Resumen

Es estudiada la participación de ahogamiento en el contexto de las muertes por causas externas, en la Región Metropolitana del Salvador, en el período de 1990-95, motivado por las condiciones geográficas que esta región presenta, por ser borde marítimo.  Se analizan datos conseguidos del Sistema de la Información sobre Mortalidad del Ministerio de la Salud DATASUS.  Fue observado que el ahogamiento contribuye con casi 7% del total de muertes por causas externas, ocupando el tercer lugar entre estos, viniendo por debajo solamente de "otras violencias " y de homicidios.

Llama la atención, en los datos analizados, el predominio del ahogamiento sobre los accidentes de tráfico como causa de la mortalidad y, advierte la necesidad de adoptar un método educativo y de seguridad para refrenar su ocurrencia. ]]>  
Palabras Claves

mortalidad, ahogamientos, seguridad.
 
Summary

 lt is studied participation of the drowning in the context of the deaths for extemal causes, in the Region Metropolitan of Salvador, the period of 1990-95, motivate by the geographic condítions that this region presents, of the maritime edge.  They are analyzed given gotten of the " System of Information on Mortality ", of the Health department - DATASUS. lt was observed that the drowning contributes almost with 7% of the total of deaths for external causes, occupying 32 place between these, come below only of "other violences " and homicides.  Flame attention, in the data analyzed, the prevalence of the drowning on the traffic accidents as mortality cause and, warns for the necessity of if adopting measured educational and security to restrain its occurrence.

Keywords

mortality, drowing, security.
 
Introducción

1. Desastres con inundaciones y grandes mareas, así como naufragios y accidentes del transporte;
2. Condiciones ambientales peligrosas en deportes acuáticos o actividades profesionales;
3. Accidentes mientras que el individuo está nadando, por el agotamiento físico, o la preexistencia de enfermedad, o por intoxicación alcohólica o medicamentosa.

Los niños y los jóvenes adultos predominan en las estadísticas de la morbi-mortalidad por el ahogamiento (Nemiroff, 1992).  Niños pequeños pueden ahogarse en bañeras y piscinas domésticas, cuando aprenden a caminar o aun un poco más grandes, cuando están bajo supervisión de otro niño.
 
En los adolescentes y adultos jóvenes, el alcohol y otras drogas representan un papel significativo en el ahogamiento, por obstaculizar que las víctimas se liberen, por si mismas, del agua.
  ]]> El alcohol puede, también, causar la hipoglicemia, agravando las dificultades del individuo durante el acontecimiento en que se ahoga.
 
De una manera general, las causas externas de la muerte reflejan los aspectos de la vida de una sociedad. (Carvalho, 1993).
 
Possas (1989) afirma que, " en Brasil, la mortalidad proporcional por las llamadas "causas externas" se triplicarán entre 1930 y 1980, expresando los impactos en la población del acelerado proceso de urbanización e industrialización resultando en una profunda transformación económico y social del país en este período.  Las causas externas representan actualmente la 3^a causa de muerte.
 
La dimensión que vienen alcanzando las muertes por causas externas, "entendiéndose estas como todo tipo de accidentes y las llamadas muertes violentas, correspondiendo los números E800 a E999 CID (Carvalho, 1993), vienen apuntado en dirección de que se incorporen estas causas como problema de salud pública, considerando que la " tríada formada por accidente, suicidio y homicidio representan una destacada causa de mortalidad e invalidez y, porque si cabe en la intención general de la epidemiología, el ocuparse de todo problema de salud que afecta a las masas humanas " (Armijo, 1974).
 
De manera que, " el tema violencia entró para la agenda de la salud pública en la década de los 80, en función del crecimiento detectado en los indicadores de morbi-mortalidad' (Assis Souza, 1995).
  ]]> Las causas externas de muerte, se agrupan en la clasificación general asi: homicidio, suicidio y accidente, por representar una importante causa de mortalidad, tiene merecido una creciente preocupación de análisis epidemiólogica, sobre todo por el hecho de que existen sólidas bases para dar crédito que la prevención es un procedimiento que muestra resultados apreciables en su control.
 
Actualmente, esto está tomando efecto por las medidas educativas adoptadas en lo referente al accidente de tráfico y, se discuten proposiciones legislativas para la restricción de la licencia de arma de fuego, principal instrumento en la producción de homicidios.
 
En vista de la convergencia de factores que envuelven cuestiones relacionadas a la violencia, esto, ha sido analizado por las diversas formas, mientras que, como Armijo dijo (1974), " en la génesis, producción y consecuencia de la violencia participan causas médica, social, económico, cultural, emocional y otros que, en conjunto, forman un cuadro en extremo complejo".
 
La organización Pan-Americana de la salud en su Plan de la Acción Regional en Violencia y Salud, afirma " que la violencia es un fenómeno histórico que se relaciona con condiciones sociales determinadas.  No se puede explicar su etiología solamente por características individuales de origen biológico o psicológico, pesan tambien los efectos interactivos del proceso entre los individuos y su ambiente social concreto".
 
Estudio de la FIOCRUZ (1990), confirma que "las causas externas ocupan el tercer lugar en general de la mortalidad, en Regiones Metropolitanas del Brasil, en el período de 1977 a 1987, responsables por 12% de la totalidad de muertes, veniendo debajo solamente de las enfermedades cardiovasculares y neopiasias.  Acentúa sin embargo este estudio que " en fajas etarias (los 5 a 29 años) es la primera causa de muertes ".
  ]]> En reciente investigación conducida en Salvador, Paim (1996) igualmente observó un acentuado incremento de la violencia en años pasados, evidenciándose que en 1989 las muertes violentas en Salvador ocupaban el 4^o lugar, en 1990, el 32 lugar y, en 1991, las causas externas de muertes ocupaban el 22 lugar y que, en la faja etaria entre 5 y 49 años, era la principal causa de muerte.
 
Aunque las medidas de control de la mortalidad, por causas externas, tenía así concentrado, hasta ese momento, básicamente los accidentes de tráfico y homicidios, ciertamente por la superioridad de estas dos causas en el conjunto de mortalidad es necesario atender estos otros factores que pueden estar contribuyendo en la casuística global y que, por cierto existen.

De manera que, en vista de la evolución observada en la Región Metropolitana de Salvador, en el incremento rápido de las muertes por causas externas, es necesario buscar e identificar el número más grande posible de causas específicas, visto que, la atención concedida por los estudios epidemiólogicos y las medidas de control social de solamente algunas causas de mortalidad para la violencia, pueden estar enmascarando a los otros, los cuales quizás tengan una importante participación en el incremento diagnosticado.
 

Datos abreviados de la región metropolitana del Salvador.
 
Esta se constituye, más allá de la ciudad del Salvador propiamente dicha, pues incluye otras 7 ciudades adyacentes que son: Camaçari, Itaparica, Lauro de Freitas, Sâo Francisco do Conde, Vera Cruz, Simôes Filho y Candeias.
 
Esta región ocupa 2,213 km2, representando 0.4% en lo referente al estado de la Bahía.  Su población en 1991 estaba de 2.493.224 habitantes, con un porcentaje de la urbanización de 96,99% y, una densidad demográfica de 1126,6. ]]>  
Esta área, también es llamada la micróregión homogénea de Salvador cuyas ciudades muestran entre sí mismo gran semejanza geofísica, siendo las diferencias prácticamente inexisten.

Salvador es una ciudad tropical, localizada en una península, en la borde de una bahía (Bahía de Todos los Santos), disponiendo unos 50 kilómetros de playas, con las más variadas características.  En 1997 es la 3^a ciudad del país, con cerca de 2,3 millones de habitantes.
 
Implantada sobre una elevación de terrenos, donde hoy se sitúa el centro histórico de la ciudad, el crecimiento del espacio de Salvador dobla en tamaño a este núcleo inicial, alargándose el área urbana siguiendo siempre paralela y cerca de las playas, sin embargo, el asentamiento más grande de la población continúa en la faja litoral. (Neves, 1985).

Es de esperar, que en la región metropolitana de Salvador, igualmente que en otros lugares con características geográficas similares, ocurran con relativa frecuencia accidentes por ahogamiento.
 

Armijo (1974) afirma que, en los períodos de verano, en América Látina, es pagado un pesado tributo con las muertes por ahogamiento en el mar, los ríos y los lagos, que ocurren en grupos jóvenes.  La incidencia máxima parece ocurrir en muchachos y jóvenes adultos, sobre todo de la edad entre 10 y 19 años y para el sexo masculino. Según la Unicef, para Apud Elizabeth (1996), el ahogamiento es la causa más frecuente de las muertes en la faja etária de 10-14 años y 251 en la faja de 15-17 años.
 

Objetivo principal

Verificar la participación del ahogamiento en el conjunto de las muertes por causas externas;
 

Objetivos secundarios
 
1 - Rastrear el perfil por sexo en las muertes por ahogamiento en el RMS en el período de 1990 el 1995; ]]> 2- Delinear la distribución general por la edad en las muertes por ahogamiento en la RMS;
3- Comparar las muertes por ahogamiento con las transcurridas de los accidentes de tráfico, homicidios y, las otras violencias.
 

Material y métodos

La base de datos usada en este estudio fue extraída del direccionamiento electrónico http-//www.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/dxba.def - Sistema de la Información sobre Mortalidad, 1990 el 1995 - Las Muertes de los Residentes - Bahía, del Departamento de Informática (DATASUS) del Sistema único de Saúde (SUS).

El conjunto de archivos de declaraciones de las muertes de no-fetales fue utilizado, referente a la Región Metropolitana de Salvador, siendo que de las informaciones disponibles habían sido seleccionadas las variables siguientes para la generación de una base de datos y su exploración posterior: año de la muerte, del sexo, de la edad y de la causa básica.

Las muertes clasificadas como " causas externas " habían sido codificadas en la sección XVII del acuerdo de la Clasificación Internacional de Enfermedades, revisión 9^a (CID-9) de E-47 el E-56 en el Código CID-BR y de E-800 el E-999 en el código tabular L (OMS, 1985).
 
En vista de los resultados conseguidos en el listado, las informaciones básicas de las causas de muertes tienen que ser recodificadas, en objetivo para que se distinga el ahogamiento, básico interés del estudio, de las demás causas, adoptándose los siguientes criterios: los accidentes de tráfico (E-47), ahogamiento y sumersiones accidentales (E-521), homicidios (E-55) e, otras violencias, incluyendo en sí mismos entre estos las causas siguientes: envenenamiento accidental y accidente provocado en el paciente durante el procedimiento médico (E-48), las caídas accidentales (E-50), accidentes causados por el fuego y la llama (E-51), otros accidentes y el efecto nocivo de drogas, medicinales y las sustancias biológicas (E52-E53, a menos que E521- ahogamiento), los suicidios y lesiones auto-infligidas (E-54).
  ]]> Del total general de muertes según las causas, será observado la manera como las distribuciones se distinguen, cuando se analiza la distribución por sexo y, por edad, pese a que en algun caso, estos valores son desconocidos.
 
En la análisis de los datos, de la distribución de la mortalidad por faja etaria, se siguió el mismo criterio de distribución de estas fajas utilizadas en estudios poblacionales, que es también el adoptado en los datos del mortalidad elaborado por el SUS, teniendo como objetivo ajustar y para corroborar comparación.
 

Resultados

Aunque en los estudios de la mortalidad por causas externas se muestre que el ahogamiento tiene gran importancia hasta la adolescencia, en la Región Metropolitana de Salvador, como se observa en el cuadro 1, su incidencia es expresiva hasta la 5^a década de vida, cuando ahora entonces, muestra una precipitada disminución.
 

Esta participación más grande del sexo masculino en las muertes por el ahogamiento reproduce el perfil que se observa cuando se analiza el total de muertes por causa externa, confirmando la vulnerabilidad más grande de este sexo en las violencias en general, evidenciadas en los estudios epidemiólogicos, los que, según Nemiroff (1992), serían asociados a los comportamientos del riesgo y del uso del alcohol.
 
 

En relación al sexo femenino, un predominio más grande en fajas etrias más bajas se observa, con los grupos entre 1 y 29 años que representan aproximadamente 74% y, una distribución bastante uniforme,
 

 

 casi linear, de incidencia entre él, diferentemente de la notada para el sexo masculino, en que la distribución de casos entre las fajas etarias describe una línea parabólica, como se ve en el gráfico 3.
  ]]>  

En el cuadro III, puede verificarse que el número de muertes por ahogamiento sigue siendo constantemente a lo largo del período 90-95, representando un promedio de 7% del total de muertes por causas externas.
 
 

Fuente:  Ministério de la salud.  Obs.:  Fueran colocados, como de sexo desconocido, en 90 - 1 caso; en 91 - 4 casos; en 92 - 2 casos;  en 94 - 1 caso.  Total de casos - sexo no conocido: 8 casos. ]]>  

Esta semejanza de ocurrencias entre las dos causas sin embargo presenta un adistribución etaria inversa.  Mientras que los accidentes del vehículo hasta la faja de 15-19 años, en el grupo etario 20-29 se iguala, y sigue predominando la incidencia de los accidentes del vehículo.
 

  

En el actual estudio la importancia del ahogamiento es distinguida en el contexto de las muertes por causas externas en general, con una participación de 6,9%.
 
El perfil encontrado revélase consecuente con los estudios epidemiólogicos, en quienes una incidencia preponderante en niños y adultos jóvenes del sexo masculino se coloca. ]]>  
Sobresale sin embargo, de los datos analizados, la participación más grande de ahogamiento en la mortalidad por causas externas, que los accidentes de tráfico.
 
Estos últimos presentan una pequeña declinación en el período analizado, quizás como resultado de la intensa divulgación de su ocurrencia por los medios de comunicación, que casi siempre acentúan los resultados más dramáticos en estos episodios, que de cierto sirven como inhibición de muchos factores causases, como por ejemplo, beber y conducir con extrema velocidad, entre otros, aliado a las frecuentes campañas de educación para el tránsito y los progresos alcanzados por la industria de automóvil en cuestiones de seguridad individual (Sonis, 1976).
 
Diferente, es el ahogamiento, que está privado. de los recursos de una acción pública más firme para reducir al mínimo su ocurrencia, quizás por no implicar intereses económicos, como si ocurre en el accidente de tráfico, lo que estaría por mostrar el otro lado perverso de la cuestión de las muertes violentas, permaneciendo la casuística sin cambios y, así, adquiriendo en la perspectiva epidemiólogica, el carácter endémico.
 
En Brasil, según Neto (1996), la tasa de mortalidad por homicidio, que es uno de los principales indicadores del problema de la violencia, pasó del 12,3 homicidios por cada 100000 habitante por año en 1981, para 21,3 por cada 100000 en 1990 (uno aumento 73% en 10 años), el presente estudio revela, igual, una ampliación del número de los homicidios, representando 17% del total de muertes por causas externas en 1990, para 38% en 1995.
 
Delante de las dimensiones que vienen alcanzando la violencia, la sociedad brasileña, aunque de forma puntual, viene preocupándose de la cuestión y, buscando sensibilizar a los prestatarios de decisión pública, para que atiendan la gravedad del problema. ]]>  
Ciertamente que todo el conjunto de las muertes por " causas externas " acarrea repercusiones serias en la vida social, que es representada por una serie de consecuencias que, en último análisis, se está ante la negación del proclamado estado de derecho, establecido por la constitución brasileña de 1988.

Más allá de los años perdidos de la vida potencial, la morbilidad que los agravios de las " causas externas " acarrean, nos obligan, a una interpretación del fenómeno en el alcance de la salud pública, principalmente, por el carácter endémico adquirido por la violencia.
 
A este respecto, el documento del OPAS (1993), en: " el impacto de la violencia social en la salud ", interpreta: " la violencia, por el número de víctimas y de la magnitud de consecuencias orgánicas y emocionales que produce, adquirida en su carácter endémico y así convertida en un problema de la salud pública en algunos países " (... ) " el sector de la salud que se constituye en encrucijada donde confluyen todos los corolarios de la violencia, por la presión que ejercen a sus víctimas en los servicios de la urgencia, la atención especializada, de la rehabilitación física, psicológica y de la ayuda social ".
 
Las proporciones del problema alcanzan dimensiones de tal orden, que pasa lejos para ser presentado en la prensa laica, pues lo hace la revista Veja, Ed. 1525 de 10/12/1997, acercando a la pregunta bajo título: "el precio del crimen ", comentando l.a investigación llevada a través del Instituto de los Estudios de la Religión (ISER), en los cuales hay demostraciones del alto costo financiero de la violencia, particularmente en la ciudad de Río de janeiro.
 
Se tiene que entender que la cuestión de la morbilidad por las violencias, hecho muy poco estudiado en alcance de la salud y, según estudiosos del tema, representan un impacto de 200 hasta 400 veces más grande que la mortalidad, advierte Minayo (1996), dando una idea de que la violencia representa un desvío en término de recursos que, a priori, tenían que ser utilizados en mejora de la calidad de vida de la población.
  ]]> En lo que se refiere al ahogamiento, se estima que, según el "Grupo de trabajo de Prevención del Accidente" de la Dirección-General de la Salud de Lisboa (1997), para cada muerte, cerca de 3 ó 4 personas necesitan cuidados de salud médico-hospitalaria, que representa una pérdida social adicional, puesto que los desvíos de recursos con eso, representan una pérdida de los mismos que deberían en general ser destinados a otros objetivos.
 
En toda parte del mundo, los accidentes por ahogamiento ocupan una alta cifra en las estadísticas.  Pues es lógico, las oscilaciones regionales de la incidencia de esta clase de accidente que se deben, entre otros factores menos importantes, a las circunstancias de las áreas ocupadas por los océanos, mares, ríos, en más. grande o poco volumen y distribución de las aguas locales (Cunha, 1970).

La mayoría de los ahogamientos sucede en el verano, incluso aquí se verifica su ocurrencia durante el año entero, principalmente en la Región Metropolitana de Salvador, por sus condiciones geo-climáticas y, como evidencia por la investigación intitulada " La alma de la ciudad ", conducida por la Faculdad de Comunicación, Salvador Vive " en función del verano " lo que, aliado a la preferencia de ocio brasileño en general, el cual elige la playa como 1^a opción (Veja, 26/11/97), hace con eso que el ahogamiento se presente con alta tasa de ocurrencia, como lo verificado en el presente estudio.
 
Conclusión

De los más proclamados encantos de la província de Bahía - Brasil, en spcial la Región Metropolitano de Salvador, encontramos la belleza de sus playas que, con intesa extensión de su orla dedicada al ocio, tiene igual desarrollo significativo su uso, que por cierto implica por igual la posibilidad del aumento en la ocurrencia del ahogamiento, en caso de que no sean tomadas medidas para su prevención. 

Así, considerando, la gravedad actual del problema de ahogarse en la Región Metropolitana de Salvador, debe exigirse una enérgica acción de las autoridades competentes, en dirección para prevenir su ocurrencia, esto se convierte en medida imperiosa, donde se estimula utilizar su playa, por la llamada industria del turismo, aliado al hecho que, para una significativa parte de su población, en especial, para el estrato de personas más pobres, la frecuencia a la playa consiste en su única ocasión de ocio. 

La llamada Constitución ciudadana (Constitución brasileña de 1988), trae explícito el deber del estado en la seguridad de los indivi-duos, aun de las acciones generadas por los mismos no debiendo por eso abstenerse el Estado de su responsabilidad.  Ciertamente que, en la intención, continuan válidas las reglas establecidas por Solon, cuando fue elaborada una ley que es conocida por "ley contra la apatía", y como asigno Gilberto Velho, en su libro "Ciudadanía y Violencia", diciendo que el legislador ateniense, determinó que quién no hace una clara opción de hecho que defender, pierde su derecho de ciudadanía, entendiendo el citado autor que con esto se puede sacar una clara lección, que esta implícita en que la indiferencia és más pernicioso que la violencia propiamente. 

De esto se deduce, que, tanto el estado, en su obligación constitucional, cuanto aquel que ejerce la práctica son capaces, puesto que la víctima del ahogamiento, en su mayoría, esta bajo guarda de un tercero, que pueden y deben ha-cerse responsables por los resultados que a todos anvergüenza y asusta y, recordando que la violencia no se limita a la utilización de fuerza física de un individuo o grupo contra otro (Velho, 1996).   ]]>  
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Endereço do autor: Rua Edith Gama Abreu, 300 - apt° 204.  Salvador - Bahia - Brasil.  CEP: 41840-320. brando@ufba.br
 

* Perito Medico-Legal do Instituto Medico-Legal Nina Rodrigues ]]> * Prof. de Medicina Legal da Facuidade de Medicina da Universidade Federal da Bahia.