Resincronización cardiaca: Complejos QRS más anchos, implante más temprano
Oswaldo Gutiérrez Sotelo
Editor en Jefe. Revista Costarricense de Cardiología. oswcr@yahoo.com.ar
Dirección para correspondencia
Editorial Comment
Cardiac Resynchronization Therapy: the Wider the QRS Complex, the Sooner the Implant.
Desde que se publicaron sus resultados hemodinámicos y clínicos favorables, la terapia de sincronización cardiaca quedó bien establecida1-3 para los pacientes portadores de insuficiencia cardiaca sistólica sin respuesta al tratamiento farmacológico. El paciente típico en quien está indicada, es el que tiene disfunción contráctil importante del ventrículo izquierdo con fracción de eyección menor de 0,35, con diámetro diastólico > 55 mm, con patrón electrocardiográfico de bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) o duración del complejo QRS > 120 ms y que se encuentre en clase funcional III-IV, bajo terapia farmacológica óptima4. Sin embargo, en un subgrupo (~25-30%), no se observa mejoría clínica o hemodinámica5; en general, se ha observado que estos pacientes "no respondedores" tienen complejos QRS cuya duración es menor de 140 ms, extensas áreas de necrosis - más aún si en estas se incluye el sitio de estimulación del ventrículo izquierdo-, ausencia de disincronía establecida con ecocardiografía e imposibilidad técnica de estimular el sitio de activación más tardía5,6. Y existen también subgrupos de pacientes con insuficiencia cardiaca que tienen algunas características distintas a las indicaciones convencionales arriba mencionadas y que potencialmente pueden beneficiarse de esa terapia, tales como los pacientes en clase funcional I-II, los que tienen complejos QRS angostos, los que son portadores de fibrilación atrial crónica y los que requieren estimulación con marcapasos por bradicardia6. En los últimos años, se han ido acumulando datos que han permitido mejorar la selección de pacientes a recibirla y visualizar nuestra espectativa con respecto a la sobrevida en esta condición de elevada mortalidad (estudios COMPANION y CARE-HF7,8) o con respecto a su calidad de vida1-3,9,10, ambas variables asociadas al grado de "remodelación reversa" que se logre alcanzar11.
]]> El subgrupo más interesante es el que no está tan deteriorado clínicamente, que se encuentra en clase funcional I-II (aunque muchos hayan tenido episodios de descompensación previos) y que tiene complejos QRS anchos. Dos estudios aleatorizados, multicéntricos y prospectivos (MADIT-CRT12 y REVERSE13,14), con 1820 y 610 pacientes respectivamente, han demostrado claro beneficio en morbilidad, incluyendo hospitalizaciones y mejoría funcional, aunque no en mortalidad. La mejoría es más notable en pacientes con complejos QRS mayores de 150 ms, en especial con patrón típico de BRIHH, relacionada a remodelado reverso y menor progresión de la enfermedad11. Tal es así, que en la actualización de las guías europeas, recientemente publicadas15, se ha incluido esta indicación como clase I, nivel de evidencia A: implante más precoz, con QRS más ancho, preferiblemente con la función de desfibrilación. El estudio RAFT16, también de reciente publicación, con 1798 pacientes, confirmó también estos hallazgos. Posiblemente el beneficio en la mortalidad se vea opacado en alguna medida por la mayor tasa de eventos adversos reportada relacionados al implante, en comparación con pacientes que solo recibieron desfibrilador. En las citadas guías, para los pacientes con mayor deterioro (clase funcional III-IV) se eliminó la dilatación del ventrículo izquierdo como requisito y se recomienda, para los pacientes en clase funcional IV, hacer el implante en forma ambulatoria; si la calidad y espectativa de vida es mayor de un año, se recomienda incluir la función de desfibrilación.Por otro lado, el subgrupo de pacientes que tiene insuficiencia cardiaca, disfunción contráctil, BRIHH y fibrilación atrial crónica es relativamente numeroso dentro del grupo (un 20% aproximadamente), típicamente más añoso y con comorbilidad importante. La mayoría de estudios se han realizado en pacientes con ritmo sinusal, por lo que la evidencia, en este subgrupo, es limitada. Excluido el grupo en quien se logra revertir la fibrilación atrial con ablación por catéter de las venas pulmonares, en general, la terapia de sincronización se recomienda en presencia de complejos QRS > 130 ms15 (indicación clase II a); es deseable mantener prácticamente todo el tiempo al paciente con estimulación biventricular ("dependiente del marcapasos"), por lo que deberá ajustarse en tal sentido el tratamiento farmacológico y con frecuencia, realizar ablación por catéter del nodo atrioventricular17. Asimismo, estudios observacionales han establecido claramente que, los pacientes a quienes se les tiene que implantar un marcapasos por bradicardia (disfunción sinusal o bloqueo atrioventricular), en presencia de disfunción contráctil del ventrículo izquierdo evolucionan de manera muy desfavorable, independientemente de la duración del complejo QRS nativo. En teoría, la estimulación apical del ventrículo derecho genera una disincronía interventricular que a su vez, deteriora aún más la función contráctil (ver la pág. 17 de este número); diversos estudios han demostrado beneficio clínico de la resincronización al revertir el efecto deletéreo que genera la estimulación apical (indicación clase I)15; también da la ventaja de permitir utilizar dosis adecuadas de betabloqueantes. Desde luego, el paciente tiene que tener tratamiento farmacológico óptimo para su insuficiencia cardiaca y tiene que haber sido evaluado el beneficio de otras intervenciones, si están indicadas (por ejemplo, revascularización miocárdica).
El 42% de los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada tiene complejos angostos y de estos, 40% tiene disincronía, establecida con ecocardiografía; por tanto, este subgrupo podría beneficiarse con esta terapia. Estudios de un solo centro como el estudio RethinQ18, así como multicéntricos como el ESTEEM-CRT19 solo han demostrado beneficios modestos18,19, aunque incluyeron pocos pacientes y tuvieron tiempos de seguimiento cortos. Por tal motivo, están en curso, estudios más grandes que aportarán información que nos permita extender la indicación de esta terapia, a este grupo.
En conclusión, a pesar que la aprobación para el uso de dispositivos implantables pasa por filtros diferentes a los productos farmacéuticos, el paso del tiempo ha corroborado contundentemente su uso e indicaciones. La terapia de sincronización cardiaca ha logrado algo difícil de demostrar, al igual que pocos fármacos (como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los betabloqueantes): la reversión –en algunos casos espectacular-de la dilatación miocárdica, la consiguiente disfunción contráctil, la progresión de la enfermedad y por supuesto, la mortalidad, en este grupo de pacientes complejos.
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Correspondencia a: Oswaldo Gutiérrez Sotelo. Editor en Jefe. Revista Costarricense de Cardiología. oswcr@yahoo.com.ar
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