Resumen

]]> Con el desarrollo de las nuevas tecnologías en el campo de diagnóstico, tanto radiológico como endoscópico, apareció un nuevo tipo de paciente, el cual se volvió un reto para el anestesiólogo, ya que por ser sometido a procedimientos invasivos y poco dolorosos, permitía el avance en las técnicas de sedación.

Objetivos: A) Comprobar la eficacia del método de sedación con triple sinergia. B) Determinar el número de bolos de propofol necesarios para realizar el procedimiento. C) Evaluar las complicaciones asociadas a la técnica de sedación hipnótica.

Materiales y método: Se estudió en forma prospectiva una muestra consecutiva de 1500 pacientes entre los años 1998 y 2000, de edades mayores de los 18 años, que fueron sometidos a colonoscopía, en el Centro Endoscópico Internacional, San José, Costa Rica. Se aplicó la sedación hipnótica con la técnica de la triple sinergia (midazolam/fentanil/propofol).

Resultados: De los 1500 pacientes, un 57,8% fueron hombres y un 42,4%, mujeres. La mayoría fueron de la categoría ASA II (n = 725). Un total de 208 pacientes (13,8%) presentaron desaturación. La técnica de sedación fue placentera en el 94% de los pacientes. Un 1% presentó náusea y vómito. El 98% de los pacientes tuvieron amnesia del procedimiento. Solo el 2% de los casos sintió dolor.

Conclusiones: La sedación hipnótica con la técnica de la triple sinergia es un método efectivo y seguro, tanto para el endoscopista como para el paciente. El costo es mínimo y la incidencia de efectos secundarios es baja.

Todo lo anterior reduce de manera sensible el tiempo del procedimiento y la estancia del paciente. Dado a que la desaturación es un efecto relativamente frecuente, recomendamos colocar a todos los pacientes una cánula nasal con oxígeno profiláctico y monitorizarlos con pulsoximetría y electrocardiográficamente, en especial los casos de la categoría ASA III.

Abreviaturas: ASA: American Society of Anesthesiology, BIS: Biespectral index monitoring of sedation, TS: Triple sinergia.

La colonoscopía es la exploración endoscópica del intestino grueso, desde el ano hasta la válvula ileocecal; procedimiento diagnóstico que no deja de ser desagradable, doloroso y en ocasiones, riesgoso. Sin embargo, la ansiedad, el dolor, el miedo a lo desconocido, así como una violación a sus partes privadas, han hecho que este procedimiento sea aplazado o rechazado con frecuencia, sobre todo por pacientes con experiencias desagradables ^{1 ,2 ,3 ,4} . El estrés y el dolor asociado al procedimiento desencadenan una respuesta metabólica consistente y bien definida que supone la liberación de hormonas neuroendocrinas, causantes de hipertensión, taquicardia y arritmias, que pueden conducir a la isquemia miocárdica en pacientes susceptibles, como consecuencia de la demanda aumentada de oxígeno ⁵ . Se ha propuesto entonces la sedación, cuyos objetivos son:

a) Evitar el estrés, lograr una buena acción ansiolítica y una adecuada amnesia anterógrada, lo cual va a hacer perder el miedo a un examen futuro o a seguir el tratamiento, b) Producir analgesia: abolir el dolor, inhibir la actividad simpática que puede causar las alteraciones arribas anotadas y, además, de un aumento del consumo de oxígeno por parte del miocardio

c) Acortar el tiempo exploratorio y aumentar el rendimiento (mediante la sedación inconsciente facilitamos la expulsión de gases por el recto, inhibimos la contracción defensiva de la musculatura abdominal voluntaria y evitamos el atrapamiento del colonoscopio, lo que permite un avance mucho más ágil de éste) ⁶ .

El objetivo general del presente estudio es demostrar que la técnica de la sedación hipnótica con la TS es un método eficaz, seguro y eficiente para la realización de la colonoscopía. Los objetivos específicos fueron: a) Determinar el número de bolos de propofol necesario para realizar el procedimiento y b) Evaluar las complicaciones asociadas a la técnica de sedación hipnótica.

Para la presente investigación se efectuó un estudio prospectivo analítico y descriptivo, en una muestra consecutiva de 1500 pacientes, entre 1998 y 2000, en pacientes mayores de los 18 años. Se aplicó la técnica de la sedación hipnótica en procedimientos que eran electivos y ambulatorios. El protocolo de estudio fue aprobado por la dirección del Centro Endoscópico Internacional y luego el estudio se realizó con la autorización previa del paciente, en el Centro Endoscópico Internacional, en San José, Costa Rica. Se incluyeron pacientes con categorías ASA I, II, III según la American Society of Anesthesiologists.

Se excluyeron pacientes con antecedentes alérgicos a algún fármaco del estudio, con patología pulmonar severa, patología cardíaca severa o que no habían dado el consentimiento. ]]>

Se tomó un acceso venoso con un catéter número 22 y se inició una infusión con 500 ml de suero fisiológico. Se aprovechó este lapso para realizar una pequeña anamnesis al paciente, acerca de los antecedentes personales. Posteriormente se administró a todos los pacientes, 1 mg de midazolam para producir ansiolisis y 50 mg de fentanil para analgesia. Se esperó de dos o tres minutos para aprovechar el efecto máximo. Seguidamente se colocó al paciente en decúbito lateral y luego se administró el primer bolo de propofol (50 ± 20 mg), completándose la TS. El paciente por lo general pierde la conciencia en 15 segundos, y por un lapso de 4-5 minutos, tiempo suficiente para realizar el procedimiento con una dosis, repitiéndose a demanda, cada vez que él se queja, tiene contractura de abdomen o el índice biespectral (BIS) asciende a 80 ²⁶ . Cuando se logra visualizar la válvula ileocecal, ya no es necesaria más sedación; el endoscopista se retira explorando nuevamente el colon y extrayendo el aire para evitar posibles molestias vagales.

Todos los exámenes se realizaron respirando aire ambiente; solo se aplicó oxígeno profiláctico a los que tenían alguna patología que lo requiriera. La ventilación asistida con Ambu® u oxigenoterapia se dio a aquellos cuya saturación descendió por debajo del 85%, durante más de 10 segundos. Cinco minutos después de terminado el procedimiento, se le solicitó al paciente que se incorporara en la camilla y se le hicieron algunas preguntas para valorar su estado de conciencia y coordinación motora. Seguidamente, al paciente se le ayudó a vestirse y se le observó afuera de la sala por 15 minutos. Se le recomendó ir acompañado y no realizar trabajo que requiriera una destreza manual, conducir o realizar labores de tipo legal.

Los criterios para dar de alta fueron estabilidad de los signos vitales, habilidad para deambular, estado de conciencia y orientación normales, respuesta adecuada a órdenes verbales, adecuada analgesia, ausencia de síndrome vagotónico, compañía de un adulto responsable y un BIS mayor de 90.

]]> Un total de 208 pacientes (13,8%) presentaron desaturación. En sesenta (4%) hubo necesidad de aplicar oxigenoterapia, debido a que no respondieron a la maniobra de hiperextensión cervical. Solo seis requirieron ventilación asistida con oxígeno y un resucitador manual y ninguno ameritó intubación endotraqueal. Agrupándolos por edad, 14 pacientes de 20 a 40 años (11,4%) presentaron desaturación; pero solo uno requirió oxigenoterapia. El resto respondió a la maniobra de hiperextensión cervical. En el grupo de los 41 a los 60 años, 110 pacientes (15,1% de ese grupo) presentaron desaturación y seis requirieron oxigenoterapia. Entre los pacientes mayores de 60 años, la desaturación se presentó en 84 (12,9% de ese grupo), de los cuales 42 requirieron oxigenoterapia, con una buena respuesta. El promedio de duración de las colonoscopías fue de 5,4 minutos. El tiempo total del procedimiento, desde el momento en que el paciente entró a sala hasta que salió, fue de 20,1 minutos. Entre las mujeres con antecedente de histerectomía (n = 97), el tiempo promedio fue de 6,5 minutos y la duración total del procedimiento fue de 22 minutos. El número de bolos de propofol que se requirieron, para que el procedimiento fuera satisfactorio, se presenta en los cuadros N°2 y N°3 .

   

En la encuesta realizada a los pacientes en el aspecto subjetivo, los resultados que se encontraron fueron los que siguen:

En la pregunta: ¿Fue placentero para usted el procedimiento?, el 94% de los pacientes (n = 1410) respondió afirmativamente, el 4% (n = 60) ya lo conocía, al 2% (n = 30) le fue indiferente, el 1% no refirió nada (n = 15), y un 1% no le vio diferencia con otra técnica (n = 15). En la pregunta ¿Siente náuseas?, el 85% de los pacientes (n = 1275) respondió negativamente, el 13% (n = 195) refiere que un poco, pero no vomitó. El 1% (n = 15) refiere que sí, pero no vomitó, y un 1% (n = 15) refiere que sí y vomitó. En la pregunta: ¿Tiene algún recuerdo del procedimiento?, el 98% de los pacientes (n = 1470) refirió que no, el 2% (n = 30) refiere que se acuerda de algunas cosas que decía, pero no sabe qué. En la pregunta: ¿Sintió usted dolor?, el 96% de los pacientes (n = 1440) respondió negativamente, el 2% (n = 30) refirió una sensación extraña, y el 2% (n = 30) sintió alguna molestia. ]]>

Al igual que muchos informes de la bibliografía mundial, en el presente estudio se observó que la sedación hipnótica con la técnica de la TS con midazolam/fentanil/propofol es altamente eficiente y segura para la colonoscopía ambulatoria, en pacientes con estado de salud ASA I, II y III ^24,29,30. Así lo ratificaron Witwan y Vinik, en el 10 ^th European Congress of Anesthesiology, refiriéndose al triple sinergismo como la combinación ideal, en donde estas tres sustancias interactúan, potencializan su efecto hipnótico y analgésico, superan cualquier otra combinación y logran también reducir la dosis en un 75%, y por ende los costos y efectos secundarios ^{4 ,37} .

En el estudio, los hombres con edades comprendidas entre los 20 y 40 años requirieron mayor número de bolos que los hombres de la tercera edad ²³ . Al comparar hombres y mujeres del mismo grupo etario, se emplearon menos bolos de propofol en el sexo femenino, con excepción de los casos de mujeres que habían sido sometidas a cirugía pélvica o abdominal.

El efecto secundario que con mayor frecuencia se observó es la depresión respiratoria, que se manifiestó por desaturación persistente; sin embargo, la mayoría de los pacientes respondieron favorablemente con la permeabilización de la vía aérea y oxígeno suplementario. Estos datos son congruentes con los reportes de la bibliografía mundial ^{15 ,31 ,32} .

Debido a que la desaturación es un efecto frecuente, recomendamos colocar a todos los pacientes una cánula nasal con oxígeno profiláctico y monitorizarlos con pulsoximetría y electrocardiográficamente, en especial los casos de la categoría ASA III.

]]> Solo un pequeño grupo de pacientes ameritó la asistencia con resucitador manual y ninguno requirió intubación endotraqueal. Lo anterior indica la importancia de disponer de un equipo de manejo de la vía aérea, cuando se usa esta técnica de sedación.

En la bibliografía se describe que hay endoscopías técnicamente más difíciles (p.ej., pacientes con antecedentes de cirugía pélvica, colopatías diverticulares crónicas con estrechez, síndromes adherenciales, abdominoplastías, etc.) ^{6 ,11 ,33} . En nuestro estudio, en particular entre las pacientes con antecedentes de histerectomía, se observó que la duración de la colonoscopía fue similar con respecto al resto de los pacientes (6,5 vs 5,4 minutos). En términos específicos se puede presentar el síndrome de Okamoto en estas pacientes, según el cual el colon se pliega y se acomoda en la cavidad del útero ausente, lo que produce una pseudobstrucción intestinal ²⁹ .

Un punto valorado fue la satisfacción por parte del paciente. Se pudo constatar que hubo una excelente tolerancia de los pacientes al procedimiento en nuestro estudio, como se observó en el hecho de que el 94% de los casos consideraron que no hubo molestias durante la colonoscopía. Además, la incidencia de efectos secundarios, principalmente la náusea y el vómito, fue muy baja (1% de los casos), lo cual concuerda con los informes de la bibliografía 30. Debido a la asociación de fentanil, la analgesia fue adecuada en el 96% de los pacientes, hallazgos similares a otros estudios ^{4 ,10 ,34 ,35} .

Sí, los tiempos han cambiado para bien, no es loable que el paciente tenga temor ni dolor, como lo demuestran los múltiples trabajos publicados en época reciente. Hoy, el trabajo en equipo, más la sedación con la TS y la monitorización avanzada, hacen posible que el paciente pueda realizarse el examen de una manera segura, eficaz y eficiente, mientras disfruta de una siesta placentera.

Justification: With the development of the new technology in the radiological as well as in the endoscopic diagnosis field, a new type of patient has emerged and has become a challenge for the anesthesiologist. Endoscopic procedures are invasive, fast, and a little painful. This has made advances in sedation techniques very necessary.

Objectives: The general objective of this study was to demonstrate that hypnotic sedation with the so called triple synergy (midazolam/fentanyl/propofol) is an effective, safe and efficient method for carrying out colosnoscopies. The specific objectives were: a) to determine the number of propofol boluses necessary to perform the procedure and b) to evaluate the complications associated with to the hypnotic sedation technique.

Conclusions: Hypnotic sedation with the triple synergy technique is an effective and safe method to satisfy the needs of the endoscopist and the patient’s comfort during the colonoscopies. The cost is minimal and the side effects are relatively few. All this reduces the length of the procedure and the patients’ stay. Since desaturation is a relatively frequent effect, we recommend to use prophylactic oxygen with a nasal cannula to every patient and to monitor them with pulseoximeter and electrocardiograply, especially in those of the ASA III category.

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1 Centro Médico Internacional

Correspondencia: Centro Médico Internacional, 125 m. al este de la Clínica ]]> Bíblica, correo electrónico: digestiv@racsa.co.cr