La forma en que los seres humanos expresamos el duelo está estrechamente relacionada con la cultura a la que pertenecemos, por ejemplo vestirse de negro; a las situaciones que rodean dicha pérdida; a la edad de la persona que fallece; o a sí dicha muerte fue anticipada, por ejemplo en personas enfermas o de manera repentina como en la las muertes violentas, pero no solo con la muerte nos expresamos con duelo y perdida, sino que estos síntomas se ven en otros eventos que representan perdida alguna. Las manifestaciones y los síntomas con los que cada una de las personas responde a dichas pérdidas, son diferentes, de aquí que en la actualidad el duelo sea considerado como un Síndrome.
La duración del mismo, inicia a las pocas horas del evento y por lo general tiende a desaparecer al cabo de seis meses a un año del evento. Cuando los síntomas no desaparecen al final de este tiempo, o son de características diferentes a las esperadas, podemos entonces hablar de un duelo patológico el cual analizaremos en este ensayo, por ser algunas veces resarcible dicha pena, o bien por lo menos se intenta que lo sea en algunos casos y cada vez con mayor frecuencia.
Palabras clave
Duelo, luto, pena, perdida, síndrome, duración, duelo patológico, impacto, repliegue, recuperación, reincorporación inmediata.
Summary
The way in which human beings expresses our grief has a strict relation with the culture we are immerged in - for example wearing black when mourning - , with the situation involving the departed, with the age of the deceased, or if that death was anticipated - for example in ill people - or if it was sudden - like in a violent death. But we do not only express our grief or mourning because of death, otherwise these symptoms are common in other events that signify some kind of loss. The manifestations and the symptoms with each people respond to this loss are different, this is the reason to consider grieving a syndrome. ]]>
This syndrome may be established a few hours after the loss and can elapse from 6 to 12 months. When the symptoms do not disappear at the end of this time, or their characteristics are different to the expected, we can talk about the pathological grief, theme that we are treating in this essay.Key words
Grief, mourning, shame, loss, syndrome, duration, pathological grief, impact, reprieve, recuperation, immediate reincorporation.
Recibido para publicación: 03-07-03
Aceptado para publicación: 17-07-03
Conferencia dictada en las XVII Jornadas de Medicina Legal, Hotel Fiesta, Puntarenas, 29-30-31 de agosto 2003.
Introducción.
Todos los seres humanos durante la vida, enfrentamos múltiples y diversas pérdidas, que nos llevan indiscutiblemente a vivir un duelo.
El duelo es un sentimiento subjetivo que aparece tras una pérdida. Es un proceso por medio del cual asumimos, asimilamos, maduramos y superamos la misma.
Si bien el proceso de duelo puede desencadenarse por múltiples razones (postulado por Freud 1912), en este artículo se hará referencia al proceso de duelo desencadenado por la pérdida de un ser querido. ]]>
Uno de los eventos más difíciles de afrontar para los seres humanos es, la muerte de un ser amado. Cuando esto sucede, se activan una serie de mecanismos psíquicos que se encargan de ayudarnos a enfrentar el acontecimiento y por lo tanto, a superarlo.La forma en que los seres humanos expresamos el duelo está estrechamente relacionada con la cultura a la que pertenecemos (por ejemplo vestirse de negro), a las situaciones que rodean dicha pérdida, a la edad de la persona que fallece y sí dicha muerte fue anticipada (por ejemplo en personas enfermas) o repentina (por ejemplo las muertes violentas).
Las manifestaciones y los síntomas con los que cada una de las personas responde a dichas pérdidas, son diferentes, de aquí que en la actualidad el duelo sea considerado como un Síndrome.
Concepto de duelo.
El duelo es definido como: "La pérdida de un familiar y/o un ser querido con sus consecuencias psico-afectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicológico evolutivo consecutivo a la pérdida."
(Borgeois, 1996) (tabla 1)
Desde el punto de vista nosológico, el duelo, se encuentra recogido en las clasificaciones psiquiátricas modernas, como sigue:
1. DSM IV (1994): se diagnostica en el código V, no atribuible a trastorno mental.
2. CIE 10 (1992): se emplea el código Z 63.4, para el duelo normal y el epígrafe de los trastornos de adaptación F.43, para el duelo patológico.
Proceso de duelo.
El duelo ocurre o se inicia inmediatamente después, o en los meses siguientes a la muerte de un ser querido y está limitado a un período de tiempo que varía de persona en persona (no se extiende a lo largo de toda la vida)
El duelo no siempre es consecutivo al fallecimiento. En múltiples casos el carácter previsible de la muerte del ser querido, provoca una reacción emocional que se denomina "duelo anticipado". Esta situación puede atenuar el choque emocional frente al deceso y facilitar la resolución del duelo posterior o bien estrechar la relación entre el moribundo y el doliente intensificando el posterior sentimiento de pérdida y complicando la correcta evolución.
El trabajo psicológico del duelo es un proceso complejo, que implica deshacer los lazos contraídos con el ser querido, para enfrentarse al dolor de la pérdida; es en esta actitud en la que la persona entra realmente en el proceso personal del duelo.
Todas las personas que sufren pérdidas afectivas atraviesan un proceso de duelo y es inevitable sentir tristeza ante semejante acontecimiento. En el duelo la pérdida es real, o sea que se pierde un objeto del mundo externo y se sabe cual es, la persona comienza con conductas anormales (no patológicas), que supera con el paso del tiempo. Hay una menor productividad y el mundo queda pobre y vacío. ]]>
Etapas del duelo normal.Diversos autores distinguen tres estadios o etapas en la evolución normal del duelo, las mismas son: (tabla 2)
Es el momento de los ritos sociales y familiares del duelo que facilitan la resolución de esta fase. Desde el punto de vista psicopatológico, la ansiedad es la emoción predominante produciéndose igualmente un estrechamiento del campo de la conciencia.
Fase de "repliegue" o depresiva: se prolonga a lo largo de varias semanas o meses, se inicia con sintomatología depresiva inhibida, seguida de episodios de protesta-irritación y aislamiento. ]]>
Los rituales socio-religiosos han finalizado, la persona se encuentra sola ante la realidad de la pérdida y frecuentemente con la exigencia social imperiosa de reincorporación inmediata a su vida habitual: retorno al trabajo, cuidado de los familiares a su cargo, etc.Durante este período el estado de ánimo es superponible al de un trastorno depresivo.
Fase de "recuperación": se produce al cabo de seis meses o un año.
Durante la misma se retorna al nivel de funcionamiento previo, siendo capaz el deudo del establecimiento de nuevos lazos afectivos. Frecuentemente esta etapa coincide, con el primer aniversario del deceso produciéndose en este período una intensificación emocional en la línea de la nostalgia, tristeza, llanto, recuerdo doloroso, etc., que duran unos días y que finalmente marcan el final del duelo.
Pero hay otros factores que intervienen en el curso de la reacción de duelo, dichos factores se citan a continuación: (tabla 3)
La reacción normal ante la perdida de un ser querido, es con frecuencia un trastorno depresivo típico, caracterizado por:
- bajo estado de ánimo,
- sentimientos de culpa (lo que se pudo hacer),
- deseos de muerte (morir en su lugar o con ella),
- trastornos sensoperceptivos (alucinaciones auditivas)
- anorexia,
- pérdida de peso,
- insomnio, ]]>
- Abandono de sus actividades socio-laborales.La Asociación Americana de Psiquiatría (APA), señala, que cuando el cuadro depresivo persiste más de dos meses desde el fallecimiento y concurren otros síntomas que se citaran a continuación (Tabla 4), se debe plantear el diagnóstico de "trastorno depresivo mayor".
Cuando los síntomas no desaparecen al final de este tiempo, o son de características diferentes a las esperadas, podemos entonces hablar de un duelo patológico.
Tipos de duelo patológico.
1. Duelo Complicado o no resuelto.
El duelo complicado o no resuelto es aquel en el que se dan alteraciones en el curso e intensidad de duelo, ya sea por exceso o por defecto. (tabla 5)
| Tabla 5 |
Duelo Patológico (complicado o no resuelto):
- Defecto: ausencia de manifestaciones de pesar. |
| Tabla 6 |
Tipos de duelo complicado:
- Duelo inhibido - Duelo prolongado o crónico - Duelo no resuelto - Duelo intensificado - Duelo enmascarado - Reacciones de aniversario |
- Duelo inhibido: Se produce una "anestesia emocional", con imposibilidad de expresar las manifestaciones de la pérdida.
- Duelo prolongado o crónico: Con persistencia de la sintomatología depresiva, más allá de los 6-12 meses. El duelo se detiene en la segunda fase.
- Duelo no resuelto: Similar al anterior, permaneciendo el paciente "fijado", en la persona fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual. El duelo se ha detenido entre la segunda y tercera fase.
- Duelo intensificado: Se produce una intensa reacción emocional tanto precoz como mantenida en el tiempo.
- Duelo enmascarado: Se manifiesta clínicamente por síntomas somáticos.
- Reacciones de aniversario anormalmente dolorosas: Más allá del primer año, se presupone que las reacciones de aniversario, no deben conllevar un serio recrudecimiento de las emociones.
2. Duelo Psiquiátrico.
En esta forma de duelo, se produce la aparición de un verdadero trastorno psiquiátrico, cumpliendo todos los criterios para su diagnóstico.
Ciertos autores señalan, que las personalidades de tipo narcisista tienden a sufrir esta modalidad de duelos porque son particularmente sensibles a la pérdida de sus objetos amados. Sus tipos clínicos son: (Tabla 7) ]]>
| Tabla 7 |
Tipos de duelo psiquiátrico:
- Obsesivo - Melancólico - Maníaco - Delirante |
- Histérico: El deudo se identifica con la persona fallecida, presentando el mismo cuadro que motivó su fallecimiento.
- Obsesivo: La ambivalencia emocional a la que normalmente se enfrenta la persona obsesiva, crea en él fuertes sentimientos de culpa, que suelen abocar en una depresión grave y prolongada.
- Melancólico: Este cuadro clínico destaca, la pérdida de la autoestima y la ideación suicida. ]]>
- Maníaco: (Manía del duelo) Se produce un cuadro de excitación psicomotriz y humor expansivo que evoluciona posteriormente a un cuadro depresivo.- Delirante: insiste y mantiene la idea del fallecimiento de la persona.
Los expertos insisten en que "casi todos los trastornos mentales pueden encontrarse como manifestación del duelo patológico, en personas que no habían sufrido ninguna patología psiquiátrica previa".
Predictores del duelo patológico.
Aunque no existe unanimidad en la bibliografía consultada, a cerca de las variables pronóstico que van a provocar la transformación de una reacción de pesar normal en una reacción de duelo patológico, señalaremos las siguientes (Tabla 8):
- La ambivalencia afectiva con agresividad en la relación preexistente con el difunto.
- La frecuencia de duelos repetidos.
- Se acepta una mayor fragilidad en el varón con respecto a la mujer.
- La muerte repentina no es un factor general que acentúe la intensidad de los desajustes de los familiares. Incluso la prolongación de la enfermedad terminal, puede provocar con mayor facilidad un desenlace negativo.
- La presencia de los siguientes síntomas de alarma (Tabla 9.):
| Tabla 9 |
Síntomas de alarma en el duelo patológico:
- Retardo psicomotor - Culpabilidad morbosa ]]> |
Retomando lo anterior, podemos decir que el duelo es un evento común luego de que se da el fallecimiento de una persona allegada, pero es necesario mantener vigilancia sobre las personas que lo viven para así prevenir el duelo patológico, en la siguiente tabla se señalan los objetivos de la valoración clínica: (Tabla 10)
| Tabla 10 |
Objetivos a valorar en el duelo:
- La presencia de un trastorno psicótico - La existencia de alcoholismo u otra drogodependencia - El riesgo suicida |
Bibliografía Consultada. ]]>
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* Médico Forense,
Jefa Unidad Médico Legal de Pocosi y Guacimo, Limón.
medicina_legal@poder-judicial.go.cr .
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