Introducción
La fibrosis quística del páncreas es una enfermedad genética de las glándulas exocrinas, que afecta principalmente los sistemas digestivo y respiratorio. El gen productor de este padecimiento reside en el cromosoma 7, afectando a la proteína reguladora de la conductancia transmembrana y dando origen a una disfunción en el transporte de electrolitos en una gran cantidad de células (5,12,21).
Es una de las enfermedades de origen genético más frecuentes que afecta fundamentalmente a personas de raza blanca. El defecto que más se asocia con la enfermedad es la deleción de tres nucleótidos del gen, alteración conocida como mutación F508 (15,21,22).
En las personas que padecen la enfermedad se encuentran cifras anormalmente altas de electrolitos en el sudor, además, hay producción de un moco viscoso y espeso el cual no puede ser desalojado de la luz de una serie de órganos y glándulas. Este efecto es determinante en gran parte del cuadro clínico del paciente y ha justificado el nombre de mucoviscidosis (14). De esta forma, el taponamiento impide la salida de enzimas como en el caso del páncreas, provocando un síndrome de mala absorción intestinal. En el caso del pulmón, el exceso de moco y una disminución en la función ciliar del epitelio, crea un medio propicio para el crecimiento de bacterias, debido a que no hay expulsión del moco como ocurre en los individuos normales (1,7,21). La enfermedad broncopulmonar es la causa de muerte en el 95% de los pacientes con fibrosis quística (8,9). ]]>
Los organismos bacterianos más frecuentemente aislados son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae (1,6,12). Con menos frecuencia se ha aislado Burkholderia cepacia, en pacientes con un curso clínico grave y deterioro rápido de la función pulmonar (1,16,18).El objetivo de este estudio es conocer los agentes bacterianos aislados de infección del tracto respiratorio, en 47 pacientes con fibrosis quística del páncreas, atendidos entre enero de 1994 y junio de 1999, en el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera ".
Material y Métodos
Se revisaron retrospectivamente 179 muestras procesadas entre enero de 1994 y junio de 1999, correspondientes a un grupo de 47 pacientes, 24 mujeres y 23 varones, afectados de fibrosis quística del páncreas y cuyo diagnóstico se hizo con base en los hallazgos clínicos y del examen de cloruros en sudor. La edad del grupo fue superior a un año.
Las 197 muestras corresponden a 154 esputos, 20 secreciones traqueales, 10 aspirados bronquiales, 5 líquidos pleurales, 3 secreciones nasofaríngeas, 3 secreciones pulmonares y 2 secreciones faríngeas.
A las muestras de vías respiratorias bajas se les realizó tinción de Gram y se sembraron en agar chocolate, agar sangre, agar MacConkey, agar manitol sal y caldo tioglicolato. Las muestras de nasofaríngeos y faríngeos se sembraron en agar sangre. Los medios fueron incubados a 35°C durante 24 horas. El agar chocolate y agar sangre se incubaron en una atmósfera de 2-5% de CO2.
Para la identificación y la prueba de sensibilidad a los antibióticos se utilizó el sistema VITEK (BioMérieux).
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Se consideró un cultivo como negativo, cuando no se aisló organismo alguno o cuando se aislaron organismos pertenecientes a especies consideradas flora normal del tracto respiratorio (S. viridans, Neisseria spp, etc.), mientras que se tomó como un cultivo positivo cuando se presentaban bacterias primariamente patógenas (S. aureus, P. aeruginosa, etc.) o que podrían comportarse como tales (H. influenzae, B. catarrhalis, etc.).
De las 179 muestras en 57 (28,9%) el cultivo fue negativo y se aisló flora patógena o potencialmente patógena en 140 (71,1%), de las cuales 34 muestras (17,3%) fueron cultivos mixtos, con P. aeruginosa y S. aureus como la asociación más frecuente con un 35,3%.
En el Cuadro 1 se puede observar que el microorganismo más frecuentemente aislado fue P. aeruginosa con aproximadamente un 59%, seguido por S. aureus con un 16,8% y S. pyogenes en un 6,0%. Otras bacterias fueron muy poco frecuentes. De B. cepacia se aisló únicamente una cepa (0,56%).
En cuanto a las característica fenotípicas de P. aeruginosa el 17,1% de las cepas eran del tipo mucoide.
| Organismo aislado | | |
| Gram negativos | ||
| Pseudomonas aeruginosa | | |
| Klebsiella pneumoniae | | |
| Enterobacter cloacae | | |
| Haemophilus influenzae | ]]> 4 | |
| Vibrio alginolyticus | | |
| Flavobacterium meningosepticum | | |
| Flavinomonas oryzihabitans | | |
| Stenotrophomonas maltophilia | | |
| Acinetobacter baumannii | ]]> 1 | |
| Pseudomonas fluorescens | | |
| Serratia liquefaciens | | |
| Burkholderia cepacia | | |
| Gram positivos | ||
| Staphylococcus aureus | | |
| Streptococcus pyogenes | ]]> 11 | |
| Enterococcus faecalis | | |
| Streptococcus pneumoniae | | |
| Hongos | ||
| Candida albicans | | |
| Candida tropicalis | | |
| Total | ]]> 179 | |
Además, se analizó la sensibilidad a los antibióticos de las cepas de P. aeruginosa y S. aureus (Cuadro 2).
| P. aeruginosa | ]]> % | S. aureus | |
| Gentamicina | | Eritromicina | |
| Amikacina | | Cefalotina | |
| Ciprofloxacina | | Oxacilina | |
| Imipenem | | Vancomicina | |
| Aztreonam | ]]> 10,5 | ||
| Ceftazidime | | ||
| Tobramicina | |
| Antibiótico | | |
| Gentamicina | | |
| Amikacina | | |
| Ciprofloxacina | ]]> 25 | |
| Imipenem | | |
| Aztreonam | | |
| Ceftazidime | | |
| Tobramicina | | |
Discusión
El microorganismo más frecuente y más importante desde el punto de vista patogénico en la fibrosis quística es la P. aeruginosa. Esta afirmación se ha hecho en diferentes estudios publicados en los que los porcentajes de aislamiento para este organismo han oscilado entre un 50% y un 83% (1,3,6,7,10); en nuestra investigación se aisló en el 58,66% de las muestras.
Entre los factores que explican esta relevancia de P. aeruginosa sobre los demás microorganismos se cita la virulencia y producción de sustancias como la exotoxina A, diferentes exoenzimas, elastasa, hemolisinas, pili, etc., además de la resistencia natural a una gran variedad de antibióticos (en este estudio presentó una resistencia in vitro de un 34,3% para gentamicina y de un 21,0% para amikacina) y, principalmente, la producción de un expolisacárido mucoide denominado alginato (11). El alginato es responsable del característico aspecto mucoide de algunas colonias de P. aeruginosa en los cultivos de los pacientes infectados crónicamente. En el presente estudio se aislaron cepas mucosas en un 19% (20 muestras), porcentaje muy inferior a los reportados en otros estudios, donde el aislamiento ha sido entre 50% y 89% (1,3,7,10). Es importante mencionar que las cepas mucosas que se aislaron en nuestro estudio pertenecían únicamente a 8 pacientes con edad promedio de 12 años y a quienes se les aisló en diferentes ocasiones. Esto parece indicar que es más frecuente encontrar P. aeruginosa mucoide a medida que la enfermedad tiende a la cronicidad (8,4). El cambio fenotípico de la bacteria ha sido muy estudiado y se ha sugerido que se produce debido a una presión ambiental que ocurre en el tracto respiratorio de los pacientes con fibrosis quística; también se ha asociado con mal estado clínico y con deterioro en la función pulmonar del paciente (9,17).
Por otro lado, en los últimos años se le ha dado una gran importancia al hallazgo de B. cepacia en este tipo de pacientes, pues se ha relacionado la colonización de este microorganismo con un curso más grave de la enfermedad (16,18). En este análisis se encontró solamente una cepa (0,56%) y pertenecía a una paciente cuyo curso clínico fue favorable. En la literatura vemos que sobre este tema se han encontrado grandes oscilaciones de aislamiento para B. cepacia: entre 0% y 20% (16).
Finalmente, en cuanto a la resistencia a los antibióticos, es importante mencionar que las cepas de P. aeruginosa presentaron in vitro alta resistencia a gentamicina, amikacina, ciprofioxacina e imipenem principalmente; es relevante la diferencia que se presentó entre los fenotipos mucoide y no mucoide (Cuadro 3). El fenotipo mucoide presentó mayor resistencia a gentamicina, amikacina y ciprofioxacina. En los pacientes con fibrosis quística del páncreas, a pesar del uso agresivo de anfibióticos en el tratamiento de la infección por Pseudomonas, la erradicación de este organismo raramente ocurre (13,20). Se ha sugerido que la formación de la capa de alginato en las variantes mucoides en los pulmones de estos pacientes puede ser una importante causa de infección persistente, debido a que la baja permeabilidad de la membrana externa de la bacteria juega un importante rol en la resistencia adquirida a los antibióticos (2,19).
Resumen
Se presenta una revisión de los estudios bacteriológicos realizados en 47 pacientes con diagnóstico de fibrosis quística del páncreas. Entre 1994 y 1999 los hallazgos bacteriológicos de análisis hechos en diversas muestras del tracto respiratorio tanto de vías bajas como altas se analizan señalando a Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus como los de más frecuente aislamiento. Se presentan los porcentajes de otras bacterias con menores hallazgos y el comportamiento de P. aeruginosa a los antimicrobianos, haciendo una diferenciación entre cepas mucosas y no mucosas. ]]>
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* Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera". C.C.S.S., San José, Costa Rica.
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