Índice implícito del seguro de salud versus índice de precios al consumidor: ventajas y desventajas para los ajustes de precios en contratos de servicios de salud
Melvin Morera Salasi
Resumen
Actualmente la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS)ajusta el monto de los contratos y convenios de prestación de servicios de salud, mediante el Índice de Precios Implícito del Seguro de Salud (IPISS).
Este documento tiene como objetivo analizar las ventajas y desventajas del IPISS y el Índice de Precios al Consumidor (IPC),como aproximación del fenómeno de la inflación y determinar si existen diferencias significativas en los crecimientos de estos índices en el periodo 1981-2005.
Por lo cual,pretende servir como insumo para una futura decisión de cuál índice de precios utilizar para ajustar los montos anuales de los contratos de servicios de salud.
Para comparar las propiedades económicas de los índices se utilizó:i)el esquema de ponderación utilizado,ii)cobertura geográfica,iii) período base y fórmula o método de cálculo,iv) periodicidad de cálculo,v)sesgo en relación con el "verdadero " valor de la inflación,,vi)oportunidad y vii)fuente de información.Para el análisis estadístico se calcularon medidas de tendencia central,coeficiente de correlación y el estadístico t para medias de dos muestras emparejadas.
Dentro de los principales resultados se demuestra que existe una correlación positiva y significativamente estadística en el crecimiento del IPC e IPISS.Esta correlación aumenta si se considera el período 1995-2006.
Como conclusión principal se desprende que no existe evidencia suficiente para asegurar que el crecimiento promedio del IPC e IPISS sean diferentes.
]]> Palabras clave: Índices de precios.Inflación, Índice de Precios en Salud.1. Introducción
A final de los años 70 e inicios de los años 80 del siglo pasado, muchos pasíes de América Latina (Costa Rica no es la excepción), experimentaron un proceso de deterioro económico importante, manifestandose en una reducción de los aportes del Estado al financiamiento del Sector Salud, con importantes implicaciones en la eficiencia de las Instituciones que lo componen. Este deterioro, ha llevado al Estado a impulsar un proceso de modernización y una revisión de las políticas de financiación del sector público, con el fin de aumentar la eficiencia en la administración de los recursos.
Como consecuencia,se registran dos grandes tendencias mundiales en las políticas y servicios de salud. Por un lado, un desplazamiento de la provisión de servicios del sector público al mercado. Por otro, una descentralización de las responsabilidades desde el centro hacia la periferia del sistema.
Con respecto al primer grupo de políticas,a finales de años ochenta, se adoptó en la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), un plan piloto de participación del sector privado en la prestación de los servicios, como posible ruta reformista del sistema de salud.
La experiencia inició con la adjudicación de la administración de los servicios de salud de Pavas a la Cooperativa Autogestionaria de Salud R.L. (COOPESALUD R.L.). Posteriormente, se ampliaron los servicios de salud administrados por cooperativas a otras tres poblaciones (Santa Ana,Tibás y Barva),hasta completar en el 2005, 13 áreas de salud con la modalidad de administración por compra externa,con una cobertura de aproximadamente 16% de la población nacional1.
Uno de los elementos centrales de los contratos y convenios de prestación de servicios de salud es el mecanismo de ajuste en el pago anual que la CCSS realiza a cada unidad.
En el Contrato con ASEMECO se estableció un ajuste implícito al pactar un monto en dólares estadounidenses2. Por su parte, con la Universidad de Costa Rica (UCR) el contrato directo establece que el ajuste interanual de precios se realice con base en el Índice de Precios Implícito del Seguro de Salud (IPISS)3.
Este documento trata de realizar un análisis comparativo del comportamiento del IPC y del IPISS. Por lo cual, pretende servir como insumo para una futura decisión de cual índice de precios utilizar para ajustar los montos anuales de los contratos de prestación de servicios de salud.
El objetivo general de trabajo es determinar si existen diferencias significativas en los crecimientos de los índices de precios al Consumidor y el Implícito del Seguro de Salud.
]]> Además se plantearon los siguientes objetivos específicos:- Describir brevemente los índices de precios al Consumidor y el Implícito del Seguro de Salud.
- Realizar un análisis comparativo de las características generales de los índices seleccionados.
- Efectuar un análisis de sus propiedades estadísticas en el período 1981-2005.
Como hipótesis nula del trabajo se plantea que el crecimiento promedio del IPC y del IPISS son iguales en el período estudiado y como hipótesis alternativa se tiene que el crecimiento promedio del IPC y del IPISS son diferentes en el período estudiado.
2. Marco conceptual
En Costa Rica existen varios indicadores de precios de corto plazo con los que se trata de aproximar el fenómeno de la inflación; entre estos se encuentran:el Índice de Precios al Consumidor, Índice de Inflación Subyacente,Índice de Precios al Productor Industrial (con y sin combustibles), Índice de Precios de Servicios, Índice de Salarios Mínimos Nominales y Reales e Índice de Precios Implícito del PIB. La selección, para efectos del análisis económico, de un índice apropiado, ya de por sí difícil tomando en cuenta que sus aplicaciones se realizan en fenómenos económicos de muy diversa índole, se complica al considerar los siguientes aspectos que los diferencian: período base, ponderaciones, periodicidad, lapso cubierto, oportunidad y los bienes y servicios incluidos en cada índice, entre otros.En el cuadro 1 del anexo se incluyen algunas caracteríticas y la fuente de información de los principales índices de precios publicados en la actualidad.
2.1.Índice de Precios al Consumidor
El Índice de Precios al Consumidor (IPC)es calculado por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) y es el único índice de precios que se elabora con el objetivo de medir el poder adquisitivo del dinero en términos de una "canasta" promedio de consumo final. En este sentido,el índice mide el cambio promedio en el costo de una canasta fija de bienes y servicios adquirida por los consumidores4,5.
Según el INEC para la elaboración del IPC se debe determinar lo siguiente: ¿cuáles hogares se refiere?, ¿cuáles bienes consumen esos hogares?, ¿dónde compran esos bienes y servicios?, ¿cuánto pagan los hogares por los artículos que adquieren? y ¿qué perído servirá de base o punto de partida?
]]> a) Fuente para la construcción del IPCLa canasta de consumo del IPC se basa en el estudio de los ingresos y de los gastos que reportaron los hogares en la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares, realizada durante los meses de noviembre de 1987 a noviembre de 1988 por la Dirección General de Estadística y Censos.
b) Área geográfica
La cobertura geográfica del IPC,comprende el área de un conjunto de distritos urbanos que pertenecen a las primeras cuatro subregiones de la Región Central (San José, Alajuela,Cartago y Heredia). De esta forma, fueron excluidos del ámbito geográfico todos los distritos rurales.
c)Hogares de referencia
La población de referencia la constituyen las personas que forman parte de los hogares de dos a doce miembros, y que residen en las áreas geográficas de interés. Se excluyeron los hogares de una sola persona, los de más de doce miembros, y los de zonas rurales, porque se consideró que presentaban patrones de consumo muy diferentes a los del promedio de los hogares.
d)Artículos seleccionados
En la canasta de consumo del IPC, se incluyeron aquellos artíulos que cumplieran con una de las siguientes condiciones:
- Que fuera consumido por el 10% o más de los hogares, o
- Que lo gastado en el artículo representara 0, 09% o más de gasto total realizado por los hogares de referencia.
]]> Por lo tanto, la canasta de consumo del ídice quedará constituida por 264 bienes y servicios (de los cuales 37 son servicios y 227 son bienes). Los rubros están agrupados de acuerdo con el sistema de cuentas nacionales: Alimentos, Bebidas y Tabaco, Vestido y Calzado, Viviendas y Servicios Complementarios, Muebles y Accesorios, Cuidados de la Salud, Transporte, Educación y Esparcimiento y Otros Bienes y Servicios.e)Importancia asignada a cada artículo
La ponderación de los artíulos dentro de la canasta de consumo corresponde a la importancia que para los hogares de la población de referencia tiene el gasto en cada uno de ellos dentro de su presupuesto total. La muestra seleccionada es de aproximadamente el 75 por ciento del total de artículos;los artículos no seleccionados tienen un comportamiento similar en cuanto a precios.
Además, se realizó un ajuste de tal forma que las ponderaciones reflejan la situación actual y no la de 1988.
f)Obtención de precios
Los precios se obtienen por medio de visitas que los recolectores de precios del INEC hacen diariamente y durante todo el mes, a una muestra de establecimientos donde los consumidores adquieren los artículos.
El tamaño de la muestra se calculó en 900 establecimientos (pulperías, supermercados, tiendas, barberías, etcétera que representan a 30 diferentes actividades económicas).
g) Período base y fórmula de cálculo
El IPC tiene como base el mes de enero de 1995 (o sea que enero de 1995 es igual a cien).
Para calcular el índice se usa la fómula de Laspeyres:
]]>
Donde:
IPCi= el índice de precios del mes i por ejemplo febrero de 1995
IPCi-1= el índice de precios del mes i-1 por ejemplo enero 1995
Pi= Precio del artículo en el mes i, por ejemplo febrero de 1995
Pi-1= Precio del artículo en el mes i-1 ,por ejemplo enero de 1995
Q0 =Precio del artíulo en el período base
Por ser un índice de Laspeyres, el cual mantiene fija la canasta de consumo y las ponderaciones del perído base, se le puede atribuir la desventaja de que podrá estar sobreestimando la verdadera pérdida de satisfacción de los consumidores como consecuencia del aumento en los precios. Esto es así debido a que, como consecuencia de suponer que los patrones de consumo se mantienen fijos, el índice no toma en cuenta el ajuste en la estructura de gasto por parte de los consumidores,ii para reducir el consumo de aquellos bienes y servicios cuyos precios suben, en relación con los de otros artículos.
Para el caso de Costa Rica,se mantiene la estructura de gastos de las familias del área metropolitana del año 1988.
Por otro lado, al índice también se le puede atribuir otro sesgo,que consiste en que no contempla ajustes de calidad. Conforme el proceso de innovación tecnológica permite a los productores mejorar sus productos, el consumidor recibe probablemente mayor satisfacción por un nivel de gasto dado. De esta forma, sobre una base de ajuste en calidad, los precios de estos bienes y servicios habrán disminuido. Debido a lo anterior cada vez son más los países alrededor del mundo que incluyen ajustes de calidad de los bienes en los índices de precios5.
]]> 2.2.Índice de Precios Implícito del Seguro de SaludPara el cálculo del Ídice Implícito de Precios del Seguro de Salud (IPISS)6, como en cualquier índice implíito de precios, se requieren dos condiciones:
- La desagregación de la variable relevante en un determinado número de componentes, los cuales (se presume) reúnen cierto grado de homogeneidad o de características comunes.
- La escogencia de los índices deflatores que se aplicará a cada uno de los componentes establecidos en el punto anterior.
Siguiendo lo anterior,en el cálculo del IPISS se clasifican los egresos totales del Seguro de Salud según objeto de gasto.
Gt = SPt + SNPt + PDt + MSt + OGt
Gt = Gasto nominal total del período t
SPt = Gasto en servicios personales del período t
SNPt = Gasto en servicios no personales del período t
PDt = Gasto en prestaciones en dinero del período t
]]> MSt = Gasto en materiales y suministros del período tOGt = Otros gastos en del período t
El siguiente paso consiste en expresar en términos reales los cinco componentes del gasto total. Lo anterior implica elegir en cada caso el índice de precios que mejor se ajuste a la naturaleza del gasto.
La suma de las cantidades deflatadas es igual al gasto real total.
GRt = Gasto real total del período t
IPCt = índice de precios al consumidor del período t
IGSt = índice general de servicios del período t
IPCombt = índice de precios combinado del período t
IPPIt = índice de precios al productor industrial del período t
]]> Entonces el IPISS es igual a:
El único índice que se calcula internamente en la CCSS es el IPComb, los demás índices son producidos y publicados por el Banco Central de Costa Rica (BCCR) y por el INEC (en la tabla 1 del anexo se presenta el nombre de la Institución responsable, el año base y la periodicidad con que se publican los índices utilizados). Por su parte los gastos del Seguro de Salud, según rubro y objeto de gasto con tabulados por la Dirección Actuarial de la CCSS.
El IPComb es construido para eliminar el efecto precio sobre los egresos por concepto de materiales y suministros.La secuencia para su determinación es similar a la anterior (PIISS).
El monto total de materiales y suministros es dividido en cuatro componentes:
MSt = At + Bt + Ct + Dt
Donde:
MSt = Gasto nominal en materiales y suministros del período t
At = Gasto en alimentos del período t
Bt = Gasto en medicinas y productos químicos del período t
]]> Ct = Gasto en combustibles, repuestos, instrumentos médicos, materiales de construcción, etc, del período tDt = Gasto en otros materiales y suministros del período t
De acuerdo con la naturaleza del gasto se elige el índice más adecuado para expresar cada componente en términos reales:
MSRt = Gasto real en materiales y suministros del período t
IPAt = índice de precios de alimentos
IPQFt = índice de precios de productos químicos y farmacéuticos
IPPIt = índice de precios al productor industrial
Entonces,el IPComb es:
Este estudio es de tipo retrospectivo,donde se utilizan como técnicas principales la revisión bibliográfica y el análisis estadístico de la información.
3.1.Fuentes de información
Los datos del IPC provienen del Banco Central de Costa Rica7 y los del IPISS de la Dirección Actuarial y de Planificación Económica8. Se utiliza como variables la tasa de crecimiento anual del IPC y del IPIS en el período comprendido entre 1981 y 2005.En el cuadro 2 del anexo se incluyen los datos que se utilizaron para realizar el estudio.
3.2.Método de análisis
Para comparar las características económicas de los IPISS e IPC se consideraron los siguientes elementos: algunas propiedades generales de los índices: i) el esquema de ponderación utilizado, ii) cobertura geográfica, iii)período base y fórmula o método de cálculo, iv)periodicidad de cálculo, v) sesgo en relación con el "verdadero" valor de la inflación, vi)oportunidad y vii)fuente de información.
En el análisis estadístico descriptivo se utiliza el análisis gráfico y las medidas de tendencia central. Para el análisis de las propiedades estadísticas de los índices de precios seleccionados se calculó el coeficiente de correlación parcial y su análisis de significancia y la prueba no paramétrica t para muestras emparejadas, con el objetivo de probar si existen diferencias significativas en el crecimiento anual de los índices.
4. Resultados y análisis de información
4.1.Análisis cualitativo de los índices de precios
En el cuadro 1 se resumen algunas características de los índices de precios seleccionados.
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El IPISS tiene como ventaja que elige para cada componente del gasto el índice de precios que mejor se ajuste a la naturaleza del gasto, mientras que el IPC se utiliza para estimar el cambio promedio en el costo de una canasta fija de bienes y servicios adquirida por los consumidores.
Sin embargo,el IPISS tiene la desventaja que al necesitar información de otros índices, su cálculo no es tan oportuno como el IPC que se calcula mensualmente.
4.2.Análisis descriptivo
En el gráfico 1,se aprecia que en el perído 1981- 1994 el crecimiento de los índices de precios son relativamente disímiles. Sin embargo, a partir de 1995 se observa una relación más estrecha.
En el cuadro 2 se muestra que las variaciones de los índices seleccionados se comportan de forma similar: la media y el coeficiente de variación disminuyen conforme transcurre el tiempo.
La volatilidad del IPC, medida por la desviación estándar, es muy similar a la presentada en el IPISS. Si se analiza por subperiodos se tiene que en 1981-1994 la desviación estándar de estos índices disminuye notablemente (de aproximadamente 17 a 4), esto es coincidente con el proceso de estabilización económica e inflacionaria de los últimos años.La visualización del gráfico 1 permite corroborar esta observación.
Similar situación se presenta cuando se analiza el coeficiente de variación, dado que su valor en ambos índices son prácticamente iguales.
]]> 4.3.Análisis de las propiedades estadísticas de los índicesa)Correlación simple
El coeficiente de correlación simple (r) captura el grado de cercanía,en los movimientos de dos series x e y.Su fórmula de cálculo para la muestra es la siguiente:
donde:-1 
r 
1
Si r = -1 los movimientos son perfectamente opuestos, si r=1 los movimientos están perfectamente coordinados y si r= 0 los movimientos no están relacionados.
Los coeficientes de correlación entre las variaciones porcentuales de los índices de precios se calcularon para el período total y para el período 1995-2006. En el cuadro 1, se observa que la correlación entre los índices es positiva. Esto quiere decir que, las variaciones porcentuales de los índices siguen la misma dirección. Este coeficiente aumenta para el último período (0,95), comparado con el del total de la muestra (0,90).
Un aspecto importante es que el estimador r,al igual que otros estadísticos, está sujeto a variaciones muestrales. Esta situación demanda una prueba de hipótesis:
H0: r = 0
]]> H1: r
0
Es decir,se prueba la hipótesis de que el valor en la población es igual a cero (no hay correlación) contra la de que es diferente de cero (hay correlación).
El estadístico utilizado para probar Ho es:
que se distribuye como t(n-2)si la hipótesis nula es verdadera.
En este caso,el coeficiente de correlación entre el IPC y el IPISS para la muestra completa es de 0,594 y el estadístico t es de 10,2 cuyo cálculo se muestra a continuación:
La probabilidad asociada a este valor de t es de 5,95e-10. Con lo cual se concluye que es estadísticamente diferente de cero al nivel de significancia del 1%.
]]> b)Prueba t para medias de dos muestras emparejadasEn este apartado se prueba la significancia en la media de las diferencias en el crecimiento de los índices analizados.
El planteamiento de la hipótesis es el siguiente:
Ho :
IPC = IPISS
H1 : IPC IPISS
El estadístico t para medias de dos muestras emparejadas ,es la prueba más apropiada para los datos que se incluyen en la muestra.En el cuadro 3 se muestra un resumen de los resultados de la salida del programa Microsoft Excel.
Dado que la probabilidad asociada al estadístico t es mayor a 0,05, no existe evidencia suficiente para rechazar la hipótesis nula. Lo que significa que no existe suficiente evidencia para afirmar que la media de los índices de precios en el periodo estudiado sean diferentes.
5. Observaciones finales
El IPC presenta ventajas sobre el IPISS,dado que su cálculo es mensual y que los resultados son muy oportunos (primeros ocho días del mes siguiente).
]]> Por su parte,el IPISS tiene la ventaja de elegir para cada componente del gasto el índice de precios que mejor se ajuste a la naturaleza del gasto.El crecimiento promedio y la volatilidad del IPC es prácticamente igual al IPISS.Esta volatilidad se reduce de 17 a 4 del periodo 1981-1994 al período 1995-2005.
Existe una correlación positiva y significativamente estadística entre los dos índices de precios estudiados, valor que aumenta para la submuestra de 1995-2005.
No existen diferencias significativas entre los crecimientos promedios de ambos índices.Lo que implica que ambos índices pueden ser usados indistintamente para ajustar por crecimiento en precios.
6. Bibliografía
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i Funcionario de la Dirección Compra de Servicios de Salud,CCSS. Máster en economía de la salud. E-mail:mmoreras2@ccss.sa.cr
ii Por ejemplo, dichos cambios podrán sustentarse en la aparición de nuevos bienes o servicios de uso cada vez mayor por parte de la población y la tendencia a la desaparición de otros.
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