Miasis nosocomial por sarcophaga spp. (diptera: sarcophagidae) en un paciente geriátrico de Costa Rica
Olger Calderón-Arguedas1, Adrián Avendaño1, Cynthya Vargas-Castro2
Resumen
Se informa de un caso de miasis nosocomial en un paciente de 86 años internado en el antiguo Hospital "San Rafael", Alajuela, Costa Rica. El paciente presentaba múltiples complicaciones. Fue sometido a respiración asistida y a la colocación de una sonda nasogástrica. Transcurridos cinco días de su internamiento se evidenció la presencia de larvas de mosca en su cavidad oral, que morfológicamente corresponden a Sarcophaga spp. (Diptera: Sarcophagidae)
El presente constituye el primer caso de miasis nosocomial informado en la bibliografía médica de Costa Rica.
Palabras clave: miasis nosocomial, miasis humana, Sarcophaga sp., Costa Rica
Abstract
We informed about a nosocomial myiasis case in an 86 years old patient that was admitted in the old Hospital "San Rafael", Alajuela, Costa Rica, with many health problems. This patient received assisted respiration and implantation of a nasogastric probe. After five days of admission, the presence of muscoid larvae in oral cavity was documented. The morphology of collected maggots is compatible with Sarcophaga sp. (Diptera: Sarcophagidae).
This is the first case of nosocomial myiasis informed in the medical literature of Costa Rica.
]]> IntroducciónLas miasis han sido definidas como infestaciones de humanos y animales vertebrados con larvas de muscoideos, las cuales por cierto periodo, se alimentan de tejidos vivos o necróticos de su hospedero (1) En algunos especies, las larvas se comportan como parásitos obligados por lo que la infestación de un vertebrado es necesaria para que el díptero complete su ciclo vital. En otras las larvas pueden realizar un parasitismo facultativo relacionado con tejidos necróticos, procesos infecciosos o cavidades corporales en las que se pueden producir fluidos que sirven como atrayentes y estimulantes de la oviposición (1)
Las miasis nosocomiales son aquellas que se originan durante o después del período de hospitalización de un paciente y de las cuales no existe documentación en el momento de la admisión (2) En orden práctico se consideran miasis nosocomiales aquellas que se manifiestan luego de tres días de la fecha de internamiento de un paciente (3)
Los agentes causales más frecuentemente relacionados con estas miasis pertenecen a las familias Calliphoridae, Sarcophagidae y Phoridae (2,3) Aunque en la literatura médica nacional existen diversos informes sobre casos de miasis (4-7), en los cuales se vincula a Dermatobia hominis (Diptera: Cuterebridae) como el agente etiológico más frecuente, no existen registros sobre miasis nosocomiales.
Caso clínico
Paciente de 86 años, postrado, internado en el antiguo Hospital "San Rafael", provincia de Alajuela, con un cuadro clínico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), bronconeumonía, enfermedad coronaria, sepsis urinaria e insuficiencia renal crónica. Adicionalmente presentaba lesiones múltiples de naturaleza no documentada en el paladar blando. Ingresó a la sección de emergencias con tos productiva, fiebre y dificultad para respirar, con cuatro días de evolución. Ante la falta de espacio en el nosocomio, el paciente fue mantenido en uno de los pasillos previo a su ubicación en un salón. Recibió mantenimiento para su cuadro clínico, el cual consistió en ventilación mecánica, implantación de una sonda nasogástrica y tratamiento con penicilina sódica y clindamicina para sus problemas sépticos.
Transcurridos cinco días luego del internamiento, al paciente se le extrajeron de su cavidad oral tres larvas de mosca de aproximadamente 20 mm de longitud. Dado que el paciente falleció al día siguiente del hallazgo, no se realizó ningún tratamiento para la infestación.
]]> Las larvas fueron colocadas en alcohol al 70% para su fijación y transporte al laboratorio. Posteriormente se aclararon en lactofenol y se montaron en medio Hoyer para su estudio microscópico. Estas larvas, que fueron de tercer estadio, presentaron un cuerpo liso con discretas espinas cuticulares y sin procesos laterales o posteriores; esqueleto cefalofaríngeo con brazos dorsales más largos que los ventrales; espiráculos anteriores con 11 papilas, espiráculos posteriores localizados en una foseta en el extremo posterior, con hendiduras respiratorias rectas, peritrema incompleto y botón indiferenciado (Figura 1) Las características descritas son compatibles con larvas de Sarcophaga spp. (8)
En el salón donde se encontraba el paciente fue posible colectar cuatro moscas adultas pertenecientes a Sarcophaga spp. (Fig.1), que pudieron estar directamente vinculadas con el caso presentado.
Discusión
Mediante una revisión en el Índice de publicaciones entomológicas de Costa Rica (9) y PubMed en Internet (10), se constató que no existen informes previos sobre miasis nosocomiales en Costa Rica, por lo que el presente caso sería el primero informado en la literatura médica nacional.
A nivel mundial, los informes sobre miasis nosocomiales son poco frecuentes. No obstante, se estima que el subregistro en este tipo de cuadros clínicos podría ser importante (11) Algunos aspectos en los que se incluyen ciertas políticas médicas, el riesgo de acusaciones por mal praxis y la incapacidad de manejo técnico, social y cultural constituyen algunas de las razones que justifican este subregistro.
Considerando las características del Sistema de Salud de Costa Rica, en donde se promueven servicios médicos de calidad, determinar si una miasis es nosocomial o no, resulta relevante para establecer responsabilidades en el centro hospitalario y tomar medidas correctivas.
]]> La ocurrencia de miasis nosocomiales ha sido relacionada con condiciones que presentan el entorno y el medio circundante al paciente. Greenberg (12) ha enumerado la existencia de varios factores que favorecen la aparición de este tipo de infestaciones, los cuales no son excluyentes entre sí. Dentro de éstos figuran la presencia de secreciones o fluidos corporales sobre el paciente, estados de debilidad marcada, negligencia del personal de salud, limitaciones en infraestructura del medio hospitalario e incremento en la abundancia relativa de las moscas productoras de miasis asociada a comportamientos estacionales (12)
En el caso que se presenta, el agente etiológico identificado correspondió a Sarcophaga sp., el cual ha sido un díptero asociado con diferentes tipos de infestaciones en humanos y donde se incluyen situaciones tipificadas como miasis nosocomiales (11, 13)
En lo relativo al caso que se describe, la presencia de un respirador y una sonda nasogástrica podrían haber sido factores fundamentales para el establecimiento de las larvas, ya que estos aparatos facilitan la aparición de fluidos como mucus y saliva que funcionan como sustratos de larviposición para estas moscas. Por otro lado, el cuadro respiratorio, así como las lesiones en el paladar blando, podrían haber condicionado la ocurrencia de descargas odoríferas que servirían como atrayentes para las moscas.
Dado que los sarcofágidos muestran un comportamiento larvíparo, la deposición directa de larvas cerca del área de infestación garantizan el éxito en la colonización larval. Aparte de esto, el desarrollo larval ocurre rápidamente; de acuerdo con James y Hardwood (14) la etapa larval puede ser completada en aproximadamente tres días luego de la larvipostura. Este patrón de infestación es diferente al que muestran otras moscas en las cuales tiene lugar una fase de oviposición y desarrollo embrionario previo a la aparición de las larvas, período que puede durar entre 8 y 80 horas (11); por lo tanto, los hallazgos en el caso descrito, de larvas de tercer estadío, concuerdan con el ciclo de vida de esta mosca.
Considerando que las larvas de muscoideos usualmente muestran un desarrollo muy rápido aunado a su capacidad de degradar tejido con fines tróficos, estas infestaciones no deben ser subestimadas ya que podrían comprometer el estado general del paciente (5, 6) Otro aspecto que no debe ser descuidado, es el hecho de que la presencia de pacientes postrados en pasillos no debe ser vista como una alternativa ante la falta de espacio hospitalario. En el caso presentado la estancia del paciente en un ambiente no adecuado pudo haber sido un factor determinante en la ocurrencia de la infestación.
Ante la dificultad del tratamiento y como prevención ante las miasis adquiridas en hospitales se hace necesario un mejor control por parte del personal médico-asistencial, sobre todo cuando existen condiciones permisivas para el establecimiento de este tipo de infestaciones. Por otro lado, es necesario un buen control sanitario, donde se preste atención al manejo de desechos y condiciones del entorno, con el fin de que el nosocomio no presente sitios adecuados para la proliferación de moscas u otros artrópodos que eventualmente podrían verse implicados en la infestación de pacientes o la transmisión de agentes infecciosos.
Agradecimientos
]]> Los autores quieren expresar su agradecimiento a Francisco Hernández (Centro de Investigación en Estructuras Microscópicas y Departamento de Microbiología e Inmunología, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica), por la revisión del presente manuscrito y a la sección de Extensión Docente en la Vicerrectoría de Acción Social (UCR) por su apoyo al proyecto ED- 548.
Referencias
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2. Joo CY, Kim JB. Nosocomial submanidbular infections with dipterous fly larvae. Korean J Parasitol 2001; 39: 255-260. [ Links ]
3. Hira PR., Assad RM, Okasha G, Al-Ali FM, Iqbal J, Mutawali KE, Disney RH, may MJ. Myiasis in Kuwait: nosocomial infections caused by Lucilia sericata and Megaselia scalaris. Am J Trop Med Hyg 200; 470: 386-389. [ Links ]
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7. Calderón O, Sánchez C, Solano M, Rivera P. Cochliomyia hominivorax (Diptera: Calliphoridae) como agente causal de miasis aural en un niño de Costa Rica. Parasitol al Día 1996; 20: 130-132. [ Links ]
8. Stojanovich CJ, Pratt HD, Bennington EE: Fly larvae: Key to some species of Public Health Importance. En: US Department of Health, Education and Welfare. Pictorial keys to arthropods, reptiles, birds and mammals of public health significance. Whashington D. C: Public health pub Nº 1955, 1969: 125-133 [ Links ]
9. Jirón, L., ME. Sancho de Barquero M: Díptera. En: Índice de publicaciones entomológicas de Costa Rica. San José: Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas (CONICIT)/Organization of Tropical Studies (OTS)/Universidad de Costa Rica (UCR), 1983: 179-230 [ Links ]
10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi (consultada: 29/10/2004). [ Links ]
11. Shermann R. Wound myiasis in urban and Suburban United States. Arch Int Med 2000; 160: 2004-2014. [ Links ]
12. Greenberg B. Two cases of human myiasis caused by Phaenicia sericata (Diptera: Calliphoridae) in Chicago area hospitals. J Med Entomol 1984; 97: 7-10. [ Links ]
13. James MT. The Family Sarcophagidae.: En: The flies that cause myiasis in man. Washington D. C: USDA. pub Nº 631, 1947: 34-57. [ Links ]
14. James MT, Hardwood R. The house fly and its relatives.: En: Herm’s Medical Entomology. London: The MacMillan Company, 1969: 249-265. [ Links ]
1 Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales (CIET) Departamento de Parasitología, Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica. E-mail: olgerc@cariari.ucr.ac.cr
2 Laboratorio Clínico. Hospital "San Rafael", Alajuela, Costa Rica. Caja Costarricense de Seguro Social.
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