Revisión
Antiplaquetarios
Dra. Lilliana Chaves Brenes
Resumen
Introducción: Con el advenimiento de los antiplaquetarios se dio un gran avance en el tratamiento de los eventos tromboticos, de tal forma que se revoluciona el tratamiento del infarto y el Accidente Vascular Cerebral. Con la combinación de los antiplaquetarios se potencia el efecto antitrombotico, mejorado los resultados y la reversión de los eventos, sin embargo, aumenta los efectos secundarios como el sangrado. Aproximadamente, existe alrededor de 20 fármacos antiplaquetarios, algunos se administran oral o intravenosamente como el tirofiban,abciximab, y la eptifibatida. En la presente revisión hablaremos solamente de la terapia oral de los principales antiplaquetarios orales, sus efectos secundarios, sus indicaciones y precauciones. Aunque, muchas veces se administra los medicamentos plaquetarios en dosis correctas no siempre se puede ver la recanalización del vaso sanguíneo debido a un síndrome de resistencia a los antiplaquetarios.
Palabras claves: antiplaquetarios, Aspirina, Clopidogrel, Trifluzal, Cilostal, Tricagrelor, Prasugrel, trombosis y sangrado.
Antiplatelets
The advent of antiplatelet agents was a major advance in the treatment of thrombotic events, so that are revolutionizing the treatment of heart attack and stroke. The combination of antithrombotic antiplatelet gave better effect and improvement results and reverse of events. However, increases the side effects such as bleeding. Approximately exists around twenty antiplatelet drugs, some are administered orally or intravenously as Tirofiban, Abciximab and Eptifibatide.
In this review we will talk only therapy of oral antiplatelet main, side effects, indications and precautions. Although often administrated the correct dose antiplatelet drugs, those can not always obtain the blood vessel recanalization due to resistance: syndrome antiplatelets.
Key words: Antiplatelet agents, Aspirin, Clopidogrel, Trifluzal, Cilostal, Tricagrelor, Prasugrel, thrombosis, bleeding.
El presente artículo de revisión tiene la finalidad de ayudar al médico en el uso y las indicaciones de los tratamientos antiplaquetarios.
Los efectos antiplaquetarios y anticoagulantes han jugado un papel relevante en el tratamiento del síndrome coronario agudo, los accidentes vasculares cerebrales y la enfermedad arterioesclerótica de miembros inferiores, sobre todo en la última década es gracias a su utilización que se han revertido los eventos trombóticos sin secuelas para los pacientes dando así la posibilidad de una revascularización efectiva.
Actualmente, se encuentran en el mercado toda una gran variedad de antiplaquetarios y anticoagulantes, los cuales actúan en las diferentes etapas de la coagulación sanguínea, estos medicamentos con diferentes características farmacológicas ayudan en la reversión de los eventos isquémicos.
Iniciaremos nuestra revisión con los siguientes antiplaquetarios:
Aspirina
La aspirina interfiere con la síntesis de prostaglandinas, en donde ejerce su efecto antiplaquetario a través de la inhibición irreversible de la ciclooxigenasa-1 a dosis bajas y en dosis elevadas como inhibidor no selectivo de Cox.
La Cox1 de las plaquetas generan PGI2 (esta enzima la prostaglandina PGH-sintetasa es la responsable de la formación de PGH2, el precursor del tromboxanoA2 (TXA2). (1) En las plaquetas humanas el TXA2 proporciona un mecanismo para amplificar la señal de activación debido a que se sintetiza y se libera en respuesta de varios agonistas plaquetarios como el colágeno, ADP(adenosina di fosfato), el factor de activación plaquetaria, la trombina que a su vez induce una agregación plaquetaria irreversible. (2).
El principio activo es el ácido acetilsalicílico.
El efecto terapéutico de la aspirina es dosis dependiente este factor es muy importante porque el efecto antitrombótico se obtiene administrando la dosis de
Estudios epidemiológicos demuestran que la utilización de aspirina en dosis baja reduce la incidencia de cáncer de pulmón (12,13) y cáncer de colon (14, 15,16).
La vida media de la aspirina es de 20 minutos pero el efecto anti-trombótico se mantiene hasta 48 horas después de administrar la dosis (2)
Es importante enfatizar que si el paciente toma aspirina con cubierta entérica el efecto terapéutico lo observaremos en 3 o 6 horas después de su administración. Si, solo se cuenta con esta presentación en caso de un síndrome coronario agudo debe masticarse el medicamento para obtener el efecto antiplaquetario deseado. En el tratamiento del infarto del miocardio debe administrarse aspirina sin cubierta entérica.
La duración del efecto antiplaquetario oscila entre
Las indicaciones de la aspirina son:
En Angina estable, Síndrome Coronario Agudo (infarto del miocardio ó angor inestable), en caso de intervencionismo coronario agudo, en prevencion primaria y secundaria de pacientes con riesgo cardiovascular (30,31).
La dosis antiplaquetaria es de: 75 mg a 100mg. Después de la administración de la aspirina los niveles en el plasma aparecen entre los 5 y 30 minutos teniendo el pico máximo de concentración a los 30 minutos y prolongándose hasta 2 horas.
La vía de eliminación del plasma es de
Contraindicaciones:
• Úlcera gástrica o duodenal, gastritis aguda o crónica.
• Trastornos de coagulación que cursen con sangrado como la hemofilia.
• Accidente vascular hemorrágico.
Si el paciente es menor de 16 años y cursa con cuadro viral no se recomienda administrar por la posibilidad de desarrollar un síndrome
de Reye.
Las principales interacciones medicamentosas farmacodinámicas de la aspirina las tiene con los antiinflamatorios no esferoidales (AINES) sobre todo con el Ibuprofeno.
También con el uso de diuréticos aumenta el riesgo de insuficiencia renal en pacientes deshidratados, inhibidores selectivos de serotonina aumenta el riesgo de sangrado. Con el uso concomitante de insulina y sulfonilurea aumenta el efecto hipoglucemiante. Con la ciclosporina aumenta el riesgo de nefrotoxicidad, con la vancomicina el riesgo de ototoxicidad y con anticoagulantes aumento de riesgo de sangrado.
Metabolismo de la aspirina sufre su primera modificación a nivel hepático donde se hidroliza parcialmente a acido salicílico, también se hidroliza a acido acético y salicilato por estearasas en los tejidos y en la sangre.
La excreción de la aspirina la realiza a través del riñón y una pequeña porción a través del hígado.
Clopidogrel
La respuesta del clopidogrel de inhibir las plaquetas se determina genéticamente.
Las tabletas tienen la siguiente presentación de 75mg y de 300mg.
La inhibición plaquetaria puede ser demostrada 2 horas posteriores a su administración, pero, como la mayoría de las veces se necesita el efecto antiplaquetario de inmediato, se debe administrar una dosis de carga de
Si el paciente toma estatinas la dosis correcta de carga es de 600mg. (23)
Las indicaciones del clopidogrel son similares a la aspirina se usa en la prevencion de eventos isquémicos y en el tratamiento de estos.
Como en los otros antiplaquetarios el efecto adverso principal es el sangrado. Si el paciente va a ser sometido a cirugía de bypass se recomienda la suspensión 7 días antes del procedimiento para evitar el exceso de sangrado.
La resistencia del clopidogrel fue descrita en pacientes voluntarios sanos como una variable preexistente (7)
Los polimorfismos genéticos del CYP2C19*2 y CYP”C19*3 con dos variantes alélicas pierde su función y su impacto genético esta por evaluarse. Este polimorfismo explicaría la variable respuesta al medicamento en el 12 % de los pacientes. (8)
En numerosos estudios se ha descrito la variabilidad de inhibición del receptor P2Y12 en los pacientes que toman clopidogrel; esto genera también un fenómeno llamado elevada reactividad de las plaquetas que está asociado al aumento de eventos trombóticos en este grupo de pacientes (9).
En el Síndrome Coronario Agudo y en la insuficiencia cardiaca existe una reactividad plaquetaria aumentada (24).
Este fenómeno de resistencia al clopidogrel se presentan con más frecuencia en pacientes con Diabetes mellitus, Dislipidemias y tabaquismo, ya que existe producción de otras sustancias que son pro- agregantes plaquetarias (25).
Los pacientes que toman ciertos medicamento como los calcioantagonistas presentan respuesta variable al efecto antiplaquetario debido a que todos comparten el mismo citocromo p450 para su metabolismo (22).
Trifluzal
Es un derivado de los salicilatos, pero no de la aspirina, su mecanismo de acción antiplaquetaria lo hace a través de la inhibición del tromboxano A2 bloqueando irreversiblemente la enzima ciclooxigenasa
Dosis: 300 mg por día.
Este medicamento no debe usarse en pacientes alérgicos a la AINES, ni pacientes con historia de reacciones de bronco-espasmo, asma, rinitis alérgica, esta contraindicado en pacientes con úlcera péptica y gastritis.
Las indicaciones de este medicamento son la profilaxis de trombosis coronaria y cerebral. (19)
Cilostazol
La presentación de las tabletas es de 50 mg y 100mg.
Las indicaciones son en pacientes con enfermedad vascular periférica.
La metabolización en el hígado es en el cito cromo P450.
Tiene interacciones medicamentosas con los antibióticos macrolidos, anti fúngicos, calcio antagonistas e inhibidores de bomba de protones.
Ticagrelor (Brilinta )
Es un antiplaquetario que ejerce este efecto por la inhibición del receptor P2Y12. No requiere de activación metabólica.
El tricagrelor fue aprobado por la FDA en el 2011 como otra alternativa para el tratamiento del Síndrome Coronario Agudo, sobre todo en aquellos casos de resistencia al Clopidogrel.
En la actualización de las guías de la American Heart Association y la American College of Cardiology se recomienda en el tratamiento del infarto o la angina inestable el uso de la aspirina con un nivel de evidencia A, si el paciente lo tolera, se da la opción de usar terapia combinada con el clopidogrel (Nivel de evidencia B) o el tricagrelor( nivel de evidencia C), o el prasugrel en pacientes con terapia
invasiva( nivel de evidencia C) en la angina inestable o el infarto del miocardio y en aquellos pacientes que van a ser sometidos a procedimientos invasivos este tratamiento se recomienda mantenerlo por 12 meses posteriores al procedimiento.
Sin embargo, tiene una ventaja: con la administración del medicamento se logra un mayor grado de inhibición plaquetaria a las 2.5 horas comparado con el clopidogrel.
Las indicaciones de este medicamento son para tratamiento y prevención de eventos trombóticos cardiovasculares. La evidencia de la eficacia del medicamento se comprobó en el estudio Plato.
El tricagrelor es metabolizado a nivel hepático en el citocromo CYP3A Dosificación: Se administra una dosis de carga de 2 tabletas de 90 mg (180mg) y se continúa con 90mg dos veces al día. Concomitantemente se utiliza con una dosis de carga de 325 mg de aspirina y la dosis de mantenimiento de 81mg de aspirina(29).
Mecanismo de acción ejerce su efecto antiplaquetario a través de la inhibición reversible del receptor de la plaqueta P2Y12.
El mayor efecto antiplaquetario ocurre a las 1.5 horas de administrado.
Las principales interacciones medicamentosas se dan con sustancias que se metabolizan a nivel de citocromo CYP3A4.
Las contraindicaciones de este medicamento son: la evidencia de sangrado intracraneano o sangrado activo a cualquier nivel, no debe prescribirse a pacientes con enfermedad hepática severa, en embarazo, ni en lactancia. Tampoco, existe experiencia de este medicamento en el paciente pediátrico.
La suspensión del medicamento para cirugía debe realizarse por lo menos 5 días antes.
Es también una tienopiridina un inhibidor de la activación y agregación plaquetaria en el receptor P2Y12 ADP. Su indicación es para pacientes con Síndrome Coronario Agudo o pacientes que van a ser sometidos a angioplastia con colocación de stent.
En el estudio Triton TIMI 38 Prasugrel demuestra en los pacientes con Síndrome Coronario Agudo e intervención coronaria que existe una reducción de eventos isquémicos, menor trombosis del stent, pero con mayor riesgo de sangrado. El punto final primario evaluado en el estudio es la combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IAM) no fatal, o accidente cerebro-vascular (ACV) no fatal.
La incidencia del punto final primario fue menor con prasugrel comparado con clopidogrel, 9,9% vs. 12,1%, HR 0,81, IC 95% 0,73-0,90, p< 0,001, tanto precozmente (antes de los 3 días, 4,7% vs 5,6% con clopidogrel, p= 0,01), como a mediano y largo plazo (5,6% vs 6,9%, p = 0,003). Estas diferencias se debieron principalmente a una reducción significativa en la tasa de IAM no fatal; no se verificaron diferencias importantes en las cifras de muerte cardiovascular o de ACV. En el análisis de los subgrupos preestablecidos el prasugrel demostró un mejor desempeño: en los 3146 pacientes diabéticos la diferencias parecieron aún mayores: 12,2% de eventos con prasugrel vs 17,0% con clopidogrel, p <0,001. El prasugrel redujo la incidencia de trombosis del stent definida o probable, tanto con stents convencionales como con stents con drogas.
En la evaluación de reducción de todas las causas de mortalidad cardiovascular no mostró diferencias con el tratamiento de clopidogrel (28).
Pero, en este estudio se observó que existen tres grupos de mayor riesgo de sangrado y complicaciones con el medicamento; estos son aquellos pacientes mayores de 75 años, también los que tenían peso menor a
El antídoto es la administración de plaquetas con 6 horas posteriores a la carga.
Este fármaco tiene una vida media de 7 horas con un pico de absorción a los 30 minutos , el efecto antiplaquetario es de 7 a 10 días.
Las tabletas del Prasugrel vienen en presentación de 10 mg y contienen lactosa.
En caso de necesitar el paciente cirugía debe suspenderse el prasugrel 7 días antes para evitar el sangrado.
Este medicamento no se recomienda en pacientes con padecimientos gastrointestinales como ulcera, gastritis, ni con antecedentes de sangrado intracraneano o pacientes mayores de 75 años.
Dentro de los eventos adversos del medicamento está la Purpura trombocitopénica trombótica.
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Médico Cardióloga. Clínica San Fernando. Editora Jefe de la Revista Costarricense de Cardiología. lchavesb@ice.co.cr.
Recibido 22-VI-2012. Aceptado 24-IX-2012