Trabajo Original

El Aislamiento de las Venas Pulmonares como Tratamiento de la Fibrilación Auricular Refractaria

Fernando Scazzuso, Santiago Rivera, Luis A. Gómez, Victoria Sammartino, Albina Gastón, Rubén Laiño, Alberto Giniger

*Dirección para correspondencia

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]]> Resumen

Introducción. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más común. En pacientes seleccionados, se realiza ablación por catéter a nivel de las venas pulmonares, en donde se genera actividad ectópica que la produce. Se presenta la experiencia en el tratamiento de la FA mediante el aislamiento de venas pulmonares en 152 casos consecutivos.

Materiales y métodos. La población estuvo constituida por 152 pacientes (122 hombres), edad promedio de 55.58 años. El 81.9% de la población no presentaba cardiopatía estructural. La forma de presentación fue paroxística en el 65.95% de los casos, con una historia de arritmia de 7 años en promedio, habiendo cumplido tratamiento con 3 fármacos antiarrítmicos diferentes. Se realizó mapeo no fluoroscópico y ablación de la porción antral de cada vena pulmonar, en forma secuencial.

Resultados. La tasa de éxito durante el procedimiento fue del 97.87%. Se presentaron 12 complicaciones, 4 de ellas derrame pericárdico; ninguno requirió cirugía correctiva. El seguimiento promedio fue de 18±6 meses. En 24 pacientes se presentó recurrencia de la FA después del tercer mes de seguimiento; es decir, la tasa de éxito global primario a 12 meses fue 84.04%, 88.32 para el grupo sin cardiopatía y del 64.8 para el grupo con cardiopatía.

Conclusión. El aislamiento de las venas pulmonares es una modalidad de tratamiento con una aceptable tasa de éxito primario en casos seleccionados.

Palabras clave: Fibrilación auricular, ablación, venas pulmonares, arritmias.

Abstract

Introduction. Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia. In selected patients, catheter ablation was performed at the sites of the pulmonary veins where ectopic activity triggers AF. Our experience with AF treatment by pulmonary vein isolation in 152 consecutive cases is presented and discussed.

Methods. Our population consisted mainly of men (122 of 152 patients), with an average age of 55.6 years. Paroxysmal AF was present in 65.9% of the cases and 81.9% of the population had a structurally normal heart. AF had been present for an average of 7 years. All of the patients fulfilled a treatment period protocol in which three different antiarrhythmic drugs were used first. Nonfluoroscopic mapping and antral pulmonary vein isolation were performed sequentially

Results. The procedural success rate was 97.9%. There were 12 complications, including 4 pericardial effusions but none required surgical repair. The mean follow-up period was 18±6 months. AF recurred in 24 patients after the third month of follow-up. There was an 84.04% success rate at 12 months: 88.3% for the group with a normal heart and 64.1% for the group with a cardiomyopathy.

]]> Conclusion. Isolation of the pulmonary veins can be achieved in appropriately selected cases with AF and has an acceptable rate of success.

Key-words: atrial fibrillation, ablation, pulmonary vein, arrhythmias.

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Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más común¹.

En algunos casos, causa un deterioro considerable en la calidad de vida, conlleva un alto porcentaje de comorbilidad y es de difícil tratamiento^2-4. En pacientes seleccionados, se realiza ablación por catéter, con el fin de crear una barrera anatómica que impida que la actividad ectópica que se genera en las venas pulmonares produzca FA⁵. En el presente trabajo se presenta la experiencia inicial en el tratamiento de la FA mediante el aislamiento de venas pulmonares con radiofrecuencia, realizada en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, República Argentina, a cargo de 3 electrofisiólogos y 2 médicos residentes. En nuestro centro se realizan, en promedio, 360 procedimientos anuales de ablación con radiofrecuencia para el tratamiento de las arritmias. Con tal fin, se analizaron 152 casos de aislamiento de venas pulmonares realizados de manera consecutiva, entre marzo de 2009 y marzo de 2011 como tratamiento de la FA paroxística o persistente.

Métodos

Pacientes. Cada uno de los pacientes referido por su médico de cabecera fue valorado en nuestra clínica antes de su inclusión en el estudio, para determinar si cumplían con los criterios de inclusión o presentaban criterios de exclusión, mostrados en el cuadro 1. La población estudiada (152 pacientes, cuadro 2) estuvo constituida mayoritariamente por hombres (n=122), con una edad promedio de 55.58±10.53 años. El 71.9% de la población no presentaba antecedentes de enfermedad cardiovascular y el 28.1% presentaba historia de hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia o cardiopatía isquémica. De estos, solo el 4.25% presentaba disfunción ventricular izquierda severa y el 10.63% presentaba una valvulopatía (distinta de prolapso de la válvula mitral) o antecedente de cirugía de revascularización miocárdica. Dependiendo de la existencia o no de cardiopatía, se dividió a la población en dos grupos: un grupo con FA aislada sin cardiopatía estructural y un grupo con FA y cardiopatía subyacente. A su vez, de acuerdo a la forma de presentación, se clasificó la arritmia en paroxística (episodios autolimitados de arritmia) y persistente (pacientes con episodios sostenidos a los que se les debía practicar alguna forma de cardioversión para que retornen a ritmo sinusal). Si los pacientes presentaban episodios de ambas características se los clasificaba acorde al tipo de episodio más frecuente.

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La forma de presentación era paroxística en el 65.3% de los casos, con una historia de arritmia de 7 años en promedio, habiendo cumplido tratamiento con tres fármacos antiarrítmicos diferentes; no se incluían betabloqueantes ni bloqueantes cálcicos, ya que su efecto antiarrítmico es muy limitado y solo se utilizan para el control de la frecuencia ventricular durante los episodios recurrentes de FA; es decir, se utilizó un criterio de recurrencia arrítmica bien específico.

Cabe destacar que el 84,5% de la población estaba en tratamiento con amiodarona. El número de episodios de FA fue en promedio, 6 por año. Destaca la mayor presencia de FA paroxística en el grupo sin cardiopatía, en comparación al grupo con cardiopatía, en el que la forma de presentación más frecuente fue la persistente; este grupo también presentó mayor porcentaje de sexo femenino, mayor tamaño de la aurícula izquierda y menor fracción de eyección.

En la evaluación preoperatoria, se realizaron 3 estimaciones de la Razón Internacional Normatizada (RIN) consecutivas, con intervalo de una semana cada una, debiendo estar en rango terapéutico (RIN=2-3) bajo tratamiento con warfarina o acenocumarol (tabla 2).

En todos los casos se realizó una ecocardiografía transesofágica al momento de la admisión, para verificar la ausencia de trombos y 48 horas previas al procedimiento, una tomografía computada de alta resolución (“multi-slice-64”) para identificar variantes anatómicas en las venas pulmonares (como venas ausentes, supernumerarias o con ostium común) y otras estructuras esenciales para el momento de la ablación (el “ridge”, la orejuela, el techo e istmo izquierdos, reconstrucción tridimensional del esófago). La presencia de contraste espontáneo no constituyó una contraindicación para la realización del procedimiento y en todos los pacientes se suspendió el tratamiento anticoagulante dos días antes y se reemplazó por heparina de bajo peso molecular. Durante la ablación, la anticoagulación se mantuvo con niveles de tiempo de coagulación activado entre 250-350 s.

Procedimiento. Los procedimientos fueron realizados bajo anestesia general, con monitoreo permanente mediante una línea arterial invasiva. Luego de antisepsia cutánea, mediante técnica de Seldinger modificada, se realizaron las punciones de ambas venas femorales. Se posicionό un catéter decapolar en el seno coronario y un catéter cuadripolar en la región tricuspídea para el registro del electrograma del haz de His. Asimismo, se realizaron dos punciones transeptales bajo control radioscópico, en proyección oblicua anterior izquierda; mediante control continuo de la presión intracavitaria a través de la aguja de Brokenbrough, se posicionaron dos introductores largos preformados SL1 y SL2 (St. Jude Medical). A través de ellos se avanzó respectivamente un catéter Lasso® (Biosense Webster) para la adquisición de múltiples puntos de manera simultánea y un catéter irrigado de ablación Thermo-cool® (Biosense Webster) para determinar el ostium y la porción antral de las venas pulmonares y para la aplicación de la radiofrecuencia. En todos los casos se utilizó un sistema de mapeo no fluoroscópico EnSite® (St. Jude Medical) modelo NaVx, versión 7.0 para la reconstrucción anatómica y realización de la cartografía.

]]> Con un catéter circular duo-decapolar Optima (St. Jude Medical) se obtuvo el registro de la actividad eléctrica de cada vena pulmonar.

Si se identificaban potenciales en más de una de ellas, el tratamiento se comenzó por la vena pulmonar superior izquierda, luego la inferior izquierda y finalmente se realizaba la misma secuencia del lado derecho. Se aplicó energía por radiofrecuencia con una potencia de 35-40 W en el aspecto anterior y 30 W en la vertiente posterior de cada vena. Las lesiones se aplicaron en el aspecto antral y no ostial de las venas. En cada caso se analizó la morfología del electrograma registrado por el catéter de ablación antes y durante la lesión (electrograma de alta frecuencia y fraccionado). Se utilizó como criterio de lesión exitosa la disminución en la amplitud del electrograma en al menos 75% o su desaparición. Se monitorizó de manera continua la impedancia durante la lesión, para asegurar la posición del catéter en su aspecto antral y evitar lesiones dentro de la vena pulmonar.

Se verificó la secuencia de activación en el ostium de la vena pulmonar para determinar su patrón de activación antes de iniciar el aislamiento (Fig. 1). Si durante la aplicación de la radiofrecuencia el patrón de conducción se modificaba, se comenzaba una nueva aplicación en la región de mayor precocidad registrada en el catéter Lasso. Una vez finalizado el proceso de aislamiento de las venas, se controló por 30 minutos la persistencia del bloqueo en cada vena y si era necesario, se completó el aislamiento con lesiones de consolidación hasta alcanzar una línea de bloqueo en su vertiente antral, discriminando la activación eléctrica local o lejana. Al finalizar cada procedimiento se realizó una evaluación neurológica en el laboratorio de electrofisiología, luego del despertar de la anestesia y a las 24 Hs. El mismo día del procedimiento se reinició el tratamiento con warfarina hasta alcanzar una RIN entre 2 y 3. El paciente era dado de alta al día siguiente, luego de realizarse un ecocardiograma para verificar la ausencia de derrame pericárdico y se continuó con el mismo tratamiento antiarrítmico durante tres meses, si no mediaba ninguna contraindicación.

Seguimiento. Consistió en una entrevista a los 3, 6, 9, 12 meses con registro Holter de 24 hs. A partir del tercer mes, se suspendiό el tratamiento anticoagulante y antiarrítmico. Si el paciente refería palpitaciones durante el seguimiento, concurría a la sala de urgencias; si se confirmaba una recurrencia después del tercer mes, se realizó un segundo procedimiento para todos los casos, sea para el tratamiento de la FA o de arritmias auriculares no documentadas antes del primer procedimiento tales como aleteo atípico, taquicardia auricular, aleteo istmo-dependiente. La eficacia del procedimiento se calificó como éxito o fracaso, considerando varios parámetros: recurrencia de la FA sintomática o asintomática, requerimiento de reintervención y complicaciones post-ablación.

]]> Resultados

En cuadro 3 se observan los resultados obtenidos en los 152 pacientes, con un seguimiento de 18±6 meses. Se obtuvo el aislamiento de las venas pulmonares en el 97.87% de los casos, encontrándose la mayor dificultad técnica en el aislamiento de la vena pulmonar inferior derecha. El tiempo medio para el aislamiento de cada vena fue 20 minutos en promedio. El tiempo total de fluoroscopía fue 23±10 minutos y la duración total promedio del procedimiento de 3.2±0.5 horas. Las complicaciones se muestran en el cuadro 4. De los 4 casos con taponamiento cardiaco, ninguno requirió tratamiento quirúrgico y todos fueron tratados con drenaje pericárdico y control de la hemostasia (reversión intraoperatoria con protamina), lo que permitió continuar el procedimiento sin dificultad; en todos se determinó que las perforaciones fueron consecuencia de la punción transeptal y ocurrieron en pacientes con un tamaño de aurícula izquierda más pequeña. Los 2 casos de isquemia cerebral aguda transitoria fueron evaluados y tratados por el servicio de neurología y en ninguno se observó secuelas. No se registraron complicaciones mayores como muerte, fístula atrio-esofágica o estenosis de la vena pulmonar; esta última se evaluó clínicamente.

]]> El 15.95% (n=24) de los pacientes presentaron recurrencia de la FA después del tercer mes de seguimiento, siendo mucho más evidente en el grupo portador de cardiopatías, en comparación al de corazón estructuralmente normal (11.68% vs 35.2%). No se presentó ningún caso de proarritmia, es decir, presencia de arritmias diferentes de la FA secundarias al procedimiento de ablación, ocurridas durante el seguimiento. En 20 de los 24 pacientes se realizó reintervención. El resto fue tratado con betabloqueantes para el control de la respuesta ventricular durante los episodios de FA y en todos los casos se continuó con la anticoagulación oral. En los pacientes en quienes se realizó un segundo procedimiento, el hallazgo más frecuente fue la reconexión de al menos, dos venas pulmonares. El sitio más frecuente de restablecimiento de una conexión venoatrial (“gap”) fue la región entre la orejuela izquierda y la vertiente anterior de la vena pulmonar superior izquierda, donde el catéter de ablación usualmente pierde estabilidad y su contacto es menos firme, debido a la presencia de una cresta entre ambas estructuras. En ningún paciente se realizó ablación del istmo izquierdo o del techo de la aurícula, lo cual se reserva para los casos en los que las venas pulmonares están adecuadamente aisladas y no se puede atribuir la recurrencia a una reconexión (Fig. 2). En un caso de FA persistente, se realizó un mapa de activación para la identificación de potenciales auriculares fraccionados (“CFAE” por su sigla en inglés) y se procedió a su eliminación mediante la aplicación de radiofrecuencia.

A un año de seguimiento, la tasa de éxito primario fue del 84.04% (88.32% para el grupo sin cardiopatía y del 64.8% para el grupo con cardiopatía).

Discusión

La ablación de la FA es un procedimiento muy diferente a los procedimientos de ablación por radiofrecuencia de otras arritmias. En el aislamiento de las venas pulmonares^6-7, los criterios electrofisiológicos utilizados no son los estándares⁸ y la anatomía juega un rol fundamental⁹; es un procedimiento largo, muchas veces difícil y con una alta tasa de recurrencia, siempre comparada con las ablaciones de otras arritmias supraventriculares. No existen puntos finales inmediatos estandarizados y sólo la evolución del paciente¹⁰, a partir del tercer mes¹¹, determina el resultado definitivo del procedimiento; factores como edema, remodelación entre otros, ocupan un lugar importante en la recurrencia inmediata que no se relaciona con la presencia de la arritmia a largo plazo. Desde la primera publicación del Dr. Haїssaguerre¹², la técnica ha evolucionado notablemente y hoy podemos constatar una baja incidencia de complicaciones, gracias a la utilización de nuevos recursos tecnológicos¹⁵ como el catéter irrigado^13-14, la reconstrucción tridimensional¹⁶, la utilización de la tomografía computarizada de alta resolución¹⁷ y la aplicación de lesiones no ostiales. El constante desarrollo tecnológico en los sistemas de cartografía, diferentes diseños de catéteres y el uso de crioablación, promete mejorar los resultados y disminuir la complejidad del procedimiento. Como toda nueva técnica, hay una curva de aprendizaje y se requiere de un equipo humano altamente entrenado, como se evidencia en la base de datos mundial, que muestra mejores resultados en los centros que practican entre 90 y 120 procedimientos anuales¹⁸. En general, la tasa mundial de éxito es 72.7%, la de recurrencia 27.3% y de complicaciones mayores 6%¹⁸. Los resultados y sus complicaciones en esta serie fueron similares, aunque se trata de un estudio retrospectivo. No observamos ningún caso con fístula atrio-esofágica como fue reportado en las primeras series, probablemente debido a que la potencia y temperatura utilizadas fue de 40 Watts y 50ºC en la cara anterior y 30 Watts y 50ºC en la cara posterior de la vena, para evitar la injuria de los tejidos aledaños.

]]> Otra diferencia significativa de nuestro procedimiento con la técnica del aislamiento circunferencial de las venas pulmonares (desarrollada por el Dr. Pappone en Milán) es que se evita la superposición de líneas, causa principal de dicha complicación, como fuera reportado por estos autores¹⁹.

Recientemente la comunidad europea modificó sus guías de tratamiento de la FA²⁰, priorizando el tratamiento con ablación por radiofrecuencia frente al tratamiento con amiodarona, en el grupo de pacientes con fibrilación auricular paroxística; un cambio de gran importancia en nuestro medio profesional, que posee una amplia cultura en la utilización de este antiarrítmico. Además, en estas guías se ha incluido paralelamente el uso de la dronedarona (un análogo no yodado de la amiodarona), como otra opción al tratamiento de ablación por radiofrecuencia²⁰. Este medicamento tiene menor toxicidad cuando se compara con la amiodarona, aunque se ha reportado también menor eficacia en algunos subgrupos de pacientes²¹.

Conclusión

En nuestra experiencia, el aislamiento de las venas pulmonares es una modalidad de tratamiento para la FA con aceptable tasa de éxito primario en casos seleccionados.

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Rerefencias

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*Correspondencia a: Servicio de Cardiología, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA). Buenos Aires. Argentina. Blanco Encalada 1543 C1428 DCO Buenos Aires- Argentina. Tel + 541 4787-7500 xt 3113. fscazzuso@icba-cardiovascular.com.ar

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