Resumen
El lavado de manos constituye el método más efectivo y económico para prevenir la transmisión de infecciones nosocomiales; no obstante, a veces es una práctica realizada con negligencia lo que provoca el establecimiento de agentes potencialmente patógenos en las áreas subungales, las que podrían actuar como reservorios de esos agentes. Por esta razón, el objetivo de este estudio fue determinar la presencia de microorganismos en la zona subungal de un grupo muestreado de trabajadores de la salud de un hospital en Costa Rica. Se realizaron cultivos del material obtenido del área bajo las uñas de 46 trabajadores de la salud, el cual fue inoculado en agar sangre. Del 48% de esas personas se aisló al menos un microorganismo. Los agentes aislados más frecuentemente fueron Staphylococcus (12% S. aureus 24%, S. epidermidis y 22% S. warneri ), que corresponde al 75% del total de aislamientos; también, se cultivaron tres cepas de Candida (C. tropicalis, C. guillermondi y C. parapsilopsis). Estos datos confirman la importancia de hacer un lavado concienzudo de las manos para como medida de prevención de las infecciones nosocomiales. (Rev Costarric Cienc Med 2003;24:45-51)
Palabras clave: Microflora subungal, lavado de manos, Staphylococcus spp., Candida spp.
Abstract
]]>Hand cleansing remain the most effective and least expensive measure to prevent transmission of nosocomial infections; however, it is a practical that sometimes is neglected and permits the establishment of bacteria in fingernails, that could acts as a reservoir for those agents. For that reason, the aim of this study was the evaluation of the microflora of subungual region in health care workers from Costa Rican hospital. Culture obtained from 46 health workers from the material took under their subungual region; which was inoculated on blood agar. From 48% of these persons were isolated at least one microorganism. The most frequent agent cultured was Staphylococcus (12% S. aureus 24%, S. epidermidis and 22% S. warneri), that correspond to the 75% of the isolations; also, 3 strains of Candida (C. tropicalis, C. guillermondi and C. parapsilopsis) were cultivated. These data reaffirm the importance of conscientious hand cleansing to preventn osocomial infections.
Key words: Fingernails microflora, hand cleansing, Staphylococcus spp., Candida spp.
Introducción
Las infecciones nosocomiales constituyen uno de los problemas más importantes en los hospitales, pues a parte del aumento en las tasas de mortalidad, incrementan la estancia hospitalaria de los pacientes y con ello los costos; por ejemplo, un estudio realizado en Italia reveló que los pacientes que se infectaban dentro del hospital extendían su estancia en un promedio de 20 días más con respecto a aquellos que no sufrían ese tipo de infecciones, lo que elevó los gastos de atención promedio por cada uno de esos pacientes infectados a unos 16.000 Euros (1 ). Las cifras son similares en Estados Unidos en pacientes de cirugía que sufren infecciones en el sitio de la intervención, pues requieren atenciones adicionales que superan los 20.000 dólares por paciente (2 ). Globalmente los costos de atención de las infecciones nosocomiales en Inglaterra se calculan en más de un millón de libras esterlinas anuales (3 ).
El problema de las infecciones nosocomiales se complica debido a la alta prevalencia de bacterias multirresistentes; entre las que sobresalen por su importancia cada vez mayor las cepas de Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativos meticilina resistentes y las cepas de enterococcus vancomicina resistentes (4 ). También, bacilos Gram negativos como Pseudomonas ( 5 , 6 ) y Klebsiella (7 ) adquieren una importancia trascendental en brotes nosocomiales; lo cual se agrava, cuando algunos de esos agentes pueden ser transportados por en el agua potable (8 ).
Las pesquisas epidemiológicas para rastrear el origen de muchos de los brotes nosocomiales, invariablemente conducen a evidenciar la transmisión de las cepas de un paciente a otro mediante las manos de los propios trabajadores de salud, principalmente médicos y enfermeras (9 , 10 ). Algunos de los agentes involucrados en brotes nosocomiales constituyen, como ha sido el caso de cepas de Staphylococcus multirresistentes, parte de la flora nasal y perineal de pacientes recién ingresados al nosocomio (11 ). El rastreo de cepas bacterianas potencialmente patógenas en las manos de los trabajadores de salud indica que el reverso ungular constituye uno de los sitios donde esas cepas pueden permanecer más tiempo y donde son más difíciles de remover; aún luego de un lavado de manos exhaustivo (12 , 13 ). Obviamente, ante esta información, la disposición preventiva más importante es el lavado de manos antes de atender a un paciente; una práctica promulgada a mediados del siglo XIX por el médico húngaro Ignaz Semmelweiz (14 , 15 ). En aquella época la muerte de un patólogo amigo de Semmelweiz debido a la infección adquirida a través de una cortadura sufrida durante la autopsia de una mujer fallecida por fiebre puerperal, le aclaró la razón de las altas tasas de mortalidad en los pacientes atendidos por estudiantes de medicina, quienes entraban a las salas de cirugía sin lavarse las manos, luego de haber atendido un parto. Las observaciones de Semmelweiz no fueron aceptadas en su tiempo; sin embargo, inspiraron a Joseph Lister en su cruzada antiséptica. Actualmente aún hay reticencias para que el personal de salud que labora en muchos centros hospitalarios aplique el lavado de manos como una norma básica previa a la atención de un paciente, puesto que tal práctica no es efectuada por el 100% de trabajadores de salud aún luego de campañas intensivas para promulgarle (16 ) .
En numerosos estudios se ha documentado la importancia del lavado de manos como una de las medidas preventivas más efectivas y de menor costo para enfrentar el problema de las infecciones intrahospitalarias; sin embargo, ante la reticencia de su aceptación es importante constatar la diversidad y frecuencia con que se pueden aislar bacterias potencialmente patógenas a partir de las manos de personal médico y paramédico en hospitales. Por esta razón, el objetivo de este estudio es mostrar la diversidad de agentes microbianos aislados del reverso de las uñas en personal de salud.
Materiales y métodos
Se obtuvieron muestras de las uñas de los dedos índice y pulgar de la mano dominante de 46 trabajadores de la salud del Hospital Maximiliano Peralta, Cartago, quienes accedieron a que se les tomara esa muestra; además, se recogió la información pertinente sobre profesión y el salón del hospital al que estaban asignados. Además, se colectaron algunos datos para juzgar el estado o aspecto de las uñas; como por ejemplo, si estaban o no barnizadas, el tamaño en milímetros que sobresalía de la yema del dedo y si aparecían limpias, sucias o manchadas. De cada persona se recogió una muestra del material adherido a la cara interna de las uñas; para ello se raspó esa superficie con un palillo de dientes estéril y el material recogido se suspendió en 0,5 ml de solución salina estéril con 0,05% de Tween 80 (13 ) y se transportó al laboratorio de bacteriología y se procesó en un lapso menor de dos horas. Tanto para la colecta de las muestras como para la medición de la longitud de las uñas, se siguió la metodología propuesta por Mc Neil y colaboradores ( 13 ).
El material obtenido se sometió a centrifugación (4 000 rpm/5 min) y el sedimento se inoculó en agar sangre e incubó a 352 C por 24 horas. Los diferentes morfotipos coloniales aislados se identificaron bioquímicamente empleando el sistema automatizado de identificación de microorganismos Vitek® (Biomérieux Laboratorios).
Resultados
La población estudiada estuvo compuesta por 29 mujeres (63%) y 17 hombres (37%), cuyas edades oscilan entre 19 y 57 años. En el 48% de esas personas se aislaron bacterias Gram positivas, Gram negativas e incluso levaduras, que correspondieron a alguna de las 16 especies listadas en el cuadro 1 . La mayoría de los aislamientos correspondieron a Staphylococcus, ya que en total se aislaron 38 cepas que corresponden al 75% de los aislamientos. Hubo seis cepas de S. aureus (12%) y el resto de las cepas correspondió a especies coagulasa negativa; las más frecuentes fueron S. epidermidis (24%) y S. warneri (22%). También se aisló una cepa de Enterococcus faecalis proveniente del pulgar de una enfermera. Entre las bacterias aisladas más frecuente en forma de bacilos fue Corinebacterium xerosis, con cuatro aislamientos (8%). En cuanto a levaduras, se asilaron tres cepas de Candida (C. tropicalis, C. guillermondi y C. parapsilopsis). En el cuadro 1 se hace la distribución de esos aislamientos según provinieren del dedo índice o pulgar; de estos últimos se obtuvieron más aislamientos, ya que en total se cultivaron 28 cepas, en tanto de dedo índice se aislaron 22 cepas.
La distribución los individuos con cultivos positivos según sexo, no mostró una diferencia significativa. (x2 :1,69, p: 0,19). En cuanto al aspecto de las uñas, se consideró las siguientes características: la longitud, con o sin esmalte, naturales o artificiales, y si se observaban como limpias o no. La única característica de esas que arrojó una diferencia significativa en cuanto a su asociación con un cultivo positivo fue la longitud de la uña; para esto se subdividió la población estudiada según tuviesen una longitud de las uñas de un milímetro o menos y las que medían más de un milímetro. Este parámetro arrojó un valor de X 2 de 6,002 para un valor de p de 0.001. En cuanto a la apariencia de las uñas, con respecto a si se observaba estar limpias o no, la diferencia no fue significativa, pero es claro que la probabilidad de que un cultivo sea positivo es mayor cuando aparecían sucias (x2: 0,83, p: 0,3). El hecho de que las uñas estuviesen o no esmaltadas no tuvo importancia; en primer lugar, todas las personas estudiadas tenían uñas naturales y en cuanto al uso de esmalte o no las diferencias no fueron significativas (x 2: 0,83,p :0 ,36).
La distribución de la población estudiada según los Servicios o salones del Hospital en que estaban asignados, se estudió el Servicio de detección temprana del Cáncer Gástrico (Proyecto colaborativo con el gobierno de Japón), los Servicios de Cirugía de mujeres y de hombres, Salas de cirugía y la de recuperación, la Sala de Emergencias y finalmente el Servicio de Ginecología. La mayor cantidad de personas con cultivos positivos provenía de la sección de Cáncer Gástrico, ya que en 8 de las 9 personas (88%). En éstos se aisló principalmente S. warneri. Sin embargo, se aisló algún germen en cada uno de los cuatro individuos estudiados, que laboran en la Sala de Recuperación. El siguiente sitio con mayor proporción de trabajadores con cultivos positivos fue la sala de Cirugía de mujeres, en la cual el porcentaje de aislamientos fue del 50% del grupo muestreado. En el caso de Cirugías de Hombres, Emergencias y Ginecología, el porcentaje de positividad fue similar (34%).
Discusión
El lavado de las manos resulta ser la intervención más simple y efectiva en la prevención de las infecciones nosocomiales, ya que las manos de los trabajadores de la salud pueden servir de vehículo para transportar agentes patógenos de un paciente a otro. Obviamente entre más virulentas sean las cepas que están provocando un cuadro clínico en un paciente, mayor será la probabilidad de que esos agentes puedan ser transmitidos mediante las manos de la persona que está tratando a esos pacientes, lo que se hace más evidente en el personal que debe cambiar los pañales de niños con diarrea debida a Shigella (17 ). También, la transmisión de gérmenes potencialmente patógenos mediante las manos del personal de salud se refleja en las tasas de cultivos falsos positivos en muestras de sangre y líquido cefalorraquídeo, lo cual disminuye conforme se realizan campañas efectivas de lavado de manos (16 ).
La incorporación de geles a base de alcohol o sustancias antibacterianas para la desinfección de las manos disminuye la transmisión de gérmenes mediante las manos (16 ); pero, puede crear falsas expectativas, pues no reduce el número de bacterias potencialmente patógenas que se alojan bajo las uñas (13 ) e incluso si se aplican durante periodos menores de 30 segundos su eficacia no es adecuada (18 ). Este tipo de geles es más efectivo cuando contiene 1-propanol o 2-propanol como agente antibacteriano y previene la irritación de las manos provocada por el uso frecuente de alcoholes (18 ); pero en todo caso, su aplicación no sustituye al lavado con un cepillado intensivo.
Los datos obtenidos en este estudio muestran que los trabajadores de salud acarrean bacterias potencialmente patógenas en sus uñas y que la norma de que el personal debe usar sus uñas cortas es efectiva pues al comparar su longitud con la positividad de los cultivos positivos mostró una correlación estadísticamente significativa. Lo cual se torna en un punto importante de tener presente en el personal de otros servicios aparte de las salas de operaciones, como puede ser los salones de recuperación; pues la posibilidad de que los pacientes quirúrgicos sufran infecciones en el sitio de la intervención es relativamente alta (2 ).
En conclusión, se debe poner atención constante a las prácticas de lavado de manos en los servicios de salud y promulgarle como una norma que debe realizarse entre la atención de un paciente y otro. También es importante que las uñas del personal de salud sobresalgan menos de 1 mm del extremo del dedo; a parte de que deben estar limpias. La adopción de medidas tan simples como estas se puede inducir una disminución importante de las infecciones nosocomiales, lo que en nuestro medio no se ha evaluado.
Agradecimiento
Se agradece la colaboración de la Dirección, del personal de enfermería y del laboratorio clínico del Hospital Maximiliano Peralta de Cartago, CCSS; así como el apoyo de la Facultad de Microbiología y especialmente al Dr. Mario Barrantes, Sección de Servicios de Laboratorio.
Referencias
1. Orsi GB, Di Stafano L, Noah N. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:190-197. [ Links ]
2. Hollenbeck CS, Murphy D, Dunagan WC, Frases VJ. Nonrandom selection and the attributable cost of surgical-site infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;23: 177 -182. [ Links ]
3. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, Perneger TV. Effectiveness of a hospital-wide programe to improve complicande with hand hygiene. Infection control Programo Lancet 2000; 356:1307-1312.
4. Patterson JE. New Gram-positive agents in nosocomial infection. Curr Opin Infect Dis 2000; 13:593-598. [ Links ]
5. Pellegrino FL, Texeira LM, Carvalho MMG et al. Occurrence of a multidrug resistant Pseudomonas aeruginosa clone in different hospitals in Rio de Janeiro, Brazil. J Clin Microbiol 2002; 40: 2420-2424. [ Links ]
6. Moolenaar RL, Crutcher JM, San Joaquin, VH et al. A prolonged outbreak of Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intesive care unit: Did Staff fingernails playa role in disease transmission? Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 80-85. [ Links ]
7. Macrae MB, Shannon KP, Rayner DM, Kaiser AM, Hoffman PN, French GL. A simultaneous outbreak on an neonatal unit of two strains of multiply antibiotic resistant Klebsiella pneumoniae controllable only by ward closure. J Hosp Infect 2001;49:183-192. [ Links ]
8. Anaissie Ej, Penzak SR, Dignani MC. The hospital water supply as a source of nosocomial infection: A plea for action. Arch Intern Med 2002;162:1483-1492. [ Links ]
9. Daniels IR, Rees BI. Hand washing simple, but effective. Ann R ColI Surg EngI 1999;81:117-118. [ Links ]
10. Nogueras M, Marinsalta N, Roussell M, Notario R. Importance of hand germ contamination in health care workers as posible carriers of nosocomial infections. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2001; 43:149-151. [ Links ]
11. Solverg SO. Spread of Staphylococcus aureus in hospitals: Causes and prevention. Scand J Infect Dis 2000;32:587 -595. [ Links ]
12. Hedderwick SA, McNeil SA, Lyons MJ, Kauffman CA. Pathogenic organisms associated with artificial fingernails worn by healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21: 505-509. [ Links ]
13. McNeil SA, Foster CL, Hedderwick SA, Kauffman CA. Effect of hand cleaning with antimicrobial soap or alcohol-based gel on microbial colonization of artificial fingernails worn by health care workers. Clin Infec Dis 2001 ;32: 367 -372. [ Links ]
14. Cruse JM. History of Medicine: The metamorphosis of scientific medicine in the ever-present past. Amer J Med Sci 1999; 318: 171180. [ Links ]
15. Enciclopedia Británica.Semmelweis Ignaz Philipp. Vol 20 p212, 1971. William Benton Publisher, London. [ Links ]
16. Sharek PJ, Benitz WE, Abel NJ, Freeburn MJ, Mayer ML, Bergman DA. Effect of an evidence-based hand washing policy on hand washing rates and false-positive coagulase negative staphylococcus blood and cerebrospinal fluid culture rates in a level III NICU. J Perinatol 2002;22:137-143. [ Links ]
17.Gibson LL, Rose JB, Haas CN, Gerba CP, Rusin PA. Quantitative assessment of risk reduction from hand washing with antibacterial soaps. J Appl Microbiol 2002; 92:1368-1438. [ Links ]
18. Kramer A, Rudolph P, Kampf G, Pittet D. Limited efficacy of alcoholbased hand gels. Lancet 2002; 359: 1489-1490. [ Links ]
1 . Facultad de Microbiología, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
2 . Centro de Investigación en Estructuras Microscópica, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
3 . Hospital Max Peralta, CCSS, Cartago, Costa Rica., Correspondencia E-mail: hchavarr@cariari.ucr.ac.cr