Introducción
Los miembros del género Neisseria, son bacterias Gram negativo, agrupadas en pares, oxidasa positivo, catalasa positivo, producen acidez a partir de la glucosa y reducen los nitritos(9,10).
De este grupo, se han separado los géneros Branhamella, Moraxella y Acinetobacter, todos ellos organismos que en el pasado fueron clasificados dentro del género Neisseria(9). ]]>
Las dos especies más conocidas de este género son Neisseria gonorrhoeae y Neisseria meningitidis. Esta última, puede ser encontrada colonizando el tracto respiratorio superior de los humanos, pero además, es una importante causa de enfermedades en ellos(10).Se le encuentra produciendo especialmente infecciones invasivas como meningitis, septicemia y el Síndrome de WaterHouse-Frederichsen(10). Comúnmente se le conoce como meningococo.
Esta es una bacteria encapsulada, por lo que puede ser dividida serológicamente en varios grupos, de los cuales, los serogrupos A,B,C,Y y W135, son los más frecuentemente asociados a infecciones severas en los humanos (9,10).
Se cuenta con una vacuna tetravalente, pero no cubre al serotipo B, para el cual no hay una vacuna confiable(9).
Tres son los factores importantes para el desarrollo de una infección meningocóccica: la habilidad de Neisseria meningitidis para la colonización de la nasofaringe, para lo cual utiliza un pili o fimbria, con gran habilidad de diseminarse sin despertar una respuesta antigénica adecuada y, por último, con una alta producción de endotoxinas LPS(10).
Otra de las particularidades de este agente, es la producción de epidemias, ya que su diseminación vía aérea, lo hace fácilmente propagable de persona a persona especialmente en lugares de asinamiento como guarderías, escuelas y hospitales(10).
En el año de 1971 por primera vez en Costa Rica, se detectó una epidemia de meningitis por Neisseria meningitidis del serogrupo C. Este serogrupo fue resistente a las sulfas (7).
A partir del año 1992, en nuestro país, se ha incrementado el registro de casos con infecciones invasivas por Neisseria meningitidis.
Se detectaron 2 cepas en 1992 (ambas de serogrupo B), 20 en el año 1993 (12B, 6C, 1A y 1Y), 26 en el año 1994 (14A, 7B, 5C) y 34 en el año de 1995 (9A, 3B, 16C, 3D, 3Y) (5).
La detección de estas infecciones, se ha hecho en las diferentes regiones del país y también en diferentes estratos sociales, por lo que podemos encontrarnos en una etapa pre epidémica. ]]>
Todas las cepas aisladas en el país, tanto en adultos como en niños, han sido tipeadas en el Laboratorio del Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", utilizando antisueros de la Casa Difco (Difco Lab. Michigan, USA).
Las cepas fueron aisladas en agar chocolate suplementado y agar sangre, con atmósfera de C02. Cuando las enviaron de otros laboratorios, se recibieron dentro de un plazo corto de tiempo.
Una vez la cepa recibida, se sembró en agar chocolate fresco y se incubó a 35 grados centígrados por 18 a 24 horas en atmósfera de CO2.
Una vez con la cepa fresca, se repitió la tinción de Gram y se realizó una prueba de oxidasa. Además, inmediatamente se buscó la producción de beta lactamasa, para lo cual se utilizó el método de la cefalosporina (Cefinase, BBL) (9,12).
Luego de estas pruebas confirmatorias se tipificó la cepa para lo cual se usó el pool completo de antisueros de la Casa Difco (Difco Lab. Detroit, Michigan, USA) y por último, se realizó una prueba de sensibilidad siguiendo los lineamientos de la American Society of Microbiolgy (ASM) (12), utilizando para ello los siguientes antibióticos: cefotaxime, rifampicina y trimetoprim sulfamethoxazole.
Para la sensibilidad a la penicilina, se utilizó el disco 1ug de oxaciclina (16).
En todos los casos, el medio base utilizado fue agar sangre, preparado con sangre humana al 5% y agar Müller-Hinton como base. ]]>
En todos los casos, con una excepción, las pruebas de sensibilidad fueron reportadas sensibles a la penicilina; sin embargo, hay una resistencia del 35% a trimetoprim sulfamethoxazole, resistencia que es semejante para cada uno de los diferentes serogrupos(6).
Reporte del caso.
A inicios del mes de junio de 1994, se recibió en el servicio de Emergencias Médicas del Hospital Nacional de Niños "Carlos Sáenz Herrera", una niña de tres años de edad, de quien se aisló Neisseria meningitidis del serogrupo B.
Dicha cepa fue recuperada de un hemocultivo tomado el día de su ingreso. Un cultivo del líquido cefalorraquídeo fue negativo, a pesar de tener criterios de infección meníngea, ya que la paciente recibió antibióticos antes de su ingreso al hospital.
La niña fue tratada con penicilina sódica a las dosis usuales, pero cuatro días después, se aisla N. meningitidis, del mismo serotipo, de un catéter venoso central, por lo que la cobertura antimicrobiana fue cambiada a cefotaxime, también a las dosis usuales.
La cepa de Neisseria meningitidis del serogrupo B, tanto la aislada del hemocultivo como la del catéter, es productora de B-Lactamasa y resistente, según la prueba de disco, a ampicilina, amoxicilina/ácido clavulánico y trimetoprim sulfamethoxazole pero sensible a azitromicina, rifampicina, cefotaxime y ciprofloxacina.
El disco de 1ug de oxacilina, mostró un halo de 10 mm (resistente), con lo cual se confirma la detección de la producción de B-lactamasa. La CMI de las dos cepas fue de 4,0 ug/ml.
La cepa fue guardada a -70 grados centígrados en caldo de Todd-Hewitt con glicerina al 20% (15) y fue descongelada en junio de 1995. Después de varios pasajes en agar sangre, se repitió la prueba de sensibilidad en disco, la detección de B-lactamasa y la CMI, pero esta vez se utilizó la técnica del E-Test (Casa AB Disk) con agar sangre e incubado en las mismas condiciones.
Nuevamente, se demostró una resisitencia de 4,0 ug/ml a la penicilina. ]]>
Otra bacteria que con frecuencia cambia su patrón de sensibilidad es Haemophilus influenzae (6). Sin embargo, en nuestro país, aún continuamos teniendo una adecuada sensibilidad de este agente a la ampicilina (6).
El caso que se está reportando, constituye el primer aislamiento en Costa Rica de una cepa de Neisseria meningitidis serogrupo B, productora de altos niveles de resistencia a la penicilina.
Los valores del punto de quiebra para este agente contra la penicilina son del orden de 0,01 ug/ml y se considera que una cepa es resistente cuando la CMI sobrepasa el nivel de 1,0 ug/ml (9,12,16). La cepa aislada en este caso presenta una resisitencia alta (4,0 ug/ml).
Este es un caso aislado, pero debe servir como una alarma para realizar una mejor vigilancia de la sensibilidad de esta bacteria.
Es importante destacar que la prueba de detección de la producción de B-lactamasa utilizando Cefinasa, es un método excelente, pero que deber ser confirmado haciendo la CMI correspondiente, o en su defecto, la prueba de la sensibilidad a la oxacilina con el disco 1,0 ug (9,12,16). ]]>
La CMI para las cepas de Neisseria meningitidis debe ser realizada, ya sea utilizando la técnica tradicional o la recientemente desarrollada por la Casa AB Disk conocida como E-Test y sobre agar chocolate suplementado, incubado a 35 grados centrígrados y en atmósfera de C02 (4,9,12,16).Se reporta por primera vez en Costa Rica, la presencia de Neisseria meningitidis serogrupo B con altos niveles de resistencia a la penicilina, con una concentración mínima inhibitoria de 4,0 ug/ml.
Bibliografía
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12. National Commitee for Clinical Laboratory Standard. Perfomance standar for antimicrobial susceptibility testing. Fourth Informational Supplement M100-24. NCCLS. Villanova PA., 1992. [ Links ]
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15. Snell J.: General Introduction to mateinance methods. Cit en Maintenance of microoganism. A manual of Laboratory Methods, Kirsop B.& Snell J. ed. Academic Press Inc. London, England, 1984. [ Links ]
16. Tenover F.: Antimicrobial susceptibility of Neisseria meningitidis. Clin. Microbiol. News 15:37, 1993. [ Links ]
* Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños " Dr. Carlos Sáenz Herrera¨". Caja Costarricense de Seguro Social. San José, Costa Rica. ]]>