Resumen
Se realizó un estudio observacional durante los meses de marzo y abril de 1997, en los servicios de cirugía y ginecología del Hospital Dr.Rafael Angel Calderón Guardia, con el fin de evaluar las indicaciones y el uso de la profilaxis antibiótica en pacientes programados para cirugía electiva limpia y limpia-contaminada, asimismo se determinó la incidencia de infección nosocomial de la herida quirúrgica y su relación con el uso incorrecto de la profilaxis.
Los resultados mostraron que el porcentaje de infección encontrado en los servicios de cirugía y ginecología (3,79%) con respecto a los estándares ideales aceptados en la literatura (1%) para este tipo de cirugías muestran una diferencia altamente significativa. ]]>
Además, la investigación mostró un alto porcentaje de profilaxis incorrecta a pesar de tener una indicación adecuada. La proporción entre el uso correcto e incorrecto de la profilaxis es estadísticamente significativa, siendo la profilaxis correcta significativamente menor.
Abstract
A two month observational study was carried out during March and April of 1997. In the services of surgery and ginecology of the Hospital Dr. R.A. Calderon Guardia to evaluate the antibiotic prophylaxis in patients with clean and clean-contamined surgery, determining the percentage of nosocomial surgical wound infection.
The data shows an index of surgical wound infection of 3.79% versus 1%, the accepted gold standard for this surgery; there was also a high porcentage of wrong prophylaxis in spite of an adecuate indication, the percentage of correct prophylaxis was signifcantly lower.
Introducción
La profilaxis antibiótica se ha definido como el uso de antimicrobianos con el fin de prevenir enfermedades causadas por agentes infecciosos sensibles a estos. En cirugía se utiliza específicamente con la finalidad de disminuir las infecciones postoperatorias.
Los antibióticos profilácticos se prescriben en el preoperatorio de aquellas cirugías que impliquen un riesgo elevado de infección a nivel de la herida quirúrgica.
La profiláxis debe ser administrada tal y como lo demostró Burke (1,2) en el preoperatorio (30 minutos a 1 hora antes de la cirugía), para que se encuentren concentraciones adecuadas al momento del inicio del procedimiento quirúrgico y se repetirá una dosis si la cirugía se prolongase más de 4 horas para que existan niveles adecuados al momento del cierre quirúrgico; se administrarán por no más de 24 horas ya que una dosificación mayor es innecesaria y contraproducente. ]]>
El resultado de numerosos estudios clínicos en las pasadas dos décadas ha establecido que la profilaxis antibiótica adecuadamente administrada reduce el riesgo de infección postoperatoria, en aproximadamente el 50% de los casos cuando se compara con pacientes no tratados (3-5), siendo siempre sopesado este beneficio contra el riesgo de resistencia a antibióticos, superinfecciones, reacciones tóxicas y alérgicas.A pesar del avance de la cirugía contemporánea, las infecciones nosocomiales representan un grave problema en el período postoperatorio y de éstas, la infección de la herida quirúrgica es la más frecuente, pues representa en la mayoría de las series publicadas, el segundo lugar de las infecciones adquiridas en el hospital (6-8).
El objetivo de este estudio fue evaluar las indicaciones y el uso de la profilaxis antibiótica en cirugías limpias y limpias contaminadas en el Hospital Calderón Guardia (San José, Costa Rica) y demostrar así la necesidad de establecer un programa en el que se haga un uso más racional de la profilaxis antibiótica, se reduzca a su vez, la incidencia de infección de la herida quirúrgica y por ende se disminuyan los costos por profilaxis no adecuada.
Materiales y métodos
El estudio se realizó durante los meses de marzo y abril de 1997. Se seleccionaron los pacientes programados para cirugía electiva limpia y limpia-contaminada en los servicios de cirugía general, cirugía de tórax, ortopedia, vascular periférico, otorrinolaringología, neurocirugía, oncología y ginecología del Hospital Calderón Guardia, un hospital de tercer nivel con 550 camas.
Cada paciente fue identificado en la lista de cirugías programadas diariamente por el servicio de anestesiología y en la hoja de censo de pacientes de cada servicio quirúrgico.
Se constató que el procedimiento quirúrgico cumpliera con las indicaciones de profilaxis antibiótica de acuerdo con los estándares de la Asociación Americana de Enfermedades Infecciosas (9,10). Una vez ubicado el paciente se procedió a llenar la hoja de recolección de datos, basándose en las anotaciones del expediente clínico, específicamente en las notas pre y postoperatorias, así como en la hoja de anestesia.
Postoperatoriamente el paciente fue seguido cada 24-48 horas durante su hospitalización para identificar infección de la herida quirúrgica, de acuerdo con los criterios del Centro para Control y Prevención de Enfermedades (11).
La documentación de dichas infecciones se hizo con base en la observación directa y en anotaciones que en el expediente clínico hicieron los médicos tratantes. La información fue obtenida de todos los pacientes inclusive treinta días post cirugía, vía telefónica o durante su primer cita luego de ser dado de alta del hospital. ]]>
Posteriormente se realizó en análisis estadístico con el programa Epi Info®.
Resultados
Fueron estudiados 290 pacientes con edades que oscilaron entre los 12 y 97 años, de los cuales 100 (34,4%) eran hombres y 190 (65,5%) mujeres. El 65% se encontraron entre los 30 y 70 años y 20% eran mayores de 70 años.
En cuanto a la distribución de los pacientes por especialidad quirúrgica el 25% correspondieron a cirugía general, 24% a ortopedia, 17,5% a ginecología, 11,7% a neurocirugía y menos del 2% pertenecían a otras especialidades quirúrgicas.
Los tres procedimientos realizados con mayor frecuencia fueron histerectomía en 12%, safenectomía en 11,7% y osteosíntesis de cadera en el 10,3%.
De los 290 pacientes, la indicación de profilaxis antibiótica fue adecuada en el 54% de los casos. El uso de los antibióticos profilácticos fue correcto en el 21% de las intervenciones. El mayor porcentaje de uso incorrecto de la profilaxis fue en las 51 pacientes estudiadas de ginecología, 30 pacientes de ortopedia, 18 de vascular periférico, 17 de cirugía general, 4 pacientes de otorrinolaringología, 2 de oncología y 1 de reconstructiva.
El antibiótico más utilizado fue la Cefalotina en el 92% de casos, seguido por la Ampicilina en el 3% de los casos. Otros antibióticos utilizados fueron la Clindamicina, Gentamicina y Metronidazol.
Se identificó en 11 pacientes (3,79%) infección nosocomial de la herida quirúrgica, la totalidad de los cuales tuvieron un uso incorrecto de la profilaxis antibiótica. Estaban distribuidos según la especialidad quirúrgica de la siguiente manera, 5 en cirugía general, 4 en ortopedia, 1 en ginecología y 1 en vascular periférico.
Cuando se presentaron complicaciones infecciosas el uso de antibióticos se prolongó a 4 días en 7% de casos, 6 días en el 5%, 8 días en el 4%, 10 días en el 2,7% y más de 10 días en el 5,6%. ]]>
En el 84% de los pacientes se utilizó profilaxis postquirúrgica, con una duración de dos días en el 38% y en tres pacientes se prolongó por más de 15 días.Existió una diferencia estadísticamente significativa (p.0,000001) entre la proporción de uso correcto e incorrecto de la profilaxis antibiótica, siendo el uso correcto de la profilaxis significativamente menor.
La proporción de indicación adecuada e inadecuada de la profilaxis antibiótica fue la misma.
La diferencia de infección encontrada en nuestro hospital (3,75%) con respecto al estándar aceptado como ideal en la literatura (1%) para la cirugía limpia fue altamente significativa (p.0,001).
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| Cirugía general | | | |
| Neurocirugía | | | |
| Ortopedia | | | |
| Vascular periférico | ]]> 22 | | |
| Oncología | | | |
| Cirugía toráx | | | |
| Urología | | ]]> 0 | |
| Reconstructiva | | | |
| ORL | | | |
| Ginecología | | | ]]> 51 |
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| Total | | | |
Discusión ]]>
Como vemos las especialidades quirúrgicas que aportaron un mayor número de intervenciones fueron cirugía general, ortopedia y ginecología, asimismo, los tres procedimientos más frecuentemente realizados que ameritaron profilaxis fueron histerectomía, safenectomía y osteosíntesis de cadera.
Se documentó un escaso conocimiento de las indicaciones, así como de la dosificación de la profilaxis quirúrgica. Se encontró únicamente un 21% de aplicación correcta.
Al ser las cirugías analizadas programadas y no infectadas, era de esperar un bajo índice de infección de herida quirúrgica, con un resultado de 3,79%; sin embargo debe tenerse en mente que actualmente se persigue como ideal, obtener un índice menor del 1% en cirugía limpia (6-8).
Debemos resaltar la prolongación de la estancia hospitalaria secundaria a las infecciones nosocomiales con los problemas que esto implica.
La Cefalotina fue el agente antimicrobiano utilizado en el 92% de los casos dadas sus características de efecto antibacteriano, bajo costo y baja frecuencia de reacciones adversas, se le consideró como un agente adecuado en la profilaxis antibiótica.
Es preocupante el alto porcentaje de utilización postquirúrgica de los antibióticos con fines profilácticos, lo que implica una mayor elevación de costos y facilita el desarrollo de resistencia antibiótica y otros efectos adversos.
Es prioritario el establecimiento de un programa de profilaxis antibiótica en cirugía con el fin de disminuir los costos por mala utilización de antibióticos, así como el riesgo de infección nosocomial por el uso inapropiado de ésta.
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Referencias1. Burke JF. The efective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surgery 1961; 50: 161. [ Links ]
2. Miles A. Miles E, Burke J. The value and duration of defense reactions of the skin to primary lodgement of bacteria. Br J Pathol 1957; 38: 75-81. [ Links ]
3. Garner JS. Guideline for prevention of surgical wound infection. Infection Control 1986; 7, 193:133-200. [ Links ]
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5. Nichols RL. Postoperative infections and antimicrobial prophylaxis in: Mandell G. Principles and Practices of Infectious Discase 3rd edition New York Churchill, 1995; 1637-1644 [ Links ]
6. Cruse P, Ford R. The epidemiology of wound infection a 10 year prospective study of 62,939, wounds. Surg Clin North Am 1980; 60:27-40 [ Links ]
7. Haley RW. Nosocomial infections in surgical patients. Developing valid measures of intrinsic patient risk. Am J Med 1991; 91:325-385 (5). [ Links ]
8. Ponce de León RS. Infecciones Intrahospitalarias más frecuentes. Manual de Prevención y Control de Infecciones hospitalarias. 1996; 110-119. [ Links ]
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1. Servicio de Infectología H.C.G.
* Correspondencia Apdo. 1353-2150
2. Residente de Medicina Interna IV Año H.C.G.
3. Servicio de Farmacia H.C.G. ]]>