0001-6002 0001-6002 S0001-60022002000300007 00 09 2002 00 09 2002 44 3 126 127

Casos Clínicos

 
Meningitis por Kluyvera sp. en una paciente con una derivación lumbo-peritoneal:
Reporte de un caso
 
 
Danny Paredes-Rodríguez  1 , Juan Villalobos-Vindas 2 , Alvaro Avilés-Montoya 2 , Enrique Alvarado-Cerdas 2
 
  ]]> Resumen

Describimos el caso de una paciente portadora de una derivación lumbo- peritoneal, que desarrolló una meningitis bacteriana en la cual Kluyvera sp. se aisló del líquido cefalorraquídeo. En nuestro conocimiento este es el primer caso reportado de infección del SNC por este microorganismo. Esta bacteria era sensible a cefalosporinas de tercera generación y se logró la resolución con Cefotaxime. El Género Kluyvera comprende tres especies infrecuentemente aisladas de muestras clínicas. Se puede asociar a infecciones desde leves a severas y posiblemente se favorece en un huésped inmunocomprometido.

Recibido:31 de mayo del 2002
Aceptado: 30 de julio del 2002
 

Kluyvera es un microorganismo que pertenece a la familia Enterobacteriacae y raramente aislado en muestras clínicas. Inicialmente se consideró un comensal de las vías aéreas superiores y del tracto gastrointestinal. Sin embargo, desde hace unos quince años, se ha implicado como un verdadero patógeno en una serie de casos diferentes, incluyendo bacteremia y sepsis severa 1 ,2 .

Se describe el caso de una paciente portadora de una derivación lumbo-peritoneal en quien se documentó una meningitis por Kluyvera sp. Se efectuó una revisión en Medline de 1980 a octubre del 2001 y se concluye que es el primer caso de esta patología reportado en la literatura mundial.

  ]]> Descripción de la paciente

Femenina de 55 años residente en San José. En 1979 se le diagnosticó Pseudotumor cerebri luego de tres años de cefalea pulsátil recurrente, papiledema bilateral, aumento de la presión intracraneal (raquimometría) y una gamagrafía cerebral normal. En 1980 se le colocó una derivación lumbo-peritoneal a nivel de L3, conectada a una válvula Holter de presión media. Tuvo mejoría de sus síntomas luego del procedimiento con resolución del papiledema y alivio de sus cefaleas.

El 23/7/2000 se presentó al Hospital Mexico con una cefalea occipital intensa de cuatro semanas de duración con un patrón en crescendo, asociando naúsea, vómito y dolor lumbar. En el examen físico tenía apariencia de agudamente enferma, su temperatura era de 37.5 °C, tenía rigidez nucal sin papiledema ni déficit neurológico focal.

La punción lumbar reveló un líquido turbio con una presión inicial de 7 cm H20, glucosa en 0 mg/dl, proteínas en 290 mg/dl, leucocitos 450 /mm 3 (86% neutrófilos y 14% linfocitos). El frotis reveló un bacilo Gram negativo. Se inició cefotaxime y gentamicina empíricamente basados en el frotis. Una Kluyvera sp. se aisló por el método VYTEC ® (bioMerieux, Francia) siendo resistente a cefalotina y ampicilina/sulbactam y sensible a amikacina, gentamicina, ceftazidima, meropenem y cefipime. No se realizó identificación de la especie.

Luego del inicio de los antibióticos, hubo resolución de la cefalea y vómitos de la paciente en las primeras 48 hrs. Los hemocultivos fueron negativos a las 24 y 48 hrs. Se continuó Cefotaxime por diez días, y se egresó la paciente en excelentes condiciones.

 
Discusión

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En 1936, A.J. Kluyver y C.B. Niel Goes postularon que podría existir un grupo de organismos con flagelo polar en la familia Pseudomonadae que tenían un tipo de fermentación ácido -mixta similar a la del género Escherichia. Asai y Okumura describieron en 1956 cinco de tales organismos con flagelo polar y propusieron el nombre de género Kluyvera en honor de A.C. Kluyver 3 .

Kluyvera es una bacteria gram negativa de la familia enterobacteriacea; antiguamente conocida en el grupo Entérico 8 . En 1981 se propuso este grupo como integrante de la familia Enterobacteriace y se describieron dos especies 3 . Es un organismo móvil con flagelo peritríqueo, y con reacciones negativa a la catalasa y positiva a la oxidasa. Crece en agar McConkey, fermenta la D-glucosa con producción de ácido y gas, y las cepas son usualmente positivas al indol y tienen reacción de Voges Prouskauer negativa y reacción al citrato positiva. Han sido identificadas tres especies de importancia clínica: K. ascorbata; K.cryocrescens, K species 3. Las primeras dos pueden ser diferenciadas por la prueba de ascorbato y su sensibilidad a carbenicilina y cefalotina. La K species 3 requiere hidridización de ADN para su identificación 4 .

K. ascorbata es la especie más frecuentemente aislada de muestras clínicas, mientras que K. cryocrescens es la más común en los aislamientos del ambiente 2 . La cepa de K species 3 es infrecuentemente aislada de diversos sitios 5 .

Los aislamientos de este género han mostrado sensibilidad in vitro a aminoglucósidos, cefalosporinas de amplio espectro, imipenem y aztreonam. Generalmente tienen resistencia a cefalosporinas de espectro limitado al igual que a penicilinas y aminopenicilinas 2 ; similar a lo encontrado en esta paciente. Kluyvera ha sido considerado un patógeno oportunista e inusual y se han reportado casos de infecciones en: tejidos blandos 5 ,6 , conductos biliares 7 , enfermedad diarreica 8 , infección de catéter central 9 , infección del tracto urinario 2 ,4 ,11 ,12 , en peritonitis asociada a diálisis peritoneal aguda 10 y en mediastinitis secundaria a cirugía torácica 13 . Se ha identificado en el exudado purulento de una fístula uretro–rectal 2 . También ha sido identificado en la sangre de pacientes con bacteremia con o sin neutropenia 1 ,9 ,14 ,15 .

Es difícil correlacionar las infecciones por Kluyvera con características clínicas específicas. Los aislados iniciales de muestras del tracto respiratorio fueron probablemente más debido a colonización que a infección 2 . Se ha reportado en pacientes inmunocompetentes infecciones moderadas a severas, por lo que no puede ser considerado un patógeno exclusivamente oportunista; sin embargo es posible que la presencia de diabetes, neutropenia, edad avanzada o cáncer 6 ,8 ,10 ,15 pueda estar asociada con un incremento en el riesgo de infección por este microorganismo. El origen de la infección es ambiental en el caso de las infecciones de tejidos blandos; probablemente entérica en el caso de la infección de conductos biliares, sepsis urinaria y bacteremia; y de origen respiratorio en el caso de mediastinitis.

En el caso de nuestra paciente no se demostró compromiso inmunológico, y el único factor de riesgo para el desarrollo de meningitis fue la presencia de una derivación lumboperitoneal. Proponemos que la adquisición fue hematógena, iniciando desde una fuente no identificada (gastrointestinal o respiratoria).

  ]]> Abstract

We describe the case of a female patient with a previous lumboperitoneal shunt, who developed bacterial meningitis Kluyvera sp. was isolated from the cerebrospinal fluid. To our knowledge this is the first case of CNS infection by this microorganism. This pathogen was very sensitive to third generation cephalosporins; and was treated succesfully with cefotaxime. The Kluyver genus comprises three species who are uncommonly isolated from clinical samples. It can be associated with mild to severe infections and is more common in inmunosuppressed hosts.

  
Referencias

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1   Especialista en Medicina Interna

2   Servicio de Infectología, Hospital México, CCSS.

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