Detección molecular del gen BCR-ABL por RT-PCR en niños costarricenses con leucemia
Gerardo Jiménez-Arce1, Juan Carrillo2, Mario Chaves1, Rafael Jiménez1,3, Mario Vargas4, Liliana Campos1, Ana de la Guardia1 & Berta Valverde3
1. Centro de Investigación en Hematología y Trastornos Afines (CIHATA), Universidad de Costa Rica.
2. Servicio de Hematología, Hospital Nacional de Niños.
3. Laboratorio de Investigación, Hospital Nacional de Niños.
4. Laboratorio de Hematología, Hospital Nacional de Niños. Correspondencia: gerardo.jimenez@ucr.ac.cr
Abstract: Molecular detection of the BCR-ABL gen by RT-PCR In Costa Rican children with leukemia.
Many leukemias could have chromosomic translocations and according to the transcripts formed by the genes involved, the patients present an specific phenotype of the leukemia. We show the first results of the investigation of the gen BCR-ABL using RT-PCR, in order to look for the t(9;22)(q34;q11) in pediatric leukemic children. We studied in total 55 patients, 6 (10.9%) of them were positive for that translocation. Two (3.63%) of the positive children had ALL and the other 4 (7.27%) presented CML, the genotyping analysis of the transcript was studied in these children. With the introduction of this methodology as part of the routine studies, the leukemic children could get in the future an specific diagnosis, that will be important to classify them in prognostic categories and to improve the detection of minimal residual disease. Rev. Biol. Trop. 56 (4): 1613-1618. Epub 2008 December 12.
Key words: BCR-ABL, RT-PCR, LLA, Leukemia, genotype, Costa Rica.
El cromosoma Philadelphia (Ph+) fue la anorprimera anormalidad cromosómica asociada con una enfermedad maligna específica en humanos: la leucemia mielocítica crónica (LMC) (Nowell y Hungerford 1960). Cuando se presenta la t(9;22)(q34;q11) se produce una activación oncogénica, debido a la traslocación del oncogén ABL localizado en el cromosoma 9, con el BCR del cromosoma 22, formando un gen de fusión híbrido BCR-ABL, que codifica para una proteína que aumenta la actividad tirosina quinasa con potencial neoplásico. Más del 95% de los pacientes con LMC portadores de la traslocación t(9;22)(q34;q11), presentan el gen quimérico BCR-ABL. Este rearreglo cromosómico BCR-ABL, también se puede encontrar en niños y adultos con leucemia linfocítica aguda (LLA) entre el 2-5% y 10-20% respectivamente, estudios asociándose a mal pronóstico.
El mecanismo por el cual la fusión anormal de genes, tales como el BCR-ABL puede dar origen a diferentes leucemias, se atribuye a la función de estos genes en el desarrollo y función de las células de las líneas mieloides y linfoides, así como a la codificación de factores de transcripción, reguladores del ciclo celular, señales de traducción, genes receptores de inmunoglobulinas y genes receptores de células T (Rabbitts 1994 ; Look 1997).
Según Pane et al. (1996) la localización precisa del punto de ruptura en el gen BCR y en el gen ABL, así como la composición de la proteína producto de la fusión BCR-ABL puede servir para determinar el fenotipo de la enfermedad y por tanto, para orientarse en la estrategia terapéutica a seguir.
En nuestro país, la mayoría de moleculares realizados en leucemia, han sido principalmente a nivel citogenético; entre los cuales se encuentran los elaborados por Castro et al. 1993, Solis et al. 2000 y Venegas et al. 2004. Sin embargo, la detección de la traslocación t(9;22)(q34;q11), por métodos citogenéticos convencionales no siempre es posible, lo que se atribuye generalmente a una muestra pobre de médula ósea, metafases insuficientes e inadecuadas y a una sobrepoblación de la actividad mitótica de las células no-leucémicas sobre las células leucémicas (Wu et al. 2003, Venegas y Rivera 2004).
En 1996, Campos, utilizó el, método de Souther blot con el fin de diagnosticar el Cromosoma Filadelfia en Leucemia Mieloide Crónica. No obstante, ésta es una metodología rápida y segura para monitorear un alto número de pacientes afectados, el estudio sugiere la utilización del método de PCR por su mayor sensibilidad y menor duración.
]]> Así, las técnicas moleculares de diagnóstico de esa traslocación específica se vuelven indispensables para su detección, lo cual permite un manejo clínico del paciente más racional (Westbrook et al. 1992).La técnica molecular de la transcriptasa reversa (RT-PCR) es considerada como exacta por el hecho de hacer uso de la tecnología del ADN, que permite caracterizar los transcriptos formados por las traslocaciones desencadenantes de las leucemias, como son los puntos de ruptura en las regiones de los genes BCR y ABL, las cuales están asociados a la presentación clínica de la LMC y la LLA. Este diagnóstico de mayor precisión, determina la estructura y composición de las proteínas por fusión de genes producidos por los distintos rearreglos genómicos, y por tanto, el fenotipo de la leucemia. (Saglio et al. 1990, Chissoe et al. 1995). Los puntos de rupturas más frecuentes en el gen BCR ocurren en los exones 1(e1), 12(b2), 13(b3) y 19(e19) y el punto de ruptura en el gen ABL habitualmente se produce en el exon 2(a2). Cuando se da la unión de los exones b3a2 y/o b2a2 se codifica para una proteína de 210kD (p210BCR-ABL); si los exones e1 y e2 son removidos por el corte y empalme (splicing) la unión de e1a2 se transcribe en una proteína de 190kD (p190BCR-ABL). Estos transcriptos se asocian a la LLA y a la LMC respectivamente (Deininger et al. 2000, Pane et al. 1996, Melo 1996).
Actualmente, en Costa Rica se dispone de técnicas cada vez más precisas y exactas para el correcto diagnóstico de la enfermedad leucémica en el niño, como son la citomorfología, la citogenética y el estudio inmunofenotípico por citometría de flujo, que se pueden ver complementadas con la utilización de la tecnología de la RT-PCR.
Debido a la ausencia de información existente en nuestro medio sobre el diagnóstico molecular en leucemias, en el presente trabajo nos propusimos detectar transcriptos de fusión del gen BCR-ABL, con el objetivo de implementar la determinación de dichos transcriptos por RT-PCR y por genotipeo. Este es el primer trabajo de este tipo que se realiza en Centro América aplicado a niños con leucemia.
Materiales y métodos
Del año 2002 al 2004 se recibieron en el Centro de Investigación en Hematología y Trastornos Afines (CIHATA); previo a obtener el respectivo Consentimiento Informado, aprobado por el Comité ético Científico de la Universidad de Costa Rica, 55 muestras de médula ósea de pacientes menores de 13 años de edad con diagnóstico de leucemia, tratados en el Servicio de Hematología del Hospital Nacional de Niños. A las muestras se les realizó la extracción del ARNT usando un juego comercial de reactivos de la casa Promega® (Cat. Nº Z3100). A los ARNT se les hizo prueba de integridad y abundancia por electroforesis de agarosa. Los que resultaron óptimos se les hizo la retrotranscripción a ADNc utilizando un juego comercial de reactivos de la casa Fermentas® (Cat. K1632). Posteriormente se llevó a cabo la amplificación del gen constitutivo ABL para probar que no hubiera inhibición de la PCR. A las muestras que dieron positivas se les hizo PCR y genotipeo. Para la amplificación del transcripto BCR-ABL se usaron iniciadores fluoromarcados específicos para la t(9;22). Para su detección se usó un secuenciador automático 310 de Applied Biosystems y el software GeneScan para la interpretación (Marín et al. 2001).
Para determinar cuál de los transcriptos del gen BCR-ABL se estaba expresando, se hizo otra PCR de las muestras positivas a t(9;22) (q34;q11) obtenidas por genotipeo, para lo cual se usaron iniciadores específicos para determinar exactamente los exones participantes en las traslocaciones y así la proteína que se estaría formando, p190BCR-ABL o p210BCR-ABL (van Dongen et al. 1999).
Resultados
A las 55 muestras recibidas se les efectuó RT-PCR. Al analizarlas con el GeneScan se encontraron 6 (10.9%) positivas para t(9;22) (q34;q11). De ellas, 2 (3.63%) eran pacientes con LLA y 4 (7.27%) eran pacientes con LMC.
]]> Como se aprecia en la Figura 1 y como se mencionó anteriormente, por presentarse diferentes sitios de ruptura y fusión entre los genes BCR-ABL, fue común obtener bandas de diferentes tamaños para una misma traslocación al usar la RT-PCR, por lo que al tener acceso a realizar el genotipaje de dichos rearreglos usando la secuenciación automática, facilitó en gran medida la interpretación de los resultados.
Al hacer la detección del transcripto BCRABL de las 6 muestras positivas con t(9;22) (q34;q11), se encontró que 2 presentaban el rearreglo de los exones b3a2 y/o b2a2, pudiendo clasificarse una como LLA t(9;22)(q34;q11) p210BCR-ABL y otra como LMC t(9;22)(q34;q11) p210BCR-ABL. En otro caso se encontró el e1a2 en un niño con LMC t(9;22) p190BCR-ABL, y la presencia simultánea de p210 y p190 se observó en una LMC. En otros dos casos (uno con LLA y otro con LMC) por falta de ADNc no fue posible establecer el rearreglo.
Discusión
La posición de los puntos de ruptura en los genes BCR y ABL se asocian con características clínicas-morfológicas de la LMC y LLA Ph+, determinadas por el efecto de la composición y estructura de las proteínas de fusión producidas por los diferentes rearreglos genómicos, producto de la t(9;22)(q34;q11) (Pane et al. 1996).
El uso de la técnica molecular RT-PCR, nos ha permitido la determinación de la t(9;22) (q34,q11) en muestras de médula ósea de pacientes pediátricos con leucemia, profundizando en el diagnóstico biológico de esta entidad hematológica, lo cual es una guía útil para el médico en lo que respecta a las posibilidades de tratamiento y el pronóstico, siendo además útil para el seguimiento de la enfermedad mínima residual, cuando por otros métodos diagnósticos no es posible realizarla.
Como se mencionó, la t(9;22) )(q34;q11) es poco frecuente en leucemias pediátricas, por lo que el hecho de haber encontrado sólo seis muestras positivas está de acuerdo con la literatura (Westbrook et al. 1992, Melo 1996).
Se encontraron dos rearreglos genómicos: uno en un caso de LLA y otro en una LMC, lográndose determinar en ambos casos la fusión del gen p210BCR-ABL. Según menciona Pane et al. (1996), dicho rearreglo se asocia a buen pronóstico, se presenta en una minoría de casos, y se asocia más con hiperleucocitosis y expansión neoplásica de las líneas granulocítica y megacariocítica; no así en los que presentan la p190BCR-ABL, que se encontró en una paciente con LMC quien falleció por falla al tratamiento. Se ha reportado en niños, que la p190BCR-ABL es muy común en la LLA Ph+ y cuando habita en la LMC Ph+, esta tiene un comportamiento biológico muy agresivo y es de mal pronóstico (Li et al. 1999, Cazzaniga et al. 2002). Se encontró un caso de LMC en donde se expresaban a la vez la p210 y la p190BCR-ABL , que de acuerdo a la literatura es posible detectarlo en la mayoría de los pacientes con LMC y hasta en un 30% con LLA Ph+, situación que se presenta por el "splicing" alternativo del ARNm (van Rhee et al. 1996). Aunque no se pudo determinar el gen de fusión preciso que portaban dos de nuestros casos positivos (uno con LLA y otro con LMC) para la t(9;22) (q34:q11), por haberse acabado el ADNc, es de presumir que portaban la p190BCR-ABL , pues ambos niños fallecieron a los pocos días de iniciado el tratamiento, situación conocida que se asocia a la presencia de dicho rearreglo (Cazzaniga et al. 2002).
Los resultados con pacientes adultos, en estudios similares en Chile y México, demuestran que la utilización de las diferentes técnicas diagnósticas disponibles para la leucemia (análisis morfológico, citoquímico e inmunofenotípico), unido al diagnóstico molecular provee una herramienta sensible, específica y rápida para el correcto diagnóstico biológico de esta entidad hematológica. Con el uso rutinario de esta tecnología, se podrá hacer una mejor clasificación de las leucemias. Por lo tanto, la caracterización molecular de las formas p190BCR-ABL y p210BCR-ABL a partir de ADNc permitirá determinar el fenotipo de las leucemias, el pronóstico y ser una guía específica para su manejo y tratamiento (Artigas et al. 2003; Rosas-Cabral et al. 2003).
En conclusión, este trabajo pone a disposición en Costa Rica las técnicas RT-PCR y genotipeo para consolidar el diagnóstico de las leucemias, lo que resultará en un beneficio directo al niño con leucemia, ya que siendo estas técnicas más sensibles y especificas brindan mayor información sobre la naturaleza y alcance del defecto molecular. Este procedimiento viene a complementar los protocolos de diagnóstico existentes, con lo que se puede mejorar el tratamiento y el pronóstico de los pacientes infantiles con leucemia. ]]>
Agradecimientos
Este estudio fue apoyado por la Vicerrectoria de Investigación de la Universidad de Costa Rica (registrado bajo el No 807-98-307) y por la Empresa Florida Ice and Farm, al otorgarle el premio Aportes a la Creatividad y la Excelencia del 2002.
Resumen
Muchas leucemias pueden presentar traslocaciones cromosómicas, las cuales, de acuerdo a los transcriptos formados por los genes involucrados, originará un fenotipo leucémica variable. En este trabajo se muestran los primeros resultados de pacientes pediátricos con leucemia, a los cuales se les hizo el estudio molecular por RT-PCR y el genotipaje para el gen BCR-ABL producto de la t(9;22)(q34;q11). De las 55 muestras estudiadas, 6 (10.9%) fueron positivas para el transcripto mencionado. De las 6 positivas, 2(3.63%) de esos pacientes tenían LLA y 4 (7.27%) eran LMC. La introducción de esta metodología en el manejo rutinario de los niños con leucemia, servirá para establecer un diagnóstico más preciso, un pronóstico más certero y un seguimiento adecuado de la enfermedad mínima residual.
]]>Palabras claves: BCR-ABL, RT-PCR, LLA, Leucemia, Genotipeo.
Recibido 24-X-2007. Corregido 30-VI-2008. Aceptado 31-VII-2008.
Referencias
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