Las enfermedades cardiovasculares (EC) siguen siendo la mayor causa de muerte en el mundo, las mismas ocasionan 17 millones de muertes por año ¹. Datos más recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) proyectan que el total de muertes globales debido a las EC será de 25 millones para el 2030 ². Asimismo, en países como Estados Unidos estas enfermedades causaron la muerte de aproximadamente 871.000 estadounidenses, esto representa un 36% del total de muertes. Además, cerca de 2.400 personas por día mueren debido a las EC y genera un costo para el Sistema de Salud de los Estados Unidos de más de 430 billones de dólares al año ³. En Costa Rica, la mortalidad por causa de las EC es también alarmante. Según datos del Ministerio de Salud indican que las enfermedades del sistema circulatorio causaron la muerte de 5.306 personas en el año 2009; lo cual representa un 28.6% del total de muertes. Dentro de las enfermedades del sistema circulatorio, la enfermedad isquémica fue la más prevalente, con un 54% del total de muertes y el infarto agudo del miocardio representó un 38.7% ⁴. Investigaciones epidemiológicas han podido comprobar que las personas que realizan actividad física y/o ejercicio regularmente tienen una menor incidencia de EC ^{5, 6}. Además, los PRC también ayudan a mejorar los aspectos fisiológicos, metabólicos y psicológicos del paciente cardiaco, por lo tanto se logra una disminución de los factores de riesgo coronario y de la mortalidad cardiaca de forma segura^7-12. A pesar de los beneficios reportados en la literatura sobre la rehabilitación cardiaca, solo entre el 14 al 31% de los pacientes que son elegibles para entrar a un programa de estos, lo hacen ^12-14. 

La rehabilitación cardiaca es un programa de intervención multidisciplinaria al paciente con EC o que ha sufrido un evento cardiaco tanto en su funcionamiento físico, psicológico, nutricional y sociológico ^{7, 14}. Además, la rehabilitación cardiaca tiene como objetivos principales la estabilización y disminución de la progresión del proceso aterosclerótico y la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiaca ^{9, 14, 15}. También estos programas ayudan a mejorar la capacidad funcional y calidad de vida del paciente cardiaco ^{8, 16}. En un PRC se incluyen aspectos como: ejercicio supervisado, educación al paciente sobre su enfermedad, manejo de sus factores de riesgo coronario, consejos nutricionales y también se busca ayudarle al paciente a retornar a su vida cotidiana ^{12, 17}.

Una de las pruebas más utilizadas en los PRC para valorar la capacidad funcional es la caminata de 6 minutos (PC6M). Esta prueba fue inicialmente desarrollada para utilizarse con pacientes con enfermedades pulmonares que no podían hacer una prueba de esfuerzo en banda sin fin ^{18, 19}. Posteriormente, la PC6M se empezó a utilizar con pacientes con insuficiencia cardiaca y luego se empleó con todo tipo de pacientes cardiacos ^{19, 20}. Esta prueba puede predecir de forma independientemente la morbilidad y la mortalidad cardiaca en pacientes con disfunción ventricular izquierda y que caminen menos de 300 metros en la PC6M ¹⁵. Además, la PC6M puede estimar el consumo máximo de oxígeno (VO₂máx), el cual es un indicador de capacidad funcional del paciente cardiaco y se ha reportado que es una prueba válida y confiable en estos pacientes ^{19, 20}. Recientemente, en un estudio retrospectivo con 425 pacientes cardiacos pertenecientes a un PCR en Alabama, Estados Unidos se encontró que los pacientes reportaron haber recorrido una distancia promedio de 398.5 metros al inicio del programa en la PC6M y al final de la rehabilitación cardiaca la distancia promedio recorrida fue de 472.4 metros, entonces se tuvo un incremento de un 20.1%. Asimismo, se encontró que los pacientes que estaban en los percentiles 33 basados en la distancia inicial de la PC6M fueron los que reportaron mayores porcentajes de ganancias en la distancia recorrida después del PRC comparado con los pacientes en los percentiles mayores ¹⁶. En Costa Rica, hasta el momento no se conoce ninguna investigación que haya examinado la influencia de la capacidad funcional inicial en pacientes que pertenezcan a un PRC basados en la distancia recorrida en la PC6M y en el consumo máximo de oxígeno estimado por medio de esta prueba en marcadores fisiológicos. Por lo tanto, el propósito de este estudio es determinar de manera retrospectiva la influencia de la capacidad funcional inicial en marcadores fisiológicos después de un PRC de 12 semanas en pacientes con EC.

Metodología

Un análisis retrospectivo se realizó con la utilización de los expedientes pertenecientes a los pacientes cardiacos que ingresaron al PCR de la Universidad Nacional de Costa Rica entre el 2009 y el 2011. Los expedientes fueron revisados en cuanto a las variables demográficas, antropométricas y fisiológicas. Solo los que completaron las evaluaciones al inicio y al final del programa fueron incluidos en el análisis. Las variables medidas fueron el peso corporal (PC), índice de masa corporal (IMC), la circunferencia cintura (CC), la frecuencia cardiaca en reposo (FCrep), la presión arterial sistólica en reposo (PAS rep), la presión arterial diastólica en reposo (PAD rep), así como los datos de la PC6M, la distancia recorrida en metros y el VO₂máx estimado.

Participantes

Los participantes del estudio fueron 112 pacientes cardiacos (89 hombres y 23 mujeres) con una edad de 58.5 ± 12 años que completaron las evaluaciones iníciales y finales anteriormente mencionadas. Las condiciones cardiacas fueron las siguientes: enfermedad arterial coronaria (40%), pacientes con cirugía bypass (19%), infarto agudo del miocardio (13%), reemplazo valvular (12%), insuficiencia cardiaca (3%) y otras condiciones cardiacas (11%).

Los pacientes fueron referidos por médicos de los hospitales Doctor Rafael Ángel Calderón Guardia, Hospital México, Hospital San Juan de Dios y del Hospital/Clínica Bíblica, al PRC de la Universidad Nacional entre los años 2009 y 2011. Todas las sesiones de ejercicio fueron controladas mediante una telemetría (Quinton Q-Tel RMS) y monitoreadas por un médico general. La prescripción de ejercicio para cada paciente fue realizada por un Fisiólogo del Ejercicio y supervisada por Promotores de la Salud Física. Los pacientes participaron en un proceso de educación para modificar conductas en sus estilos de vida, en donde se abarcaron temas como manejo de la enfermedad coronaria, nutrición, manejo del estrés y recomendaciones de actividad física y/o ejercicio físico. La prescripción ejercicio aeróbico consistió de 3 sesiones en días alternos por semana, con una duración entre 20 a 40 minutos por sesión a una intensidad entre el 40% y el 80% del consumo máximo de oxígeno de reserva. En el caso de los pacientes betabloqueados se utilizó la escala de esfuerzo percibido de “Borg” en el rango de 10 a 13 y también su intensidad fue basada en la frecuencia cardiaca en reposo más un aumento de 20 a 30 pulsaciones. El ejercicio aeróbico se realizó con la utilización de bandas sin fin (Quinton Medtrack CR 60), así como cicloergómetros (Monark ergomedic 828 E). En cuanto a la progresividad del ejercicio fue individualizada y se realizaron incrementos de 5 minutos por semana hasta llegar a 40 minutos. Además, se tomó en cuenta el nivel de esfuerzo percibido por cada paciente y la intensidad durante las sesiones de ejercicio la cual fue ajustada y monitoreada de acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar (AACVPR).

PC6M

El protocolo de la PC6M utilizado fue el descrito detalladamente por Stelle ¹⁹. Antes de realizar la PC6M se colocó un monitor tipo “holter” al paciente para ser monitoreado con la telemetría. La frecuencia cardiaca y la presión arterial fueron medidas después de 5 minutos en el paciente con reposo y sentado. Seguidamente, se indicó a los pacientes que debían recorrer la mayor distancia posible durante 6 minutos en un pasillo de 10 metros sin inclinación. Durante toda la prueba se motivó a los pacientes para que realizaran su mejor esfuerzo y también se les monitoreó la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la percepción de esfuerzo. Además, se controló muy de cerca todos los signos y síntomas que presentara el paciente durante la prueba, como: angina, disnea, mareos, claudicación o fatiga. Al final de la prueba se registró la distancia recorrida en metros en una hoja de recolección de datos, así como las variables fisiológicas mencionadas. También, se tomó la frecuencia cardiaca y la presión arterial inmediatamente después de terminada la prueba y a los cinco minutos de su recuperación. Durante todo ese tiempo se siguió monitoreando al paciente con la telemetría y se registraron los trazos electrocardiográficos correspondientes. ¹⁹ Con los datos obtenidos en la PC6M se calcularon el VO₂max, la velocidad inicial y las variables de la prescripción de ejercicio ^{6, 19}.

Análisis estadístico

La estadística descriptiva se utilizó para obtener los promedios, desviaciones estándar y para dividir la muestra en percentiles 33 y 66 basados en la distancia inicial recorrida en la PC6M y en el VO₂max estimado. Además, se empleó la estadística inferencial por medio de pruebas T para medidas relacionadas y el análisis de varianza (ANOVA) de una vía para evaluar los percentiles. El análisis post-hoc “Tukey” se usó para determinar en qué grupo ocurrieron las diferencias significativas. Para dicho análisis se utilizó el Programa Estadístico para las Ciencias Sociales “PWSS” versión 16, para todos los casos la probabilidad fue igual o menor a p ≤ 0,05.

Resultados

Las características descriptivas de los pacientes cardiacos se muestran en la Tabla 1. En promedio los pacientes mejoraron la distancia en la prueba de 6 minutos 139 metros, pasando de 404 ± 99 a 543 ± 93 metros (P< 0.001) o el equivalente a 34% más en la distancia recorrida después del PRC. Además, el VO₂max aumentó 3.6 ml/kg/min 13.9 ± 5.2 a 17.5 ± 5.4 ml/kg/min, P< 0.001), lo cual representa un incremento de un 26% y la velocidad de caminata pasó de 2.5 ± 0.6 a 3.4 ± 0.6 mph (P< 0.001) después del PRC. Asimismo, la presión arterial sistólica en reposo disminuyó 3.7% pasando de 109 ± 18 a 105 ± 14 mm Hg (P< 0.05) y la CC disminuyó 1 centímetro a pesar de que el peso corporal no cambió significativamente después de realizado la rehabilitación cardiaca. Estos datos se muestran en la Tabla 2.

Los resultados de los pacientes después de haber sido divididos en los percentiles 33 y 66 de acuerdo con la distancia inicial recorrida al inicio del PRC, mostraron que los pacientes que caminaron igual o menos de 366 metros al inicio fueron los pacientes que más aumentaron su distancia final. Los pacientes pasaron de 298 ± 70 a 475 ± 96 metros (P< 0.001) o el equivalente a un 59.4% más en la distancia recorrida después del PRC. Por otro lado, los pacientes en el percentil 66 (> 440 metros) aumentaron solo un 18.8% la distancia recorrida al final del PRC y pasando de 511 ± 48 a 607 ± 58 (P< 0.001). Las velocidades de caminata en la PC6M aumentaron también considerablemente en todos los percentiles como se muestran en la Tabla 3.

Finalmente, cuando los pacientes fueron divididos de acuerdo a los percentiles 33 y 66 basados en el VO₂máx estimado al inicio del PRC mostraron que los que tenían un menor VO₂máx fueron los pacientes que aumentaron más su capacidad funcional. Estos pacientes pasaron de 9.0 ± 1.8 a 13.0 ± 3.0 ml/kg/min (P< 0.001) o el equivalente a un aumento de un 44.4%. Los pacientes en el percentil 66 (> 15.1 ml/kg/min) fueron los que tuvieron un menor aumento en la capacidad funcional con un 14%, pasaron de 20.0 ± 3.7 a 22.8 ± 3.9 ml/kg/min (P< 0.001). Estos resultados se muestran en la Tabla 4.

Discusión

En general, los resultados encontrados en esta investigación son consistentes con estudios anteriores.^{16, 21-23} Los incrementos reportados en la literatura en la distancia recorrida en la PC6M después de un PRC van desde un 15% hasta un 33% ^{16, 21, 23-25}. Los pacientes cardiacos en el presente estudio mejoraron en promedio un 34% la distancia de la PC6M después del PRC. En promedio aumentaron 139 metros y lograron que la velocidad de caminata aumentara en 1.38 kph. Estos resultados son ligeramente mayores a los reportados en estudios previos ^{16 25 23} y similares a otros ²⁴. En un estudio con 425 pacientes se registro un aumento promedio de 21.6% en la distancia PC6M después del PRC. Los pacientes aumentaron 73.9 metros en la distancia de caminar e incrementaron la velocidad de caminata en 0.73 kph ¹⁶. En otro estudio en pacientes con insuficiencia cardiaca se reportó un aumento de 17.1% en la distancia de la PC6M después de la rehabilitación cardiaca, lo cual representó un incremento de 75 metros y un aumento en la velocidad de caminata de 0.74 kph ²⁵. También se reportó aumentos en la distancia de la PC6M que oscilan entre 15.2% y 21.6% en pacientes cardiacos con diferentes padecimientos ²³. En pacientes con insuficiencia cardiaca con una fracción de eyección menor a un 30% se registró un aumento del 33% en la PC6M fue de un 33% después del PRC ²⁴. Una posible explicación de las diferencias en las distancias registradas podría ser el número de sesiones en que participaron los pacientes ¹⁶. Mientras en algunos estudios el promedio de sesiones es de 23.3 ¹⁶, en otras intervenciones con pacientes de bajo riesgo ha sido de 12 sesiones y en pacientes de moderado riesgo fue de 24 sesiones ²⁴, todos estos protocolos siguieron la estratificación de riesgo del AACVPR ⁷. En el presente estudio el promedio de sesiones a las cuales asistieron los pacientes del PRC fue de 32.5. Investigaciones similares con pacientes que asisten a un PRC han mostrado que los programas con mayor número de sesiones son más efectivos en el mejoramiento de la capacidad funcional ^{16, 26}. Un estudio reciente reportó diferencias significativas en la distancia de la PC6M entre pacientes que participaron en un programa de 25 sesiones o más, en contraste con aquellos que asistieron a 24 sesiones o menos de rehabilitación cardiaca. Los pacientes que realizaron más de 25 sesiones aumentaron un 20.2% la distancia de la PC6M y los que hicieron menos de 24 sesiones incrementaron solo un 17.5% ¹⁶. En un estudio donde se ha trabajado con protocolos de 12 y sesiones se ha registrado aumentos en la distancia de la PC6M de 66.6 metros y 90.4 metros respectivamente, de lo cual resulta una diferencia de 35.7% a favor del protocolo de 24 sesiones ²⁴.

En relación con el VO₂máx, la literatura reporta incrementos que van desde un 10 a un 31% ^{8, 25}. Estos resultados son consistentes con lo encontrado en el presente estudio, en donde los pacientes aumentaron un 26% el VO₂máx después del PRC. En un estudio en Colombia se reportó un incremento del VO₂máx de un 30.7% después de 3 meses de rehabilitación con base en un trabajo aeróbico, con una frecuencia de sesiones por semana y una intensidad entre el 60 al 75% del VO₂máx ²⁵. También se han obtenido incrementos en el VO₂max después de un PRC que oscilan entre un 16.3% y 16.5% en mujeres y hombres pacientes cardiacos respectivamente ²⁷. Entre los mecanismos responsables del aumento del VO₂máx se argumentan tanto adaptaciones centrales como periféricas ⁸. Dentro de las adaptaciones centrales están el aumento del gasto cardiaco máximo y el volumen sistólico máximo y las adaptaciones periféricas que incluyen el aumento de la capacidad oxidativa de las células y la actividad enzimática ⁸.

En cuanto a la variable de la presión arterial, en el presente estudio se encontró una disminución de la PAS correspondiente a un 3.7%. Este resultado también es consistente con lo reportado en la literatura después de una rehabilitación cardiaca ^{27, 28}. En un programa de 12 semanas en que participaron mujeres y hombres cardiópatas se reportó reducciones de la PAS de un 3.3%. y 3.1% respectivamente ²⁷. En un reciente metaanálisis²⁸ en el que se incluyó 48 estudios y un total de 8940 pacientes cardiacos, se reportó disminuciones en la PAS de 3.2 mmHg con un intervalo de confianza de -5.4 a -0.9 mmHg después de participar de un PRC ²⁸. Similar a lo reportado en el metaanálisis supra-referido, en el presente estudio se registró una diminución de 4.0 mmHg en la PAS. Los posibles mecanismos fisiológicos por los cuales se podría explicar la reducción de la presión arterial posterior a un PRC, van desde una disminución de la resistencia total periférica hasta una disminución de las catecolaminas y un aumento de vasodilatores ²⁹.

Las diferencias mostradas en el presente estudio entre los percentiles 33 y 66 basados en la distancia inicial en la PC6M y en el VO₂max estimado, sugieren que los pacientes con una menor capacidad funcional al inicio del PRC mejoran más su capacidad física que los pacientes que presentaron una mejor aptitud cardiorespiratoria al inicio de la rehabilitación cardiaca. Estos resultados son consistentes con estudios previos en los que se ha reportado que los pacientes que tienen una menor capacidad funcional inicial antes de un PRC son los que mejoran aún más su capacidad después de la rehabilitación cardiaca ^{16, 24, 30, 31}. Los primeros estudios mostraron que los pacientes con una alta capacidad funcional inicial (> a 6 METS) aumentaron un 22% su VO₂máx estimado y los que tenían una menor capacidad (< a 6 METS) llegaron hasta un 48% su VO₂máx³¹. En contraste, en el presente estudio los aumentos en el VO₂max estimado fueron de un 44% y 14% en los percentiles ≤ 33 y ≥ 66 de la capacidad funcional inicial respectivamente.

Conclusión

Los resultados de este estudio son consistentes con estudios previos en cuanto a la capacidad funcional y los marcadores fisiológicos de pacientes con enfermedad cardiovascular después de participar en PRC. Por lo tanto se puede deducir que entre menor sea la capacidad funcional de los pacientes cardiacos que participaron en un programa de rehabilitación, mayores son los beneficios que se obtienen en términos de la capacidad funcional.

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1. Centro de Rehabilitación Cardiovascular
2. Unidad de Investigación

Escuela de Ciencias del Movimiento Humano y Calidad de Vida