El presente informe, muestra los agentes bacterianos aislados en cultivos de sangre por un periodo de 9 años y en donde se empleó el sistema automatizado Vital de la Casa bioMerieux. Se presenta la información desglosado por agentes Gram positivo y Gram negativo, anaeróbios y levaduras.
Introducción
Uno de los procesos infecciosos más importante, es la presencia de bacterias en el torrente circulatorio, con significancia clínica. Este proceso infeccioso, recibe el nombre de septicemia. Estamos claros, en el hecho de que este cuadro infeccioso, dada su alta morbilidad y mortalidad debe ser detectado lo antes posible y una identificación fidedigna acompañada de una adecuada prueba de sensibilidad son de imperiosa necesidad (3,9).
Inicialmente, los cultivos de sangre se hacían en forma manual, donde se recolectaba una muestra de sangre y se colocaba en un medio bifásico el que se incubaba por 6 días a 35°C, pero que a las 18 horas, se realizaban plateos ciegos a agar chocolate y una tinción de Gram, por lo que cualquier microorganismo detectado podía ser identificado y se realizaba la prueba de sensibilidad, hasta 48 horas después de obtenida la muestra clínica. Esta forma de trabajo tenía muchas desventajas y entre ellas podemos mencionar que era una metodología lenta y con baja positividad, que se contaminaban los tubos con facilidad al realizar los plateos ciegos y que requería una gran cuota de trabajo por parte del personal encargado de efectuar estos estudios.
Este era un panorama en el ámbito mundial y en respuesta a esta necesidad, se desarrollaron los sistema automatizados capaces de detectar el crecimiento de microorganismos (bacterias y hongos) en la sangre de los pacientes (10,11,12). ]]>
Dentro de las ventajas asociadas al empleo de estos sistemas tenemos que se disminuye en forma importante el periodo de detección de un agente infeccioso, que se reduce el consumo de medios de cultivo, que se reduce la contaminación por manipuleo y que el personal solo trabaja aquellas botellas detectadas como positivas por el equipo automatizado (8,10).En general, estos sistemas detectan el crecimiento de un agente infeccioso por la producción del CO2 que realiza dicho agente (8).
En el laboratorio de Microbiología del Hospital Nacional de Niños, desde el año de 1994, se adquirió un sistema de detección del crecimiento bacteriano o micótico en sangre y en muchos casos, el periodo de detección de un microorganismo se redujo a horas, especialmente en el caso de los bacilos Gram negativo entéricos y se aumentó en forma apreciable la detección de microorganismo s de crecimiento lento como las levaduras y los bacilos Gram positivo aeróbios no esporulados.
Por otra parte, se aumentó la detección de organismos anaerobios y una de las cosas más importantes fue que se redujo en forma completa, la contaminación de la muestra atribuible al manipuleo dentro del laboratorio al realizar los cultivos ciegos necesarios.
En este informe, presentamos los datos obtenidos al revisar los aislamientos realizados, con la finalidad de que estos sirvan para que se conozca la incidencia de los microorganismos encontrados en la sangre de los niños estudiados en nuestro hospital.
Material y Métodos
El estudio se efectuó desde el 1 de enero de 1 995 hasta el 30 de junio del 2 003 Y se realizó al analizar los archivos informáticos de la División de Microbiología del Hospital Nacional de Niños. Con tal próposito, se obtuvo el número total de muestras de sangre recibidas para cultivo, pero se estudiaron solo las muestras positivas por algún microorganismo.
En ningún caso se tomaron en cuenta las muestras contaminadas y en el caso de los Staphylococcus spp. coagulasa negativo, se estudiaron aquellos pacientes que presentaban dos o más muestras positivas y que tenían algún criterio de sepsis. El análisis de los datos se hizo usando excel.
El sistema de detección del crecimiento bacteriano utilizado fue el equipo Vital de la casa BioMerieux, empleando tanto botellas aerobias (tapa verde) como anaerobias (tapa roja) y en todo momento, se siguieron las recomendaciones del fabricante.
Las botellas aeróbicas se incubaron por un máximo de 6 días y las botellas anaerobicas por 7 días, según la recomendación del fabricante. ]]>
La idea inicial era la de inocular la muestra en ambas botellas (aerobias y anaerobias), pero por factores logísticos esto no fue posible, por lo que las botellas se usaron a discreción, según lo que se tuviera al momento en el laboratorio.En todos los casos, se solicitó doble muestra, con la idea de aumentar la posibilidad de detectar algún microorganismo y se dio como un hecho que se emplearía la técnica aséptica para la toma de la muestra. La cantidad de sangre que se inoculó en las botellas variaba desde 0,5 hasta un máximo de 10 cc, esto según el tipo de paciente.
Cuando una botella era detectada como positiva, se sacaba del equipo y se extraían 6 cc del medio de cultivo, los cuales se colocaban en un tubo de vidrio estéril y se centrifugaban por 4 minutos a 2 500 revoluciones por minuto, una vez centrifugados, del sedimento se realizaba una tinción de Gram y según el agente observado se plateaba en los medios de cultivo correspondientes. Si se observaba un bacilo Gram negativo, se plateaba en agar sangre y agar McConkey, si era un bacilo Gram negativo pleomórfico se plateaba en agar chocolate, si era un coco Gram positivo en racimos se plateaba en agar sangre y agar manitol sal y si lo observado era un diplococo Gram positivo o un coco Gram positivo en cadenas se plateaba en agar sangre y se incubaba en CO2. En todo momento, el agar sangre y el agar chocolate se incubaron a 35°C en una incubadora de CO2 y el agar manitol sal y el agar McConkey se incubaron a 35°C pero en una incubadora sin CO2.
La identificación y la prueba de susceptibilidad del microorganismo aislado, se realizó empleando el sistema Vitek CC4 de la casa comercial BioMerieux. Para organismos fastidiosos, la prueba de sensibilidad se realizó usando Kirby-Bauer o E-test y en todo momento se siguieron los lineamientos de la NCCLS.
Resultados.
Durante el periodo de estudio se recibieron 80 834 muestras de sangre para cultivo, con 10 940 muestras positivas, con un porcentaje de positividad de 13,53%. El periodo de estudio comprendió 91 meses, por lo que el promedio de muestras recibidas por mes, fue de 888,3.
En el Cuadro 1, se detallan los aislamientos efectuados por orden de importancia y se separan por grupos. En el mismo cuadro vemos cómo la mayor cantidad de aislamientos se presentan entre los cocos Gram positivo, seguidos por los bacilos Gram positivo pertenecientes a la familia Enterobacteriaceae. En el mismo cuadro, se coloca un grupo de bacilos Gram negativo fermentadores (raros), donde se incluyen agentes de muy baja incidencia (ver Cuadro 6).
En el Cuadro 3, se presentan los aislamientos de la familia Enterobacteriaceae y se colocan el orden los géneros en orden alfabético y es la Klebsiella pneumoniae la que ocupa el primer lugar con casi un 50% de los aislamientos.
Este trabajo, no pretende hacer comparaciones de ningún tipo y solo fue hecho para presentar la información recopilada de los agentes microbianos aislados en cultivos de sangre, de niños internados en el Hospital Nacional de Niños en San José de Costa Rica durante un periodo de casi 9 años. Es por lo tanto, un estudio de incidencia y no haremos referencia a la controversia sobre si tal o cual agente es un contaminante o no. Tampoco entraremos en controversia sobre si el equipo empleado es bueno o no y solo nos interesa revisar los cultivos positivos obtenidos durante el periodo de revisión de datos (10).
Para nadie es un secreto, que el advenimiento de los sistemas automatizados para el monitoreo de cultivos de sangre, han venido a mejorar sustancialmente el aislamiento y la detección de microorganismos, en este tipo tan especial de muestra clínica (3). ]]>
Una vez más, la información obtenida de un cultivo de sangre positivo, puede ser vital para el paciente. Un disminuido tiempo de detección del agente es indispensable en la adecuada escogencia del antimicrobiano y esto tiene un fuerte impacto en su recuperación y en su estancia hospitalaria (12).Si comparamos los datos en nuestro hospital, de aislamientos empleando sistemas manuales contra sistemas automatizados, la comparación no tendría validez, ya que nunca se realizó una comparación empleando ambos métodos a la vez, sin embargo, la positividad que se manejaba antes del uso de un sistema automatizado era cercana al 11%, tomando en cuenta inclusive, los posibles contaminantes y con un tiempo de detección entre 24 y 48 horas (6).
En nuestra recopilación donde se emplea el sistema automatizado, la positividad global es de un 13,5% y con tiempos de recuperación sustancialmente más bajos que los obtenidos por métodos manuales.
Al igual que en otros estudios donde se evalúa los microorganismo s aislados, los cocos Gram positivo son los agentes predominantes (56,7%), seguidos por los bacilos Gram negativo entéricos (19,8%), los organismos micóticos (9,7%) y los bacilos Gram negativo no fermentadores (5,9%) (8,9,10,11,12).
Los Staphylococcus spp. coagulas a negativo aislados (2 929 aislamientos), posiblemente son contaminantes y no se realizó la identificación del agente porque se aisló solo en una oportunidad, pero aún así, a nivel mundial hay una gran controversia sobre si tomarlos o no como contaminates (5,9). Cuando sí se realizó la identificación del agente, vemos como Staphylococcus epidermidis ocupa el primer lugar, teniendo este agente, según el paciente, todas las posibilidades de ser un agente de alto poder patogénico. Luego del S. epidermidis, tenemos a Staphylococcus haemolyticus y a Staphylococcus simulans como los agentes que ocupan los puestos siguientes.
Mención aparte merece el Staphylococcus aureus con un porcentaje importante de aislamientos. Llama la atención el número de aislamientos de Streptococcus agalactiae, los cuales casi han pasado desapercibidos en nuestro hospital.
Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y Enterobacter cloacae, tal y como se reporta en otras partes del mundo, ocupan los primeros lugares de aislamientos entre los organismos entéricos (8,9,10,11,12).
Al igual que reportes previos, Candida albicans, sigue siendo el agente levaduriforme más aislado, pero se nota el incremento sufrido por los otros grupos de Candida, en especial, C. parapsilosis y C. tropicalis se están aislando con una frecuecnia cada vez mayor (8,9,10,11,12).
Sin ninguna sorpresa, Pseudomonas aeruginosayAcinetobacter baumannii ocupan los primeros lugares entre los bacilos Gram negativo no fermentadores. Cabe destacar que Stenothophomonas maltophilia se empezó a detectar en el año de 1996. ligado a infecciones asociadas a catéteres y de allí en adelante se ha hecho endémico en nuestro hospital.
Listeria monocytogenes, sigue siendo un importante agente en el Hospital Nacional de Niños y debe ser atendido como un agente que puede estar cambiando su patrón de sensibilidad antimicrobiana (7). Se detectaron 458 aislamientos de Bacillus spp., los cuales podrían ser contaminantes, a pesar de algunos aislamientos en niños inmunosupresos, con aislamientos múltiples por dicho agente. ]]>
A pesar de que nunca se hizo un estudio especial de aislamientos de agentes anaerobios y de que las botellas se usaron en forma indiscriminada, la recuperación de este tipo de microorganismos fue baja (0,56%). Esto es semejante a lo encontrado en estudios realizados en otros centros hospitalarios (11,12). En dichos estudios, se nota que a pesar de que la recuperación de agentes anaerobios es baja, ésta está en aumento y existe una gran polémica sobre el uso o no de botellas anaerobias en forma conjunta con botellas aerobias y parece ser unánime el criterio de que el uso de ambas botellas a la vez, se impone (8,11,12).La recuperación de agentes fastidiosos parece ser buena, con un número importante de aislamientos atribuibles a la Neisseria meningitidis del grupo C, que concuerda con un brote sufrido en el país en los años 1996 y 1997. El Haemophilus influenzae tipo B, sigue siendo el más aislado, pero conforme a la vacunación, sufrió una baja casi completa a partir del año 1999 y solo se ha encontrado en niños no vacunados, los cuales conforman una pequeña porción de la población pediátrica costarricense. Los aislamientos de Campylobacter spp., están relacionados con un niño con aislamientos múltiples por este agente y que es portador de una inmunodeficiencia tipo Bruton (2).
El Cuadro 10, nos muestra los agentes que presentaron más aislamientos y vemos allí como en general, el número de aislamientos por año son semejantes y solo los años 1996, 1997 y 2001 muestran un comportamiento diferente. Para casi todos los agentes este patrón se mantiene, lo que hace pensar que la población bajo estudio se mantiene con pocos cambios. Haemophilus influenzae tipo B, casi desaparece, al ponerse en ejecución el plan general de vacunación contra este agente.
Como todos los procesos microbiológicos, los sistema automatizados para la detección de agentes en sangre, presentan puntos débiles y uno de los más importantes se refiere al fallo para detectar algunos agentes y en especial la recuperación de Pseudomonas aeruginosa que falla en algunos equipos, por lo que se recomienda, que en pacientes inmunosupresos, se platee la botella a los 7 días de incubación, siempre con la finalidad de detectar el crecimiento de los bacilos Gram negativo no fermentadores (4).
Por último, cabe mencionar que los sistemas automatizados para el monitoreo de cultivos de sangre, pueden ser empleados en la detección del crecimiento de bacterias y hongos en otros tipos de fluido estériles como pueden ser los abcesos cerebrales, los drenajes para los trasplantados de hígado, los líquidos peritoneales en una peritonitis en pacientes con insuficiencia renal, los líquidos peritoneales en casos de apendicectomías, los líquidos articulares y otros fluidos corporales estériles (1). Podemos, adjuntar el cultivo de los líquidos cefalorraquídeos con los cuales se ha tenido una buena experiencia. Además, y en forma conjunta con el Laboratorio de Aguas del Instituto de Acueductos y Alcantarillados, se está realizando un estudio que evaluará, la utilidad de este sistema en la detección rápida de agentes en aguas de consumo popular.
Bibliografia
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