin. Clinical and economical aspects are analyzed in both groups of patients.
Methods: Prospective study of two groups of 20 patients each randomly chosen during 1 year. The diagnosis was made by duplex ultasound.
The first group was treated whit low molecular weight heparin.
(Nadroparin ) in subcutaneous doses of 0.6 cc (5700 UI Axa )of the standard doses every 12 hours during tree days. 15 mg of oral warfarin was also initiated the first day followed by 10 mg the second day and 5mg the following days. Prothrombin time (PT), thromboplastin time (TPT)and international normalized ratio (INR)were monitored on the fourth day during the external medical check/up. ]]>
The second group was hospitalized with intravenous administration of non-fractioned heparin and received adequate control of their PT, TPT and INR until reaching optimal levels.Results: Patients who received low molecular heparin did not require formal hospitalization due to the absence of complications and the economical cost of treatment was only 20% of the total cost reported in the group that did require hospitalization.
The group treated whit non-fractioned heparin presented rethrombosis (15%), pulmonary embolism (5%) and minor bleedings (10%), which did not alter the hemodinamical state.
Key words: Deep venous thrombosis, low molecular weight, heparin, home treatment, economical cost unfractionated.
Introducción
La sospecha clínica de la trombosis venosa profunda, en combinación con factores de riesgo comunes demandan una atención oportuna y un estudio exhaustivo y corroborativo de la presencia de la misma; dado que las complicaciones de esta podrían ser letales. El manejo clásico de la TVP (trombosis venosa profunda) consiste en la terapia inicial continua y endovenosa de la heparina no fraccionada, esto seguido de la toma de anticoagulantes orales por largos períodos, requiriendo de una monitorización seriada durante los primeros días de internamiento del tiempo de tromboplastina ( TPT ), tiempo de protrombina ( TP ) y del cociente internacional normalizado ( INR ) ( 1,2,3 ).
Las heparinas de bajo peso molecular ( HBPM ) se obtienen mediante la depolimerización de las heparinas no fraccionadas, esta fragmentación de la heparina estándar la hacen tener una mayor actividad antifactor Xa, cuyos efectos anticoagulantes medidos por el TPT activado, no son tan grandes y sensibles como las heparinas no fraccionadas. Bajo este precepto la HBPM, debe proporcionar una incidencia menor en efectos adversos trombóticos y hemorrágicos que a su vez puede ser menos antigénica (3, 10). El efecto anticoagulante de las HBPM podría medirse mediante la variación en la actividad anti Xa.
Durante la última década ha surgido la controversia del uso de la HBPM, en el manejo de las TVP. Existen numerosos estudios que avalan su utilidad terapéutica y se ha demostrado su efectividad en la prevención del TEP para pacientes de alto riesgo (1,3,5,6,7). ]]>
En los países desarrollados de América y Europa existe gran aceptación de la capacidad terapéutica de las HBPM en el manejo de la TVP, lo cual la convierte en un atractivo para su uso en nuestro medio. El peso molecular de las heparinas fraccionadas es de 4.000 a 5.000 daltons comparado con los 12.000 a 16.000 daltons de las no fraccionadas convencionales (5,7).La percepción farmacocinética indica que hay una menor fijación en el endotelio y en las proteínas plasmáticas favoreciendo a una mayor biodisponibilidad con una vida media plasmática prolongada (1,2,9,10). Es conveniente mencionar que la aplicación subcutánea en intervalos largos así como el bajo nivel de complicaciones hacen que las HBPM, sean de preferencial aceptación por parte del paciente.
Métodos y pacientes
Este estudio prospectivo se realizó en el Hospital Calderón Guardia durante 1 año en el que se establecieron dos grupos de 20 pacientes, a los cuales se le diagnosticó por primera vez una TVP y quiénes fueron elegidos en forma aleatoria. El primer grupo ambulatorio (motivo de estudio) se manejó con nadroparina (HBPM), a razón de 0,6 cc subcutáneo ( 5700 UI A Xa de dosis estandar) cada 12 horas durante tres días, iniciando en forma concomitante warfarina a dosis estandar de carga de 15 mg VO, el primer día, 10 mg el segundo día y 5 mg días restantes. Con el control respectivo de TPT, TP e INR al cuarto día en la consulta externa. Con un segundo control a los 7 días y luego mensual.
Cabe aclarar que el criterio fundamental de inclusión al protocolo fue el previo consentimiento por parte del paciente.
Un segundo grupo (control), lo componen los 20 pacientes restantes que se manejaron de forma convencional con heparinas no fraccionadas (1000 UI por hora de dosis estandar) requiriendo de la administración endovenosa y continua de la misma, con la monitorización seriada de los tiempos de coagulación hasta alcanzar los niveles óptimos en ellos, para ser egresados posteriormente con warfarina oral.
El parámetro de Anticoagulación para lograr niveles óptimos terapéuticos fueron de: TPT 60-90 seg., TP 25-35% de actividad y un INR 2-3.
Los pacientes serían distribuídos por sexo y rango etario similares (cuadro 1), tomando en cuenta los factores de riesgo para TVP, de mayor frecuencia para cada grupo (cuadro 2). El tiempo de estancia se tomó según el cálculo de promedio de días de hospitalización por paciente, traducido a horas, para una mejor visualización (cuadros 4 y 5).
En el caso de los pacientes ambulatorios la estancia se calculó en base al tiempo promedio que transcurrió desde que el paciente ingresó al centro hospitalario hasta que el diagnóstico fuese corroborado, mediante ultrasonografía doppler y se egresó con tratamiento. ]]>
Ambos grupos tuvieron valoración periódica de los tiempos de coagulación, alcanzando niveles terapéuticos aceptables según nuestros parámetros.Los costos de estancia fueron calculados según datos obtenidos en la Oficina de Validación de Derechos del Hospital Calderón Guardia y los costos del tratamiento con la ayuda aportada por el personal de la Farmacia Central del hospital.
Se utilizaron ultrasonido duplex Toshiba –sonoline SSH- 140 A y ultrasonido Siemens sonoline Versa pro.
Los tiempos de coagulación TP e INR se evaluaron con el método automatizado utilizando reactivos Dade Innovin (factor tisular humano purificado). El TPT medinte el método automatizado con reactivo Dade Actin FS.
Resultados:
Inclusión al protocolo:
Existió una gran aceptación por parte de los pacientes a quienes se le ofreció el tratamiento con HBPM, dando el consentimiento firmado. La forma aleatoria de selección de los mismos permitió diversidad etaria, así como la distribución indiferente por sexo (cuadro 1). En ambos grupos el número de mujeres fue de 13 y 7 para los hombres con edades que variaron desde los 22 años a los 106 años. Lo cual, en cierta forma universaliza el uso de HBPM en pacientes con TVP.
Factores de riesgo:
Siendo la TVP una oclusión parcial o total de las venas del sistema venoso profundo, que tiene un suceso posterior a un estado predisponente, se tomaron en cuenta los factores de riesgo en cada paciente de ambos grupos. ]]>
Evidenciándose la enfermedad varicosa de los miembros inferiores, el uso de anticonceptivos orales, el trauma y la vida sedentaria como el común denominador. Cabe recalcar que la edad fue a su vez tomada como factor de riesgo, pero en general la mayoría de los pacientes presentan la combinación de varios factores (cuadro 2).La sospecha clínica del nivel de TVP es valiosa pero inexacta. Es importante que exista la confirmación del proceso trombótico, mediante el ultrasonido duplex, del sistema venoso profundo y se indique de la forma más precisa el sitio del mismo, puesto que para un adecuado seguimiento evolutivo del paciente debe partirse de su estado basal, dado que la sospecha clínica de retrombosis, también debe corroborarse con el estudio ultarsonográfico. La localización preferencial de la trombosis para los dos grupos fue el eje femoropoplíteo involucrando desde la vena polpítea hasta la v. Femoral superficial y profunda (cuadro 3).
La evolución clínica de los pacientes tratados con HBPM, fue satisfactoria, sin embargo, por algunas limitanes de nuestro medio no fue posible realizar un ultrasonido doppler control.
Estancia hospitalaria:
En general, para los 40 pacientes, la historia de evolución de los síntomas fue de 7 a 8 días promedio. La mayoría acudieron al Servicio de Emergencias con un cuadro típico de TVP. "La regla de oro " en el diagnóstico fue el ultrasonido doppler y hallazgos clínico-físicos. Los pacientes incluídos en el protocolo para HBPM, prácticamente no se internaron. Sin embargo, se cuantificó una espera aproximada de 3 horas promedio por paciente, comprendiendo el tiempo de observación hasta la confirmación diagnóstica del US Doppler y la entrega de tratamiento. Uno de los pacientes de este grupo se internó por 24 horas con el objetivo de entrenarlo para la autoaplicación del medicamento y solventar un problema de transporte. El total de horas que se reportaron fue de 79,2 hrs, para un total de 3,3 días utilizados por todo el grupo y 0.16 días por individuo, entre tanto, el grupo hospitalizado reportó un promedio de 5.4 días por paciente para un total de 108 días para todo el grupo correspondiente a 2592 horas utilizadas en internamientos (cuadros 4 y 5).
Terapia anticoagulante y complicaciones. ]]>
El enfoque económico del estudio surge a raíz de una marcada diferencia en cuanto a los gastos individuales y globales por parte de los grupos evaluados.
Se estimó un gasto aproximadamente de 60 mil colones, por cada paciente manejado en forma ambulatoria, sumándose a esto las horas de estancia inicial.
A su vez, el gasto por día de hospitalización fue aproximado a los 80 mil colones, sin contabilizar el costo exacto del tratamiento individual y el control de laboratorio. El costo por estancia de los 20 pacientes ambulatorios fue de 264 mil colones, contra 8.640.000 millones de colones, del grupo hospitalizado.
Agregados a estas cifras los gastos de tratamiento, se establecen costos globales de 1.464.000 millones colones del grupo ambulatorio, contra 8.880.000 millones (aproximado) de colones, en los pacientes hospitalizados (cuadro 5).
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El uso de las HBPM, en el manejo de las TVP, plantea una alternativa segura, eficaz y de menor costo que la forma convencional, requeriente de hospitalización, que a su vez, en cierta forma, se haya más propensa al desarrollo de complicaciones. Existe una buena aceptación por parte del paciente, para con el tratamiento extrahospitalario, dado que no existe un grado de complejidad elevado para la aplicación de HBPM, en forma subcutánea y no exige un control seriado frecuente de los tiempos de coagulación.
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