Resumen

Accesibilidad es la relación entre los servicios de salud y los usuarios en la que, tanto unos como otros, contendrían en sí mismos la posibilidad o imposibilidad de encontrarse. Considerando la salud como derecho fundamental, se plantea la necesidad de comprender la dinámica de los elementos implicados en el acceso a la asistencia sanitaria (tales como las desigualdades y la equidad en salud, la vulnerabilización de ciertos grupos, los factores determinantes de su salud y las dimensiones del acceso a los servicios) y determinar el papel de la gestión para mejorar el acceso. Como aspectos cruciales se identifican: la disponibilidad de evidencia sobre desigualdad en el acceso, el liderazgo local efectivo, la identificación de una intervención apropiada, el control y evaluación de gestión e impacto y la identificación de recursos adicionales que contribuyan a eliminar la exclusión. Se concluye que para lograr las mejoras en el acceso, es preciso comprender que quienes prestan la atención directa a los usuarios y los propios pacientes son elementos clave a considerar en la dinámica de la atención y esto requiere a su vez del compromiso de las autoridades sanitarias, considerando el derecho a la salud como un tema transversal de las intervenciones destinadas a incrementar el acceso a los servicios.

Descriptores: Accesibilidad, Derecho a la salud, Determinantes de salud, Gestión de la Salud

Abstract

Accessibility is the relationship between health services and users in which both contain in themselves the ability or inability to meet. Considering health as a fundamental right, there is a need to understand the dynamics of the elements involved in access to health care(such as inequalities and health equity, the vulnerability of certain groups, the determinants of their health and the dimensions of access to services)and determine the role of management in order to improve access. The crucial aspects that have been identified: the availability of evidence on inequality in access, effective local leadership, identification of appropriate intervention, monitoring and evaluation of management and impact and the identification of additional resources to help eliminate exclusion. It is concluded that to achieve improvements in access, it is necessary to understand that those who provide direct care to users and the patients them selves are key elements to consider in the dynamics of care, and this in turn requires the commitment of health authorities that consider the right to health as a crosscutting issue of interventions to increase access to services.

Key Words: Accessibility, right to health, health determinants, health management.

Se dice que los actuales sistemas de salud precisan reformas centradas en la salud de las personas y encaminadas a mejorar la accesibilidad, la cobertura, la protección social en salud, el nivel de calidad de la atención y la satisfacción de los usuarios.¹ En este sentido, el concepto de accesibilidad se refiere a una relación entre los servicios de salud y los usuarios en la que, tanto unos como otros, contendrían en sí mismos la posibilidad o imposibilidad de encontrarse.²

En tanto se define a la accesibilidad como un vínculo que se construye entre usuarios y servicios de salud, se considera que su análisis debe incluir el estudio de las representaciones, prácticas y discursos de la población conjuntamente con las condiciones, discursos y prácticas de los servicios con relación al proceso salud / enfermedad / atención.³ De tal forma que cuando un servicio diagrama su oferta sin considerar las prácticas y representaciones del grupo de usuarios al cual dirige su atención, está fomentando un posible desencuentro entre el servicio y los usuarios.²

La responsabilidad de los profesionales de la salud es educar para la salud, prevenir las enfermedades y dar la atención médica con la calidad, oportunidad y accesibilidad necesarias. ^4-5 Además, existen otras competencias de carácter transversal (o inespecíficas), igualmente necesarias para un buen ejercicio profesional, basadas en aspectos interpersonales del cuidado, en la capacidad de percibir la necesidad y comprender la situación de enfermedad en que el paciente se encuentra, como son: ser capaz de persuadir y convencer; tener iniciativa; desarrollar un pensamiento conceptual y analítico; mantener un grado elevado de autoconfianza, y tener una notable capacidad de comprensión interpersonal para cooperar y trabajar en equipo.^5-6

Sin embargo, en la mayoría de países en desarrollo, los gobiernos carecen no solamente de recursos suficientes sino también de la capacidad para utilizarlos adecuadamente, existen diversos factores internos y externos al sector salud que dan cuenta de las restricciones al acceso a la salud. Algunos de estos factores son variables de orden estructural, tales como las condiciones de acceso de tipo legal o dadas por la naturaleza intrínseca de las instituciones que componen el sistema destinado a proteger la salud de las personas en un país determinado. Esta situación torna imposible que puedan garantizar el derecho de todo individuo a disfrutar de los estándares de salud más altos que sea posible y estas condiciones de acceso constituyen restricciones iniciales al ejercicio del derecho a la salud para todos. ^7-8

El derecho a la salud significa la garantía, por el Estado, de condiciones dignas de vida, y de acceso universal e igualitario a las acciones y servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, en todos sus niveles, a todos los habitantes del territorio nacional, llevando al desarrollo pleno del ser humano en su individualidad. ⁹

La salud, como derecho fundamental, se traduce en políticas y planes para la equidad, la justicia social y la igualdad de oportunidades.8 La búsqueda de equidad es un objetivo central de muchos sistemas de salud en la actualidad y representa un desafío que se extiende más allá del sector salud.⁷ El respeto de los derechos humanos, cuyas normas están contenidas en numerosos instrumentos internacionales, es una herramienta importante para la protección de la salud, y es que es fundamental no solamente defender el derecho a la salud, sino también velar por que se respeten todos los derechos humanos y se aborden los factores determinantes económicos, sociales y culturales que condujeron a la mala salud.¹⁰

Es precisamente considerando la relación existente entre la accesibilidad a los servicios y el derecho a la salud, que se plantea la necesidad de conocer cuál es el papel de los responsables de la gestión de los servicios en el acceso a los mismos, para esto es necesario primeramente comprender conceptos tales como las desigualdades y la equidad en salud, la vulnerabilización de ciertos grupos sociales, los factores determinantes de su salud y las dimensiones del acceso a los servicios y que se procederá a analizar a continuación.

Desigualdades en salud

Un aspecto a considerar es la observación general de que la disponibilidad de buenos servicios médicos tiende a variar inversamente con la necesidad de la población a la que se presta el servicio, conocida como Ley de Cuidados Inversos.^8,12

Desde la óptica igualitarista, el término equidad en la atención de salud tiene varios criterios problemáticos según se considere como igualdad de tratamiento, de acceso o de salud ^13-14 y dos dimensiones que resaltar: que los individuos con iguales necesidades de salud deben tener iguales oportunidades de acceder a los mecanismos de satisfacción de esas necesidades (equidad horizontal) y que aquellas personas con necesidades de salud diferentes, deben tener a su vez oportunidades diferentes de acceso a la satisfacción de sus necesidades de salud (equidad vertical).^7,15 Es importante hacer notar que la equidad en salud tiene efectos (externalidades) positivos sobre toda la sociedad a través de dos mecanismos:⁷

a. La disminución de portadores o susceptibles a una enfermedad infecto-contagiosa disminuye a su vez el riesgo de contagio para los otros miembros de la sociedad

b. La disminución del número de discapacitados como producto del daño a la salud aumenta la cantidad de personas en condiciones de aportar a la comunidad y disminuye la cantidad de recursos que la sociedad debe invertir en subsidiar a aquellos que no pueden generar por sí mismos los medios para su subsistencia

En este contexto, el término vulnerabilidad pasó a ser utilizado en el campo de la salud pública, más allá de la dimensión biológica, incorporando otros elementos de análisis que posibilitan la mayor o menor susceptibilidad de ocurrencia de diferentes enfermedades.¹⁶

Concepto de vulnerabilidad

La vulnerabilidad es definida como un proceso dinámico establecido por la interacción de problemas de desarrollo, incapacidades personales, estatus social desventajoso, contactos y apoyos interpersonales inadecuados, ambiente y vecindarios degradantes y las complejas interacciones de estos factores sobre el curso de la vida. Aparece como una variable importante en el análisis de la inequidad y sus efectos en la organización social y en la salud de las poblaciones. ¹⁷ Se admite que cada persona posee un umbral de vulnerabilidad que, cuando es ultrapasado, se enferma.^18-19

La relevancia del conocimiento sobre la vulnerabilidad a los agravantes de la salud, reside en la determinación de las necesidades de salud de los grupos afectados, con el propósito de identificar las características o condiciones para reforzar los recursos disponibles para el enfrentamiento de la enfermedad y asegurarles una mayor protección; y puede ser analizada según las dimensiones individual, programática y social (Cuadro 2).^16,19

De tal forma que, de los efectos de muchas vulnerabilidades personales depende el acceso a los servicios de salud.¹⁸ Por consiguiente, se ha sugerido que se preste atención a los factores de género, ascendencia y grupo étnico, estado socioeconómico, discapacidad, orientación sexual y condiciones de vida en medios rurales que influyen en los resultados de salud, y que se preste asimismo atención a los efectos de salud que las instituciones, las leyes, las políticas y los programas pueden tener en los grupos étnicos y raciales.¹⁰

Grupos en situación de vulnerabilidad

La inequidad en la distribución de los bienes y oportunidades de salud y en la utilización de los servicios de salud se manifiesta en la existencia de grupos de personas que no pueden disfrutar de dichos bienes, servicios y oportunidades, es decir, se encuentran excluidos del acceso a los mecanismos de satisfacción de sus necesidades de salud. Lo que representa la negación del derecho a la salud para estas personas. ⁷

En este sentido el término “poblaciones vulnerabilizadas” se usa preferiblemente en lugar de grupos o poblaciones vulnerables. La razón de ser de este concepto es que ningún ser humano, ni grupo poblacional es vulnerable por naturaleza. Son las condiciones y factores de exclusión o discriminación, lo que hacen que muchas personas y grupos de personas vivan en situación de vulnerabilidad y de bajo disfrute de los derechos humanos. Por esto, el término adecuado es personas o grupos vulnerabilizados o en situación de vulnerabilidad. Estas son todas aquellas poblaciones que por el estigma y la discriminación, viven en una situación de desigualdad, ²¹ y de acuerdo a esto todas las personas pueden ser vulnerabilizadas en algún momento.

En general, hay muchas dificultades de acceso a los servicios de salud y seguimiento de los tratamientos, por diversas razones: carencia de carné de salud (en parte por problemas en los empadronamientos); desconocimiento del sistema (también uso incorrecto); miedo debido a la situación de irregularidad (junto a carencia de redes de apoyo); movilidad o desplazamiento; diferentes formas de percibir y en los usos en relación con la salud (incluye la percepción de la salud como algo secundario, frente al trabajo y la vivienda); problemas de comunicación (explicación y diagnóstico) médico/ paciente (idioma, analfabetismo, distancia en roles de género, prejuicios, diferencias de conceptualización e interpretación o, directamente discriminación).²³

Factores determinantes de las desigualdades en salud

La OPS reconoce la siguiente escala de determinantes de la salud de la población: contexto político y de políticas; entorno físico, económico y social; servicios y sistemas de salud (políticas, estructuras y procesos); condiciones culturales y conductuales; y características individuales. En el contexto político destacan las políticas saludables (ambientales, sociales, económicas y de salud) y los sistemas políticos y valores (equidad, derechos humanos, democracia).⁸ La investigación científica en el campo de la salud pública ha evidenciado la enorme influencia de estos determinantes en las desigualdades en salud y conocer su distribución y evolución resulta fundamental para: ²³

a. conocer la evolución de problemas relacionados con la salud como el desempleo o la pobreza;

b. develar la desigual situación que disfrutan o padecen los grupos sociales (clases, géneros o etnias) y territorios (regiones, áreas pequeñas, ciudades, barrios, etc.);

c. conocer su impacto poblacional y plantear una planificación sociosanitaria racional y equitativa basada en la evidencia científica, y

Debido a que las desigualdades en salud, se relacionan con factores estructurales como la pobreza, con factores directamente atribuibles a la organización de los servicios de salud y su calidad y con el nivel de información al alcance del público en lo referente a salud y asistencia sanitaria,¹⁰ los países deben saber cuáles son los principales factores determinantes en sus comunidades a fin de poder adoptar medidas que garanticen que la aplicación de estrategias se realice de forma equitativa. ¹²

De tal forma, que las discrepancias en los indicadores sobre situación sanitaria y acceso a los servicios se explican no solo por factores socioeconómicos como la educación y la pobreza, sino por factores propios del sector salud (Cuadro 3).^{4,7,10,17,24,26} Que al existir generan exclusión, restringiendo de manera importante el ejercicio del derecho a la salud, estos sistemas deben contar con una rectoría pública bien desarrollada, que evite la segmentación, la fragmentación y el predominio del pago directo por parte del usuario, garantizando las funciones esenciales de salud pública y promover la intersectorialidad de las actuaciones. ²

Determinantes de utilización de servicios en Costa Rica:

En el sistema de salud de Costa Rica han predominado siempre los servicios públicos de salud y de conformidad con la constitución política del país esta prestación le corresponde a la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), lo cual ha logrado con gran éxito. Los procesos de reforma del Sector Salud en Costa Rica, han transformado el sistema de salud con una clara direccionalidad: de la caridad a la beneficencia (a inicios del siglo XX); de la beneficencia al derecho individual (con la creación de la Seguridad Social a mediados del siglo XX) y finalmente, del derecho individual al derecho colectivo, con las transformaciones iniciadas en los años 70´s del siglo pasado y que se consolidaron con las reformas propuestas en los 90´s. En cuanto a la organización de los servicios se han priorizado la extensión y el fortalecimiento de la atención primaria de salud, enfatizando las intervenciones de prevención y promoción y dotando a equipos básicos de atención integral a la salud de mayor capacidad de resolución en el campo curativo. Las prestaciones que ofrece la CCSS son iguales para todos los afiliados con independencia del valor de la contribución. En cuanto a la redistribución del gasto en salud, el 20% de los hogares con menores ingresos es el que más se beneficia del gasto público en salud y nutrición, ya que percibe el 27,7% del gasto total en salud. La proporción del gasto que reciben los hogares más ricos, último quintil de renta, es sustancialmente inferior: un 10,7% del gasto total.^{13, 27-32}

En 2010 Morera y Aparicio ³³, de la Dirección de Compra de Servicios de Salud de la CCSS, publicaron el resultado de una investigación realizada con el fin de analizar los determinantes de la utilización de consultas médicas en Costa Rica, utilizando los datos procedentes de la Encuesta Nacional de Salud para Costa Rica 2006, encontrando que los factores determinantes de la utilización de consultas médicas fueron el nivel educativo, el estado de salud percibida, el número de enfermedades crónicas declaradas y la región de residencia. Los autores concluyen que el hecho de que las variables de necesidad de salud expliquen de forma significativa la necesidad de contacto con las consultas médicas y que además no se registren diferencias significativas de utilización entre quintiles de ingreso y situación de seguro, es un resultado esperable y deseable en un sistema público solidario y casi universal como el costarricense.

Por lo tanto es importante enfocar la atención a los distintos “generadores” de salud y enfermedad, externos a los servicios de salud asistenciales, dentro y fuera del Sector Salud, así como su accesibilidad,³⁴ entendida esta última en su concepto de encuentro entre servicios y usuarios, para continuar haciendo valer el principio de que la salud es un derecho.²⁹

Un objetivo principal de las auditorias y los estudios de impacto sobre las desigualdades de salud debe ser identificar el mejor método de distribución para distribuir recursos sobre la base de las necesidades de la salud y aliviar así los problemas causados por la “ley de cuidados inversos”, asegurando un acceso equitativo, servicios de salud inclusivos y una distribución de los recursos de salud de manera que los pobres con mayores necesidades de salud tengan acceso a la mayoría de los servicios de salud. ⁸

Para entender el papel de la gestión de los servicios en la mejora de la accesibilidad como parte del derecho a la salud, conviene comentar el contexto actual. La reforma de salud ha supuesto indudablemente mejoras en eficiencia y equidad, pero en general el sistema sanitario sigue siendo cada vez más caro. Lo cual podría tener dos soluciones de mantenerse constante y efectivo el sistema de financiamiento:^7,35-37

a. reducir de forma importante el paquete de servicios prestados a la población lo cual se opone al derecho universal a la salud y la gratuidad de la atención sanitaria. Quienes hablan a favor de definir un paquete de servicios, sustentan su tesis en que los recursos asignados al sector salud en general, son insuficientes para brindar servicios de salud a todos los que los necesitan. De hecho, ningún país del mundo puede proveer servicios de salud que satisfagan todas y cada una de las necesidades de la población.

b. introducir cambios en el sector público, que permitan mejorar la eficiencia del sistema mediante el traslado de responsabilidad, incentivos y riesgo tanto a gestores como a trabajadores, la separación funcional de competencias (financiación y compra, separadas de la gestión y provisión de servicios) y la capacidad de elección de los usuarios. Para que ello sea posible, las políticas destinadas a fortalecer el sistema de salud deben estar orientadas a reducir la segmentación y la fragmentación al interior de ellos e introducir con fuerza mecanismos que promuevan la equidad. Sin embargo, desde el punto de vista del profesional que brinda la atención, todo este panorama aparece como potencialmente comprensible pero difícilmente asumible, generando un conflicto de valores entre el profesional que brinda la atención y la administración, difícilmente resoluble y que puede ocasionar insatisfacción profesional y de los pacientes, y puede afectar la equidad en la prestación directa del servicio. Si se retoma el concepto de accesibilidad como un encuentro, el nuevo reto en la gestión de servicios de salud es que la divergencia entre el nivel de responsabilidad y el nivel de toma de decisiones, hace necesario ocuparse cada vez más de las necesidades de los usuarios / pacientes y el grado de satisfacción de los mismos.

Conveniencia de definir prioridades en salud

a. Disponibilidad de evidencia sobre desigualdad en el acceso: Si bien es muy difícil cuantificar la desigualdad, se debe garantizar la continuidad de la atención entre los distintos niveles y subsistemas del sistema de salud. Los servicios que tienen un impacto genuino son aquellos que no solo consideran preciso aumentar la cobertura de los servicios sino además captar la población que no usa un servicio que considera necesario.

c. Identificación de una intervención apropiada: La implementación más exitosa ocurre cuando hay una mezcla entre lo que la evidencia sugiere y lo que se observa a nivel local. Se describen cinco principios para la adaptación de las intervenciones: uso de los recursos para publicitar las intervenciones e incrementar la accesibilidad, identificar y dirigir las barreras en el acceso y participación, desarrollar estrategias de comunicación que sean sensibles al uso del lenguaje y los requerimientos de información, trabajar con valores culturales y religiosos que promuevan o inhiban el cambio y acoger la identificación cultural en el planeamiento y evaluación de intervenciones.

d. Control y evaluación de gestión e impacto: Orientada a conocer y mejorar los programas y sus efectos y la valoración global de los resultados directos del programa, así como el impacto en las condiciones sociales en que el programa puede influir a largo plazo. Debe incorporarse a la toma de decisiones para ganar en eficiencia, equidad y calidad asistencial y comprende procesos de análisis, seguimiento y gestión de las consecuencias sociales, voluntarias e involuntarias, tanto positivas como negativas, de las intervenciones planeadas.

El sistema debe estar enfocado al usuario y por lo tanto comprender sus necesidades, para mejorar la eficacia del sistema. Lo anterior requiere fortalecer la capacidad de los usuarios para reconocer y ejercer sus derechos a la atención de salud, considerando que para que un determinado servicio sea demandado por los usuarios debe haberse consolidado previamente como necesidad percibida.³⁶ Esta percepción va a depender de las expectativas generadas y de la utilidad percibida, y por tanto, en buena parte, de la “venta” que los profesionales hagan de este servicio, del tiempo que lleve en cartera la prestación del mismo y de su nivel de implantación. Si se toma en cuenta que los servicios de salud obtienen influencia y reconocimiento sólo si son capaces de convencer a los grupos sociales claves de que su trabajo ofrece algún interés en especial, es posible concluir que con relación al proceso salud / enfermedad / atención, todavía no han calado de la forma requerida en los usuarios, debido fundamentalmente a lo reciente del proceso de implantación de las reformas y a que no se ha hecho una estrategia activa de “venta” a la población. Por todo ello, los usuarios siguen identificándolos mayoritariamente con actividades delegadas a la atención de la enfermedad y centrando su nivel de satisfacción en este tipo de actividades, y aun hay funcionarios que prestan la atención directa en una relación paternalista sin considerar las necesidades y cambios de los usuarios. Esto tiene como consecuencia un escaso reconocimiento social de la salud y el hecho de que las demandas de los usuarios todavía no actúan como facilitadores de la implantación de cuidados, con la potencialidad de vulnerabilizar ciertas poblaciones.

A manera de conclusión, para lograr las mejoras en el acceso que lleven no solo a la prevención de la vulnerabilización de ciertos grupos, sino lograr los objetivos que se plantea el sistema de salud, es preciso comprender que quienes prestan la atención directa a los usuarios y los propios pacientes son elementos clave a considerar en la dinámica de la atención, en el logro de la eficacia y eficiencia del sistema y en la promoción de la salud de ellos mismos y sus comunidades; y este primer paso requiere a su vez del compromiso real de las autoridades sanitarias, que consideren el derecho a la salud como un tema transversal de las intervenciones destinadas a incrementar el acceso a los servicios.

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