Uso hemocomponentes en la práctica médica e implicaciones legales

El pilar fundamental, para la defensa legal de un médico consiste en la comunicación asertiva con el paciente, en la cual se facilite información, de forma clara que a su vez tenga respaldo siempre en un consentimiento informado.

Hemoderivados, reacciones postransfusionales, derechos de los pacientes, legislación.

Blood products used on medical practice can be of great benefit, however they are not harmless, the risks associated to their use force the clinician to take into account therapeutic indication. So it is a priority for the physician to be aware of the legislation concerning patients’ rights and medical acquired responsibility every time their patients’ life is involved. The physician’s main legal defense consist on assertive communication with his/her patient; it should involve direct and clear information which is supported by an informed consent.

En 1940 se encuentra el primer reporte de 125 transfusiones en el país, realizadas en el Hospital San Juan de Dios, sin embargo es posible que se utilizaran desde antes ya que la primera sala de cirugía en este hospital se construyó en 1881. En 1943 se establece el servicio de Banco de Sangre en el Hospital San Juan de Dios.⁽⁴⁾

Costa Rica desde 1960, pertenece a los países pioneros en América Latina, en la regulación y promulgación de leyes y normativas, en cuanto a la utilización de sangre, cuyo objetivo era disminuir o evitar transmisión de enfermedades, tales como VIH, Hepatitis C, B, Sífilis, Enfermedad de Chagas.^(5,6) 

Debido al aumento en la promoción de donadores voluntarios, ha disminuido el porcentaje de resultados serológicos positivos, y conforme avanzan los años se ha percibido un incremento en los donadores voluntarios de tipo altruista, ya que en años anteriores había mayor población donadora de reposición.^{(5, 8, 9, 10, 11)}

Hasta el 2005 se fraccionaba los productos sanguíneos en un 92%, es decir se separan los diferentes hemocomponentes, de forma que se puede utilizar sólo lo que se requiere en un paciente, según sea el caso, lo cual promueve no sólo una mejor utilización, sino también una disminución en la cantidad de efectos adversos.⁽⁵⁾

Según el informe de la OMS sobre seguridad transfusional, Costa Rica hasta el año 2005, contaba con 17 bancos de sangre, un 100% de cobertura en el tamizaje para marcadores infecciosos, además con pruebas confirmatorias.⁽⁵⁾

A nivel de Latinoamérica tiene los porcentajes más bajos de positividad para marcadores infecciosos, tomando en cuenta que es de los pocos países de esta región, que posee pruebas confirmatorias.^(5,11) En Costa Rica la disponibilidad de hemocomponentes es alta con respecto a los demás países latinoamericanos, demostrando así que la seguridad y eficiencia del proceso es alta.^(5,7)

Al fraccionar las unidades de sangre se ha podido lograr una terapia más dirigida, según la necesidad del paciente, a su vez con disminución del volumen, y mayor aprovechamiento.⁽¹³⁾

Los componentes de la sangre que se obtienen son: glóbulos rojos empacados (GRE), plasma fresco (PF), crioprecipitados, concentrados plaquetarios y concentrados leucocitarios.^{(1, 3, 14)}

Glóbulos rojos empacados:

Proveen mayor cantidad de eritrocitos que la sangre total, se requiere menor volumen de GRE; propician un aumento en la capacidad de transporte de oxígeno, por lo cual son útiles en pérdidas agudas, junto con reposición hidroelectrolítica.^(1,3)

Además de la filtración, se realiza irradiación de los GRE, con el fin de disminuir la cantidad de linfocitos T, ya que en pacientes inmunosuprimidos, con inmunodeficiencias congénitas, sometidos a transplante alogénico y enfermedad de Hodgkin, entre otras, podrían presentar enfermedad de injerto contra el huésped debido a los linfocitos de la sangre del donante.^{(15, 16)}

Cuando un paciente presenta reacciones anafilácticas en contacto con plasma, debido a déficit de IgA o hipersensibilidad, los GRE se lavan con solución salina estéril.⁽¹⁶⁾

Plasma fresco:

Se obtiene al centrifugar la sangre, es la porción líquida o también se puede separar por medio de plasmaféresis.^(1,3)

Entre sus indicaciones están: el sangrado o un procedimiento quirúrgico en un paciente anticoagulado con warfarina, cuando hay sangrado o se realizará procedimientos y hay deficiencia de algún factor de coagulación no determinado o el TP y TPT están prolongados.^(19,20)

Otras indicaciones para su uso tales como: corrección de deficiencias de factores de coagulación cuando no se tiene disponible el factor específico, en hemorragia microvascular dada por una coagulación intravascular diseminada.⁽²⁰⁾

Es importante tomar en cuenta que no es útil para expandir el volumen sanguíneo, ni el reemplazo de inmunoglobulinas de forma profiláctica.⁽²⁰⁾

Crioprecipitados:

Se obtiene del plasma fresco congelado, al descongelarse lentamente, se centrifuga el precipitado, se elimina el exceso de plasma y se congela nuevamente.^(1,3)

Proporciona factor VIII, fibrinógeno, fibronectina, factor XIII y factor de Von Willebrand y es más útil que el plasma fresco, cuando se quiere evitar una sobrecarga de volumen.^{(1, 19)}

Preparado a partir de sangre total, la cual se centrifuga a baja velocidad, se obtiene así plasma junto con plaquetas, nuevamente se centrifuga pero a alta velocidad, con lo que se obtiene un volumen residual, el cual contiene las plaquetas.^{(1, 3)}

El uso de plaquetas depende de la condición clínica del paciente, se utiliza si hay sangrado activo y trombocitopenia, menor de 50 000/μL dada por aplasia medular, leucemias, síndromes mielodisplásicos, quimioterapia o plaquetas con función anormal, como en el caso del uso de aspirina.^{(17, 18)}

También se puede realizar transfusiones profilácticas cuando hay menos de 10 000/μL plaquetas y asocia fiebre, infección o CID. En caso de procedimientos quirúrgicos mayores o en punción lumbar, gastroscopía, biopsias, inserción de catéteres centrales se puede transfundir cuando el conteo es menor de 50 000/μL.^{(19, 20)}

Se contraindica el uso de plaquetas en púrpuras trombocitopénicas trombóticas, trombocitopénicas inmunológicas, síndrome urémico hemolítico e hiperesplenismo, no es efectivo, ya que está aumentada la destrucción.⁽²⁰⁾

Se utiliza un donante, al cual se le coloca dexametasona para aumentar la cantidad de leucocitos circulantes y posteriormente se le realiza aféresis, este procedimiento se utiliza en pacientes neutropénicos con sepsis, sin otras posibilidades terapéuticas, sin embargo no es tan utilizado.^{(1, 17, 18)}

La transfusión de hemocomponentes lleva consigo riesgos, en relación a patologías de fondo en el paciente, así como reacciones adversas inmediatas o tardías, ya sea inmunológicas o no inmunológicas y es importante no dejar de lado las asociadas a errores humanos, como mala identificación del paciente o rotulación errónea de los hemoderivados.^{(1, 2)}

Reacciones postransfusionales inmediatas no inmunológicas: puede observarse insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga, shock séptico por contaminación bacteriana, hipotermia por infusión rápida de hemoderivados previamente congelados, hemólisis no inmune por destrucción química o física, embolia por detritos o infusión de aire, hiperpotasemia por la infusión rápida, hipocalcemia por transfusión masiva que contenga citrato. ^{(13, 20, 21)}

Reacciones postransfusionales inmediatas inmunológicas: reacciones hemolíticas, fiebre, reacción anafiláctica, edema pulmonar no cardiogénico y púrpuras postransfusionales.⁽¹⁶⁾

Reacciones postransfusionales tardías no inmunológicas: hemocromatosis cuando hay transfusiones múltiples, transmisión de enfermedades virales y bacterianas.^{(12, 13, 21)}

La seguridad en cuanto al uso de hemoderivados ha avanzado de forma importante en Costa Rica, sin embargo el tema de la transfusión sanguínea sigue siendo una práctica temida, aunada a los riesgos que implica su utilización, por lo cual cada vez se vuelve más prioritario tener en cuenta las legislaciones en cuanto a los derechos de los pacientes y la responsabilidad médica adquirida, cuando implica la vida.^{(2, 7, 22)}

Un paciente se puede negar a la transfusión debido a creencias religiosas, temores, entre otros, es por esto que se debe conocer cuales legislaciones apoyan al individuo y bajo que circunstancias es válida su decisión y no sucumbirá en implicaciones legales contra el médico tratante.^{(2, 22, 23, 24)}

Bajo estas premisas, es fundamental tomar en cuenta que el paciente ya no es solamente un receptor de la información acerca de su patología y la decisión de una transfusión, sino que se convierte en el personaje principal en la toma de una decisión.^{(22, 25)}

El médico no podrá actuar ante la negativa, pero para que sea válida la decisión se requiere que el paciente se encuentre en capacidad psicológica de discernir, acerca de su evolución si acepta o no el procedimiento, no debe ser portador de patologías psiquiátricas que alteren su juicio y a pesar de que las razones para negarse ante la transfusión no sean entendidas, tendrán que respetarse si está en capacidad de determinar su futuro_. ^{(22, 25, 26)}

La obligación del médico ya no es salvar la vida de su paciente sino proveer información de forma clara y sencilla, sobre la mejor opción terapéutica que requiere uso de hemoderivados, de forma que, quien la reciba, tenga plena conciencia de los efectos que tendrá en su bienestar el aceptar o no la opción ofrecida, a su vez se debe notificar si existe algún procedimiento alterno en el caso de una negativa.^{(22, 25, 26)}

La responsabilidad ética médica consiste en hacer coincidir el juicio clínico con la decisión del paciente, por esa razón, la información es la clave del éxito, no se puede omitir detalles, menos cuando es una vida, la que está en riesgo.^{(22, 27)}

Hay una serie de derechos que amparan al paciente, entre ellas: el principio de autonomía de la voluntad, que se ha fortalecido con el uso del consentimiento médico, ya que es la forma de que la persona manifieste sus deseos de forma válida_.^{(22, 25, 28, 29)}

Al remontarse a la Constitución Política, el artículo 21 interpone como prioridad el derecho a la vida, lo cual genera el derecho a la salud, sin embargo el artículo 28 menciona, que se debe respetar cualquier acto que no infrinja la ley, así como las acciones privadas, que no dañen o perjudiquen a terceros, de forma que apoya la decisión del paciente como acción privada.^{(22, 30)}

Por otro lado, la declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial, contiene los derechos de los pacientes, en los que está el derecho a la autodeterminación, que consiste en la toma de decisiones libres sobre sí mismo, siempre y cuando sea mentalmente competente.⁽²²⁾

Si se trata de un paciente inconsciente, la decisión de transfundirlo por ejemplo en el caso de que fuera Testigo de Jehová, estará en manos de un representante legal que firme el consentimiento informado^{(22, 25, 28, 29)}, si no se tiene un representante y es urgente el uso de hemoderivados, al existir una convicción firme por la cual se negaría si estuviera en condición, no se puede realizar el procedimiento, sin embargo por el hecho de que el médico siempre debe intentar salvar la vida, debería proceder, en cuyo caso sería similar a un intento de suicidio, el paciente lógicamente no desearía que se realizara una intervención, pero el médico igual debe hacerla.^{(22, 31)}

Cuando se habla del paciente legalmente incompetente, ya sea porque es menor de edad o no está en capacidad, se debe contar con un representante legal, en cuyo caso estuviera en juego la vida de la persona y el representante se niega a la transfusión, es el médico quien debe actuar según los mejores intereses del paciente, de forma que podría o debería recusar la decisión del representante, en las instituciones legales.^{(22, 31)}

Y talvez el derecho fundamental de todo paciente, que debería ser inherente en la práctica médica, es el derecho a la información, ya que es el pilar de todos los demás, según la claridad de la información así será el probable resultado.^{(22, 25, 26)}

El código civil menciona en el artículo 46 que toda persona puede negarse a ser sometida a un examen o tratamiento médico⁽³⁴⁾, excepto si se trata de la vacunación obligatoria u otros casos previstos en el código de familia, en el artículo 144 de este código da pie a que se resguarde la salud o vida si se trata de un menor⁽³⁵⁾, lo cual junto con la constitución, el código de la niñez y la adolescencia así como la declaración de derechos de los pacientes, avalan la decisión clínica cuando se trata de un menor de edad, sin importar si el representante legal está o no de acuerdo.^{(30, 31)}

Es fundamental aceptar que las transfusiones en pacientes testigos de Jehová no se pueden realizar, así que se debe buscar otras alternativas en pro de la conservación de la vida, como expansores de volumen que no sean sanguíneos.^{(2, 24, 26)}

También se puede utilizar eritropoyetina, hierro, crioprecipitados, albúmina, factores de la coagulación, gamma globulinas, entre otros.⁽²⁹⁾

A manera de conclusión, conociendo los diferentes hemoderivados de la sangre completa y sus indicaciones de uso, se facilita una intervención médica eficaz y dirigida.

El juicio clínico prevalecerá cuando se trate de la vida de un menor o persona que no sea mentalmente competente, y la decisión está respaldad por la legislación en Costa Rica.

El pilar fundamental, para la defensa legal de un médico consiste en la comunicación asertiva con el paciente, en la cual se facilite información, de forma clara que a su vez tenga respaldo siempre en un consentimiento informado.

Agradecimiento: